食道镜检查

食管镜检查可使用硬性食管镜或柔性纤维镜直接检查食管内表面。食管镜检查可用于确定异物是否存在并将其取出，诊断肿瘤、憩室、瘢痕性狭窄和功能性狭窄，以及进行一系列诊断（活检）和治疗操作（例如，食管周围炎患者脓肿切开术、食管癌患者放射性胶囊置入术、瘢痕性狭窄处探条置入术等）。

现代食管镜技术始于1807年，由意大利医生菲利普·博齐尼（Filip Bozzini）发明，他设计了一种装置，可将阳光引导至咽部及其下部。1860年，意大利医生沃尔托里尼（Voltolini）将加西亚（Garcia）的喉镜改装成一根特制的管子，插入食管进行检查。1865年，法国医生德索尔莫（Desormaux）设计了一种配备煤油灯的特制管子，用于检查人体各个腔体。他首次将这种仪器称为“内窥镜”。杰出的德国医生A.库斯莫尔（A. Kussmaul，1822-1902）积极支持并推广了食管镜技术的发展。然而，由于缺乏足够有效的照明，光束无法穿透内窥镜的深层，内窥镜，尤其是食管镜的整个发展受到了阻碍。这种光源是由著名的德国外科医生 I. Mikulich 于 1887 年发明的，他被公认为现代食管镜的创始人，设计出了第一台带有内部照明的食管镜。自 1900 年以来，食管镜已在实践中得到广泛应用。在回顾食管镜的发展历史时，必须提到法国作家 Moure 和 Guisez 发明的食管镜。他们的技术是盲插食管镜，使用额头反射器作为照明装置，并在管子的两端放置金属或橡胶芯子。还需要提到 FS Bokshteyn 对食管镜的重大改进，他们使食管镜手柄中的管子可以旋转，从而可以毫无困难地对食管的所有壁进行环形检查。带有近端照明装置的支气管食管镜的原始模型由MP Mezrin（1954年）发明。20世纪，内镜医师和耳鼻喉科医生配备了Brunings、C. Jackson、Kahler、Haslinger等人发明的支气管食管镜模型。一些食管镜配有用于支气管镜检查的插入管，例如Brunings、Haslinger和Mezrin等人发明的支气管食管镜。支气管食管镜配有多种操作器械，可插入插入管内进行活检、取出各种形状的异物、擦拭食管壁、抽吸粘液等。

食管镜检查是一项非常重要的手术，需要医生具备良好的实践技能，并熟悉食管的解剖和形态学。在某些食管壁病理状况（烧伤、肿瘤、异物楔入、静脉曲张等）下，医生的责任会加倍，因为在这种情况下，食管壁的强度和顺应性会受损，从而存在医源性食管损伤的风险，甚至可能导致食管穿孔，进而引发纵隔严重的炎症和出血并发症。

食管镜检查分为紧急食管镜检查和计划食管镜检查。紧急食管镜检查适用于紧急救治（异物、食物嵌塞）且通常无需对患者进行初步的详细临床检查。紧急食管镜检查的指征取决于患者的病史、主诉、病理状态的一些外部体征以及X光片数据。计划食管镜检查适用于无紧急指征时，在对患者进行全面的特殊、疾病特异性和全身临床检查，评估邻近器官状况，以及对胸部、喉头、气管、脊柱、主动脉和纵隔淋巴结进行X光检查后进行。

食管镜检查在专门改装的暗室中进行，室内配有便捷的检查桌、电动吸引器以及将冲洗液引入食管的设备。内镜室应配备气管切开套件以及适当的浸润麻醉和复苏设备。不同年龄段的人在进行食管镜检查时需要不同大小的插管。因此，对于 3 岁以下的儿童，使用直径 5-6 毫米、长度 35 厘米的插管；对于 4-6 岁的儿童，使用直径 7-8 毫米、长度 45 厘米（8/45）的插管；对于 6 岁以上的儿童和颈部较短且门牙突出（下颌突出）的成人，使用 10/45 的插管，而插入管应将食管镜延长至 50 厘米。对于成人，通常使用直径更大（12-14 毫米）且长度为 53 厘米的插管。

食管镜检查指征：所有出现食管疾病迹象且需要确定疾病性质或采取相应治疗措施（如去除异物、清空充满食物块的憩室、清除食物堵塞物等）的病例均需进行食管镜检查（纤维食管镜检查）。食管镜检查的指征是需要进行活检。

紧急情况下食管镜检查几乎没有禁忌症，除非操作本身可能因严重并发症而具有危险性，例如异物嵌入、纵隔炎、心肌梗死或脑卒中。如果必须进行食管镜检查且存在相对禁忌症，则应进行适当的术前准备，或在麻醉师/复苏师同意的情况下，在全身麻醉下进行。常规检查中发现的食管镜检查禁忌症分为全身禁忌症、区域禁忌症和局部禁忌症。

一般禁忌症最常见的原因是心血管系统失代偿、哮喘、高血压危象、严重的全身和脑动脉粥样硬化、急性脑血管意外。如果嗳气呈鲜红色或深褐色，则绝对禁用食管镜检查。鲜红色嗳气通常源于食管黏膜静脉曲张和糜烂，深褐色嗳气通常源于血液进入胃部并形成深褐色盐酸血红素的静脉，或源于胃血管。然而，纤维食管镜检查可用于止血。

区域性禁忌症包括食管邻近器官疾病（主动脉瘤、气管受压变形、咽喉及气管炎症、普通疾病及特殊疾病、双侧喉部狭窄性麻痹、纵隔炎、食管周围淋巴结肿大等）。部分病例因颈部或胸部脊柱活动受限或变形、颈部较短、一侧或两侧颞下颌关节强直或挛缩、咬合困难等原因，导致食管镜检查困难。

局部禁忌症包括急性普通型或特异性食管炎。对于食管化学灼伤，根据食管壁病变深度和全身中毒症状，仅在第8-12天允许进行食管镜检查。

食管镜技术。患者的食管镜检查准备工作从前一天就开始了：医生会开镇静剂，有时还会开安定剂，晚上还会开安眠药。限制饮酒，禁止晚餐。建议在上午进行计划性食管镜检查。检查当天，禁止进食和饮水。检查前30分钟皮下注射吗啡，剂量应与患者年龄相符（3岁以下儿童禁用；3-7岁，0.001-0.002克；7-15岁，0.004-0.006克；成人，0.01克）。同时，皮下注射盐酸阿托品溶液：6周龄以上儿童，0.05-0.15毫克，成人，2毫克。

麻醉。食管镜检查，尤其是纤维食管镜检查，绝大多数情况下都采用局部麻醉，只需用5-10%的盐酸可卡因溶液喷洒或润滑咽部、喉咽部和食管入口处的黏膜，最多3-5次，每次间隔3-5分钟即可。为了减少可卡因的吸收并增强其麻醉效果，通常会在其溶液中添加肾上腺素溶液（每5毫升可卡因溶液添加3-5滴0.1%的盐酸肾上腺素溶液）。使用可卡因时，应注意其高毒性，可能表现为血管痉挛危象，甚至过敏反应。它可以被现代局部麻醉剂替代，例如阿尼卡因、苯佐卡因、布美卡因、利多卡因等。在20世纪中叶，可卡因被广泛用于治疗支气管哮喘。一些作者建议使用所谓的亚麻醉食管镜检查，并使用松弛剂，而另一些作者则认为，该操作最好不使用局部麻醉，因为由此产生的咽部（呕吐）反射有助于器械进入食管。然而，这种观点尚未得到实际应用。

患者体位。为了将食管镜导管插入食管，必须矫正脊柱和颈面角的解剖曲线。为此，患者有多种体位。VI Voyachek (1962) 写道，食管镜检查可以采取坐位、卧位或膝肘位进行，而他本人则更倾向于俯卧位，并将手术台脚略微抬高。这种体位更容易防止唾液流入呼吸道，并防止胃液在食管镜导管内积聚。此外，这种体位也有利于在将导管插入食管时确定方向。

Gh. Popovici (1964) 描述了一种仰卧位食管镜检查方法，此时肩胛带略微超出手术台边缘（至肩胛骨水平），而头骨的枕骨区域应高出手术台表面——成人高出15厘米，儿童和青少年高出8厘米。此体位有助于挺直脊柱，并通过向后旋转寰枕关节，最大限度地伸展颈椎头部来消除颈面角。一名助手坐在患者右侧的椅子上，将患者的头部固定在特定位置。为防止患者咬伤食管镜管，可使用口塞。有时需要另一名助手扶住患者的肩膀。第三名助手负责递交器械、打开吸力等工作。

内窥镜需在持续目视下插入。食管镜检查的成功取决于能否找到食管上口，该口位于喉后壁水平，呈闭合状态，难以辨认。为了将器械末端插入，必须将其精确地沿着口腔中线引导，为此，需要以声带闭合线为引导。对于前门牙较大或颈部较短的患者，应先将导管从口角侧面插入，然后移至正中平面。

随后，将导管缓慢沿舌根推进，并使其略微向后移至杓状软骨间隙，轻轻用力提起喉部，避免导管末端压迫咽喉部，并始终保持喉部中线在目视控制之下。操作方法是向下按压食管镜手柄，尽量不要损伤上门牙。如果在推进导管时，导管末端抵住正在形成的黏膜褶皱，则需要用喙将其“鞍起”并继续推进。推进导管在到达食管入口之前不会造成困难，因为在该入口处会产生阻力。所有内镜医师都熟悉这种阻力，但如果导管抵住上门牙，则可能是误判。正是在穿过上食管括约肌时，管子必须避免与牙齿接触。只需稍加用力即可插入食管上口。环咽肌的不自主（反射性）收缩会大大增加管子进入食管的难度，而强行将管子末端推入痉挛区域通常会导致该区域严重损伤，其特征是组织强度下降。

初学食管镜操作者应牢记，将导管保持在中线并非易事，因为由于食管相邻椎体的凸起，导管末端会不断向侧滑。导管的矫直是通过不断将其平行于咽喉轴线和胸骨切迹来实现的。如上所述，食管的入口由其形状决定，其形状类似于水平狭缝。如果难以确定该狭缝，可嘱患者做吞咽动作，这样食管入口即可打开。

导管通过食管的第一个狭窄处后，可轻松沿其滑动，但需注意导管末端不要长时间固定在一个方向上，以免仅露出食管的一侧壁。这便是导管受损的危险所在。在第二个狭窄处，食管腔呈现搏动括约肌的形状，主动脉的搏动会传递到该括约肌。导管末端穿过此狭窄处后，向左指向髂前上棘，助手扶住患者头部，将患者头部放低至患者所躺的手术台平面以下。食管膈上部呈现为围绕中央开口的众多粘膜褶皱，在贲门部位，这些褶皱位于裂隙椭圆形开口周围。

确定食管镜管末端的水平不仅可以通过上面描述的视觉图像，还可以通过管插入的深度：在成人中，从上门牙到食管咽口的距离为14-15厘米，到贲门的距离为40至45厘米。

使用Chevalier-Jackson食管镜进行坐位食管镜检查的方法。医生站在坐着的患者面前，用食指和中指握住导管远端，近端像握铅笔一样握住。助手站在患者身后，将患者头部固定在伸展位，以中指为参照物，将导管置于向上的手柄上。食管镜导管垂直向下，压在上门牙上，并贴紧正中平面。当咽部后壁出现在视野中时，立即将导管末端对准右侧杓状软骨，寻找右侧梨状窦。进入窦内后，将导管末端对准正中平面，同时医生将其指向胸骨柄切迹的方向。确定食管镜的大致方向后，按照上述方法并采取相同的预防措施，沿食管推进。食管插入和拔出时均需检查；拔出时尤其有利于检查食管首次狭窄的区域。通常，当食管向贲门方向推进时，无法看到拔出时可见的内容，这种情况主要发生在鱼骨等小异物上。

食管镜检查的内镜方面。要获得合格的食管内镜图像，需要一定的经验和操作技能。我们提供了专门的模型，用于教授食管镜检查技术，并帮助患者掌握各种食管疾病的诊断知识。下文简要介绍正常的食管内镜图像，即当导管向贲门方向移动时，检查者看到的食管图像。

正常的食管黏膜呈粉红色，湿润，透过黏膜看不到血管。食管黏膜的皱褶程度因部位而异：如上所述，在食管入口处，有两条横皱褶覆盖食管的狭缝状入口；向下移动，皱褶数量增加；因此，在胸部区域有4-5条这样的皱褶，在膈肌开口处已经有8-10条，而此处的食管腔被膈肌括约肌封闭。在病理情况下，黏膜颜色会发生变化：炎症时黏膜变为鲜红色，门静脉系统充血时黏膜变为紫绀。可观察到糜烂和溃疡、水肿、纤维素性沉积、憩室、息肉、蠕动障碍直至完全中断，以及食管腔的变化（由狭窄疤痕或食管外容积性结构压迫引起）。此外，还会出现许多其他食管和食管旁器官疾病的体征，这些体征将在下文相关章节中讨论。

在某些情况下，根据病理过程的性质，有必要实施特殊的食管镜技术。例如，如果异物卡在食管颈部，无法通过常规方法取出，则需要进行颈部食管镜检查。在这种情况下，需要进行颈部食管切开术，通过在食管壁上切开一个切口来检查食管。如果异物位于食管颈部，则用钳子取出；如果异物位于食管下段，则用食管镜取出；如果异物的体积超过食管镜导管的最大直径，则用食管镜钳夹住异物，连同导管一起取出。逆行食管镜检查是在胃造口术后经胃部进行的，用于在出现严重的瘢痕性狭窄时，通过探条扩张食管腔。该检查通常在胃造口术后10-15天开始，前提是贲门畅通。将食管镜管通过胃造口和贲门插入食管至狭窄处，然后使用特殊探条或“无尽线”方法进行扩张。

食管活检用于当食管镜检查或纤维食管胃镜检查发现食管腔内有肿瘤且外部有恶性肿瘤征象（没有正常黏膜覆盖）时，患者的一般情况、饮食和一些特殊症状可能表明存在恶性肿瘤。活检时，除了常规食管镜检查（纤维镜检查）中普遍接受的准备和麻醉外，还要用 10% 可卡因和肾上腺素溶液润滑待活检的组织进行麻醉。然后，使用食管镜管的末端固定肿瘤的相应部分，并用特殊的杯形锋利边缘钳在最“可疑”的位置咬掉一部分肿瘤。在这种情况下，咬合器械正对活检对象，避免切向取出活检组织。活检组织取材既包括肿瘤本身的“本体”，也包括其与健康组织的边界。通常，如果活检组织取材于表面或炎症区域，则效果不佳。在炎症区域，切除活检组织及其牵拉会面临显著的阻力。

也可使用抽吸活检法，即对食管腔内抽吸的分泌物进行细胞学检查。抽吸活检获得的黏液还会进行生化分析，以确定其pH值以及炎症或恶性肿瘤过程中形成的有机和无机物质。

针对各类微生物非特异性炎症、真菌病及食管特异性疾病进行细菌学检查。

食管镜检查的困难和并发症。正如VI Voyachek (1964) 所指出的，解剖条件可能有利于食管镜检查，也可能造成某些困难。老年人由于脊柱灵活性丧失、颈部较短、脊柱弯曲、先天性或颈椎缺陷（斜颈）、上前门牙突出等原因，操作起来会比较困难。儿童食管镜检查比成人更容易，但由于儿童的抗拒和焦虑，通常需要全身麻醉。

由于食管壁较为脆弱，导管插入不当可能导致粘膜磨损和更深的损伤，从而导致不同程度的出血，这在大多数情况下是不可避免的。然而，对于肝门静脉系统充血引起的静脉曲张和动脉瘤，食管镜检查可能导致大量出血，因此在此类病理情况下，该操作实际上是禁忌的。对于食管肿瘤、楔入性异物或深度化学烧伤，食管镜检查存在食管壁穿孔的风险，随后引发食管周围炎和纵隔炎。

在进行深部食管镜检查时，器械触及贲门区域可能会引起休克，这是因为该区域疼痛剧烈且植物神经支配较多。在进行计划性食管镜检查时，VI Voyachek 建议，如果牙齿、口腔和腭扁桃体中存在感染灶，应进行初步消毒，以预防食管继发感染的风险。

柔性光纤的使用显著简化了食管内镜检查程序，使其更加安全，信息量更大。然而，异物的取出通常离不开硬性内镜，因为为了安全取出异物，尤其是锐角异物或切割性异物，必须先将其插入食管镜管内，保护食管壁免受异物损伤，然后再将其与食管镜管一起取出。

食管在解剖学和功能上是咽喉的延伸，常与咽喉疾病同时发生，甚至合并发生。然而，由于食管延伸至胃部，也容易罹患胃部疾病。此外，食管本身也存在一些疾病，包括炎症性、创伤性、功能性、发育不良性和肿瘤性等。总而言之，食管疾病种类繁多，涵盖范围广泛，从以结构形态学改变为特征的严格局部性疾病，到血管性、遗传性畸形和肿瘤性病变。

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