脾脓肿

脾脏实质内形成一个充满脓性渗出物的包囊腔，称为脾脓肿（源自拉丁语 abscessus - 脓疱、脓肿）。

流行病學

脾脓肿是一种罕见疾病（发病率为 0.2% - 0.07%）；约 70% 的病例发生在伴有伴随感染的患者中；在感染性心内膜炎患者中，发生率不到 2%。[ 1 ]

多种微生物脓肿占病例的 50% 以上，真菌脓肿占病例的 7% 至 25%。

在成人中，约三分之二的脾脓肿是单发的（单腔），三分之一是多发的（多腔）。

原因 脾脓肿

脾脏是免疫系统和髓外造血的外周器官，其脓肿是由其组织炎症引起的，其原因可能包括：

• 血液中存在细菌 - 菌血症（由各种系统和器官的慢性感染引起，包括泌尿道和胃肠道）;
• 脾脏感染性梗塞，血液供应中断，导致部分组织缺血（缺氧）并坏死；
• 脾脏寄生虫感染 -脾脏棘球蚴囊肿感染和化脓（由绦虫寄生虫细粒棘球蚴感染形成）;
• 亚急性感染性心内膜炎，由链球菌或葡萄球菌引起（几乎 5％ 的心脏内膜细菌性炎症患者会出现脓肿并发症）；
• 伤寒，由伤寒沙门氏菌引起；
• 由布鲁氏菌科革兰氏阴性杆菌引起的一种系统性人畜共患传染病——布鲁氏菌病；
• 感染从邻近的腹部器官扩散，例如，急性胰腺炎中发炎的胰腺（病因与细菌感染或寄生虫入侵有关）或胰腺腹膜炎症，并涉及脾门。

脾脓肿可由多种微生物引起，也可由真菌引起，最常见的是白色念珠菌。[ 2 ]

風險因素

增加脾脓肿风险的因素包括脾脏钝性创伤、糖尿病和肺外结核病、[ 3 ]自身免疫性溶血性贫血和镰状细胞性贫血（红细胞结构改变）等慢性血红蛋白病、免疫减弱 - 免疫抑制 [ 4 ] （包括 HIV）、费尔蒂综合征（一种类风湿性关节炎）、淀粉样变性、肿瘤和癌症的细胞抑制化疗、使用类固醇、静脉注射药物。[ 5 ]

發病

任何脓肿都应被视为组织防御反应，以防止感染扩散。

与脾脓肿形成有关的感染包括：革兰氏阳性β-溶血性A组化脓性链球菌；金黄色葡萄球菌；金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌（蓝杆菌）；大肠杆菌（大肠杆菌）；肠杆菌科的沙门氏菌（沙门氏菌）；[ 6 ]肠球菌属；克雷伯氏菌属；[ 7 ]变形杆菌属；鲍曼不动杆菌；结核分枝杆菌（结核分枝杆菌）；脆弱拟杆菌。[ 8 ]

微生物利用其酶破坏细胞并引发一系列氧化过程，从而导致促炎细胞因子的分泌和释放。细胞因子诱导的炎症反应会导致局部血流量增加和血管内皮通透性增加，大量白细胞被募集到感染区域，并激活组织免疫细胞——单核吞噬细胞（巨噬细胞）。

由于炎症过程，形成了脓性渗出液，由血液的液体部分组成，没有形成元素 - 血浆，活性和死亡的中性粒细胞（破坏细菌的白细胞 - 中性粒细胞），血浆蛋白纤维蛋白原和坏死的脾实质的非活细胞残余。

在这种情况下，脓液被包裹在由相邻健康细胞形成的胶囊中，以定位感染并尽可能限制其扩散。

脾脓肿形成的病理生理机制与细菌感染的血源性播散有关，专家认为，其红髓（约占脾实质的80%）的首要功能是过滤血液中的抗原、微生物以及缺陷或失效的红细胞。此外，脾脏红髓还是白细胞、血小板和单核细胞的储存器。脾脏中的单核细胞（巨噬细胞由此形成）的数量超过了循环血液中的单核细胞总数。因此，红髓中的单核细胞能够迅速动员起来对抗感染。

症狀 脾脓肿

脾脓肿的最初症状是发热（体温高达+38-39°C）和全身虚弱加剧。

临床表现包括左侧肋骨下和肋椎区域疼痛（呼吸时加剧）。触诊腹腔左上象限时，可发现肌肉保护（肌肉紧张）被触发，且上覆软组织出现水肿。[ 9 ]

並發症和後果

脾脓肿会引起以下并发症：胸腔内积气（气胸）；左侧胸腔积液；肺组织塌陷（肺不张）；形成膈下脓肿或胰瘘；胃或小肠穿孔。

脓肿囊自发破裂的后果是脓性渗出液进入腹腔，并引发腹膜炎。

診斷 脾脓肿

脾脓肿的诊断在临床上被认为是一项挑战，而仪器诊断（使用脾脏超声和/或计算机断层扫描进行成像，以及复查胸部X光）起着关键作用。[ 10 ]

脾脓肿在超声上通常表现为低回声区域或无回声区域（即没有回声）以及器官肿大。[ 11 ]，[ 12 ]

更可靠的方法是腹腔CT扫描，其对脾脓肿诊断的敏感性为94-95%。脾脓肿在CT上呈现低密度区，对应于器官实质内充满脓液的腔隙。

需要进行常规和生化血液检查、炎症标志物分析（COE、C反应蛋白）、细菌学血培养、Coombs试验（检测血液中的抗红细胞抗体）等。

鉴别诊断必须考虑到细菌感染的种类，还必须区分可能类似于脓肿的其他疾病：脾梗塞、血肿、淋巴管瘤和脾淋巴肉芽肿。[ 13 ]

治療 脾脓肿

所有脾脓肿患者均需住院治疗。治疗包括大剂量肠外广谱抗生素（万古霉素、头孢曲松等），以及在超声引导下经皮穿刺抽吸脓液（如果脓肿为单腔或双腔，且壁足够厚）或开放性（腹腔内）引流脓性渗出液。[ 14 ] 更多信息，请参阅：脓肿的抗生素治疗

真菌脓肿患者可用抗真菌药物（两性霉素 B）和糖皮质激素（皮质类固醇）治疗。

如果抗生素治疗和引流治疗没有效果，最后的选择方法就是手术治疗——脾切除术（切除脾脏），许多患者可以通过腹腔镜进行手术治疗。[ 15 ]

此外，治疗应针对脓肿的根本原因，例如细菌性心内膜炎。

預防

完全避免脾脓肿的形成是不可能的，但为了降低其发生概率，必须及时识别和治疗所有传染病，并增强免疫系统。

預測

未发现和未治疗的脾脓肿几乎总是致命的；死亡率很高（超过70%），并且取决于脓肿的类型和患者的免疫状态。但如果治疗得当，死亡率不超过1-1.5%。[ 16 ]