完全冷凝集素自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血伴完全性冷凝集素（冷凝集素病）在儿童中比其他类型的少见得多。在成人中，这种疾病很常见：这种类型要么继发于淋巴增生综合征、丙型肝炎、传染性单核细胞增多症，要么是特发性的。然而，在特发性贫血中，形态正常的淋巴细胞群也会出现克隆性扩增，并产生单克隆IgM。在绝大多数病例中，抗体针对红细胞表面I/i复合物的碳水化合物决定簇。在90%的病例中，抗体针对I，在10%的病例中，抗体针对i。虽然在这种自身免疫性溶血性贫血中，抗体会在低温下与红细胞发生反应并结合补体，但明显的血管内血栓形成很少见，“致敏”红细胞的清除由肝巨噬细胞的C3c1受体介导，其次是脾脏的C3c1受体。溶血危象通常由低体温引起：在寒冷天气和风中散步、游泳等。冷凝集素病中的溶血通常为亚急性，不会出现血红蛋白浓度的急剧下降。这种类型的Coombs试验对抗IgG抗体呈阴性，但对抗C3e抗体呈阳性。典型的表现是红细胞在玻璃上自发性亮凝集。对于伴有完全冷凝集素的自身免疫性溶血性贫血，糖皮质激素、环磷酰胺和干扰素以及脾切除术的治疗效果不佳，完全缓解的情况很少见。在这方面，需要寻找和实施新的药物治疗方法，主要是自身免疫性溶血性贫血的免疫抑制治疗。

利妥昔单抗（CD20分子单克隆抗体）多年来一直用于治疗肿瘤血液病和自身免疫性疾病，已成为自身免疫性溶血性贫血的另一种有效保守治疗方法，尽管其在自身免疫性溶血性贫血中的定位问题尚未最终确定。当然，利妥昔单抗目前并非一线用药，但其在后续治疗中的地位显而易见。另一方面，利妥昔单抗对冷凝集素病（通常对标准免疫抑制疗法无效）的良好疗效，可能很快使其进入一线治疗。利妥昔单抗在自身免疫性溶血性贫血中的适应症：

• 由温抗体或冷抗体引起的自身免疫性溶血性贫血；
• Fisher-Evans综合征：
  • 对一线（糖皮质激素）和二线（脾切除术、环磷酰胺、高剂量免疫球蛋白）治疗无效的情况；
  • 如果依赖高剂量（>0.5 mg/kg/天）糖皮质激素。

利妥昔单抗的常规疗程为4次给药，单次剂量为375 mg/ ^m²，每周一次。根据现有数据，50%-80%的自身免疫性溶血性贫血患者对利妥昔单抗有反应。通常，建议在利妥昔单抗治疗的同时，使用先前剂量的糖皮质激素，但每日剂量不超过1 mg/kg。建议停用其他免疫抑制疗法（例如硫唑嘌呤、环孢菌素）。然而，如果发生严重溶血，直接危及患者生命，利妥昔单抗可以与其他任何疗法（超高剂量糖皮质激素、环磷酰胺、高剂量静脉注射免疫球蛋白）联合使用。通常，治疗2-3周后，溶血速度会降低，血红蛋白水平会开始升高，但疗效的程度可能存在显著差异——从溶血完全停止到几乎完全补偿。无需输血且血红蛋白水平至少升高15克/升的患者被视为对治疗有反应。约25%的患者在获得缓解后会复发，通常发生在第一年内，且利妥昔单抗再次产生疗效的可能性很高。已有病例报道，患者成功接受了3个甚至4个疗程的利妥昔单抗治疗。

自身免疫性溶血的输血治疗

红细胞输注的指征并非取决于当前的血红蛋白水平，而是取决于临床对贫血的耐受程度和血红蛋白含量下降的速度。每次输血都可能引起血管内溶血，但拒绝输血可能导致患者死亡。需要记住的是：输血量越大，溶血越严重，因此自身免疫性溶血性贫血的输血目标并非使血红蛋白浓度恢复正常，而是将其维持在临床上足够的水平。自身免疫性溶血性贫血输血的最低血型包括：

• 确定ABO隶属关系；
• 确定完整的 Rh 表型（D、Cc、Ee）；
• 根据Kell抗原和Duffy系统进行分型。

在自身免疫性溶血性贫血患者中输注红细胞存在一定的困难。首先，所有同种血型的血液样本都会发生凝集，因此根据传统规范，它们是不相容的。其次，临床上无法区分先前输血后产生的、可导致严重血管内溶血的同种抗体和可导致细胞内溶血的自身抗体。因此，建议输血时应尽可能保守。为防止发热性非溶血反应，建议使用 III-IV 代滤器对红细胞进行白细胞过滤，或在极端情况下进行清洗。清洗红细胞并不能减少溶血，也不能降低同种抗体形成的风险。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]