食道癌

最常见的食管恶性肿瘤是鳞状细胞癌，其次是腺癌。食管癌的症状包括进行性吞咽困难和体重下降。食管癌的诊断需要内镜检查，随后通过CT扫描和内镜超声检查来确定肿瘤的分期。食管癌的治疗取决于分期，通常包括手术，有时还会联合化疗和放疗。除病变有限的患者外，少数病例可获得长期生存。

在美国，每年约有 13,500 例食道癌被诊断出来，并有 12,500 例死亡。

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什么原因导致食道癌？

食管鳞状细胞癌

美国每年约有8000例鳞状细胞癌确诊病例。该病在亚洲部分地区和南非更为常见。在美国，黑人鳞状细胞癌的发病率是白人的4至5倍，男性鳞状细胞癌的发病率是女性的2至3倍。

主要危险因素包括酗酒和任何形式的吸烟。其他危险因素包括贲门失弛缓症、人乳头瘤病毒、碱化学烧伤（导致狭窄）、硬化疗法、Plummer-Vinson综合征、食管及食管膜放射治疗。遗传因素尚不明确，但对于患有角化病（掌跖角化过度，一种常染色体显性遗传病）的患者，45岁时50%会罹患食管癌，55岁时95%会罹患食管癌。

食管腺癌

腺癌会影响远端食管。其发病率正在上升；白人食管癌中腺癌占50%，白人的发病率是黑人的四倍。饮酒并非显著的危险因素，但吸烟会促进肿瘤的发展。由于肿瘤侵犯远端食管，远端食管腺癌与贲门腺癌难以鉴别。

大多数腺癌发生于巴雷特食管，这是慢性胃食管反流病和反流性食管炎的后果。在巴雷特食管中，在急性食管炎的愈合期，远端食管的复层鳞状上皮会被柱状腺状肠样黏膜所取代。

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食管其他恶性肿瘤

较为罕见的恶性肿瘤包括梭形细胞癌（鳞状细胞癌的低分化变体）、疣状癌（鳞状细胞癌的高分化变体）、假肉瘤、粘液表皮样癌、腺鳞状细胞癌、圆柱瘤（腺囊性癌）、原发性燕麦细胞癌、绒毛膜癌、类癌瘤、肉瘤和原发性恶性黑色素瘤。

转移性食管癌占食管癌的3%。黑色素瘤和乳腺癌可转移至食管；其他来源包括头颈癌、肺癌、胃癌、肝癌、肾癌、前列腺癌、睾丸癌和骨癌。这些肿瘤通常累及食管周围的疏松结缔组织基质，而原发性食管癌则起源于粘膜或粘膜下层。

食道癌的症状

食管癌早期通常无症状。当食管管腔直径小于14毫米时，患者会出现吞咽困难。患者首先出现吞咽固体食物困难，然后是半固体食物，最后是液体和唾液；这种持续进展提示恶性肿瘤的发生，而非痉挛、良性Schatzki环或消化性狭窄。患者可能出现胸痛，通常向后放射。

即使食欲良好的患者，体重减轻也几乎是普遍现象。喉返神经受压可能导致声带麻痹和声音嘶哑。交感神经受压可能导致霍纳综合征，而其他部位的神经受压则可能导致背痛、呃逆或膈肌麻痹。胸膜受压伴有胸腔积液或肺转移可能导致呼吸困难。腔内肿瘤生长可能引起吞咽痛、呕吐、呕血、黑便、缺铁性贫血、吸入和咳嗽。食管和气管支气管之间的瘘管可能导致肺脓肿和肺炎。可能出现的其他异常包括上腔静脉综合征、癌性腹水和骨痛。

淋巴转移至颈内静脉、颈部、锁骨上、纵隔和腹腔淋巴结是其特征性表现。肿瘤常转移至肺和肝脏，偶尔也转移至远处部位（如骨、心脏、脑、肾上腺、肾脏、腹膜）。

食管癌的诊断

目前尚无筛查检测。疑似食管癌的患者应接受内镜检查，包括细胞学检查和活检。虽然钡餐检查可能显示阻塞性病变，但内镜检查对于活检和组织学检查至关重要。

确诊癌症的患者应进行胸部CT和腹部CT检查，以确定肿瘤扩散范围。若无转移征象，则应进行内镜超声检查，以确定肿瘤侵犯食管壁和区域淋巴结的深度。所得数据有助于确定治疗方案和预后。

应进行基本的血液检查，包括全血细胞计数、电解质和肝功能检查。

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食管癌的治疗

食道癌的治疗取决于肿瘤生长的阶段、大小、位置和患者的意愿（许多患者不愿意接受积极治疗）。

食管癌治疗的一般原则

0.1期和B期患者，手术切除疗效良好，无需化疗和放疗。IIb期和III期患者，单纯手术治疗效果不佳，生存率低，术前（加用）放疗和化疗缩小肿瘤体积，可提高手术疗效和生存率。食管癌姑息联合治疗，包括放疗和化疗，适用于拒绝手术或有手术禁忌症的患者。单纯放疗或化疗的疗效很低。IV期患者仅需姑息治疗，无需手术治疗。

食道癌分期

阶段	肿瘤（最大侵袭）	转移至区域淋巴结	远处转移
0	蒂斯	氮	M0
我	T1	氮	M0
IIa、b	T2 或 T3	氮	M0
三	T3 或 T4	N1	M0
四	任何T	任意 N	M1

¹ TNM分类：Tis——原位癌； T1 - 固有层或粘膜下层; T2 - 固有肌层; T3 - 外膜; T4 - 相邻结构。 N0——无； N1——现在。 M0——无； M1——现在。

治疗后，患者需每 6 个月进行一次筛查，连续 3 年对颈部、胸部和腹部进行内窥镜和 CT 检查，之后每年进行一次。

患有巴雷特食管的患者需要长期强化治疗胃食管反流病，并根据化生程度，每 3 至 12 个月进行内镜恶性转化监测。

食管癌的外科治疗

治疗需要整块切除，切除肿瘤远端和近端的正常组织，以及所有可能受累的淋巴结和包含远端淋巴引流通路的部分近端胃。手术需要进一步向上游离胃部，形成食管胃吻合术，并游离小肠或大肠。幽门成形术可确保胃部强制引流，因为切除食管必须同时进行双侧迷走神经切断术。75岁以上的患者难以耐受这种大手术，尤其是合并心脏或肺部疾病的患者[射血分数低于40%，或FE^（1秒用力呼气量）<1.5升/分钟]。总体而言，手术死亡率约为5%。

该手术的并发症包括吻合口瘘、瘘管和狭窄、胆汁性胃食管反流和倾倒综合征。远端食管切除术后胆汁反流引起的胸骨后烧灼痛可能比常见的吞咽困难症状更为严重，可能需要进行Roux-en-Y空肠造口术以转移胆汁。将一段小肠或大肠插入胸腔可能会导致肠道血供中断、扭转、缺血和坏疽。

外照射放射治疗

对于手术疗效存疑或有合并症的患者，放射治疗通常与化疗联合使用。气管食管瘘患者禁用放射治疗，因为肿瘤缩小会导致瘘管扩大。同样，对于血管侵犯的患者，肿瘤缩小可能导致大出血。在放射治疗的早期阶段，水肿可能导致食管通畅度降低、吞咽困难和吞咽时疼痛。该问题可能需要食管扩张或预先放置经皮胃造口管进行喂食。放射治疗的其他副作用包括恶心、呕吐、厌食、不适、食管炎、食管粘液分泌过多、口干、狭窄、放射性肺炎、放射性心包炎、心肌炎和脊髓炎（脊髓炎症）。

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化疗

肿瘤对化疗的反应较差。化疗的效果（定义为肿瘤缩小超过50%）在10-40%的患者中观察到，但总体而言，疗效不显著（肿瘤略有缩小）且为暂时性疗效。药物疗效之间没有差异。

顺铂和 5-氟尿嘧啶通常联合使用，尽管其他几种药物，包括丝裂霉素、阿霉素、长春地辛、博来霉素和甲氨蝶呤，对鳞状细胞癌也具有相当的活性。

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食管癌的姑息治疗

食管癌姑息治疗旨在充分减轻食管阻塞，以便患者能够经口进食。食管阻塞的症状可能很严重，包括流涎和反复误吸。治疗方案包括扩张手术（探条扩张术）、口腔支架置入术、放射治疗、激光光凝术和光动力疗法。部分病例需要进行颈部食管造口术和空肠造口术，以便患者进食。

食管扩张的效果仅持续数天。柔性金属支架环在维持食管通畅方面更有效。一些塑料涂层型号可用于封闭气管食管瘘，而一些型号可能带有瓣膜，以便在需要将支架放置在食管下括约肌附近时防止反流。

内镜激光光凝术可能对吞咽困难有效，因为它会烧灼穿过肿瘤的中央管道，并且必要时可重复治疗。光动力疗法涉及使用卟啉钠，这是一种血卟啉衍生物，可被组织吸收并作为光敏剂。当激光束照射肿瘤时，这种物质会释放细胞毒性单线态氧，从而破坏肿瘤细胞。接受该治疗的患者在治疗后长达6周内必须避免日光照射，因为皮肤也会变得对光敏感。

食管癌的支持治疗

肠内或肠外营养支持可提高所有治疗方案的可持续性和可行性。在食管阻塞的情况下，内镜或手术插管喂养可提供更长期的营养支持。

由于几乎所有食管癌病例都是致命的，临终关怀应侧重于减轻疾病的影响，尤其是疼痛和吞咽障碍。大多数患者在某些时候需要大量阿片类药物。应建议患者在病程中自行做出治疗决定，并在病情进展时记录自己的意愿。

食道癌的预后如何？

食管癌的预后不一。预后取决于疾病的分期，但由于患者就诊时已为晚期，预后通常不佳（5年生存率不足5%）。癌肿局限于黏膜的患者生存率约为80%，当肿瘤累及黏膜下层时生存率降至不足50%，当肿瘤扩散至固有肌层时生存率降至20%，当肿瘤累及邻近结构时生存率降至7%，当出现远处转移时生存率降至不足3%。