伤寒

伤寒是一种急性人类传染病，具有粪口传播机制，其特征是周期性病程、中毒、菌血症和小肠淋巴系统的溃疡性病变。

伤寒是由伤寒沙门氏菌引起的全身性疾病。症状包括高烧、虚脱、腹痛和粉红色皮疹。诊断基于临床表现，确诊需进行细菌培养。治疗药物为头孢曲松和环丙沙星。

ICD-10代码

A01.0. 伤寒。

伤寒流行病学

伤寒被归类为肠道感染，是典型的人传人疾病。传染源仅仅是人——病人或细菌排泄者，病原体从其体内排泄到环境中，主要通过粪便排出，较少通过尿液排出。病原体在发病第一天即随粪便排出，但第七天后开始大量排出，在病情最严重时达到高峰，并在恢复期逐渐减少。大多数情况下，细菌排出持续时间不超过3个月（急性细菌排出），但3-5%的患者会发展为慢性肠道细菌排出，或较少见的尿液细菌排出。由于细菌排出量巨大，尿液携带者在流行病学上是最危险的。

伤寒病原体传播途径为粪口途径，可通过水、食物和家庭接触传播。过去，水传播病原体曾十分普遍，如今也扮演着重要的角色。水源性流行病迅速蔓延，但一旦停止使用受污染的水源，疫情就会迅速消退。如果流行病与饮用受污染水井的水有关，则通常属于疫源性疾病。

目前，零星的疾病往往由饮用露天水库的水和各工业企业使用的工业用水引起。食用伤寒杆菌可长期存活和繁殖的食品（例如牛奶）可能引发疫情。感染也可能通过家庭接触传播，传播因素是周围物品。易感性较高。

传染指数为0.4，15至40岁人群最易感染。

病后可获得稳定的、通常终生的免疫力，但近年来，由于患者接受抗生素治疗及其免疫抑制作用，获得性免疫的强度和持续时间似乎有所降低，导致伤寒复发率增加。

对于伤寒来说，流行病的传播具有夏秋季节的特征。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

什么原因导致伤寒？

美国每年约有 400 至 500 例伤寒病例。伤寒杆菌会随无症状带菌者和活动性患者粪便排出。排便后卫生条件不佳会将伤寒沙门氏菌传播到公共食品和水源中。在卫生条件通常较差的流行地区，伤寒沙门氏菌主要通过水传播，而不是食物传播。在发达国家，主要的传播途径是食源性，病原体会在健康带菌者烹制食物的过程中被带入其中。苍蝇可以将病原体从粪便传播到食物中。伤寒有时会直接传播（粪口传播）。儿童在玩耍时可发生此种传播，成人在性交时可发生此种传播。罕见的是，医院工作人员在更换脏床单时，若未采取足够的预防措施也会受到感染。

病原体经胃肠道进入人体，经淋巴系统进入血液，急性期可发生溃疡、出血，甚至肠穿孔。

约3%未接受治疗的患者会成为慢性携带者。这些携带者会在胆囊中滞留病原体，并通过粪便排出体外超过1年。部分携带者没有临床疾病史。美国约有2000名携带者，其中大多数为患有慢性胆道疾病的老年女性。血吸虫病相关的阻塞性尿路疾病可能使某些伤寒患者易成为尿路携带者。流行病学数据表明，携带者比一般人群更容易患肝胆癌。

伤寒的症状有哪些？

伤寒的潜伏期（通常为8-14天）与进入人体的病原体数量成反比。伤寒通常发病缓慢，伴有发热、头痛、关节痛、咽炎、便秘、厌食、腹痛及腹部触痛。伤寒的少数症状包括排尿困难、干咳和鼻出血。

伤寒若不及时治疗，体温会在2-3天内逐渐升高，并在接下来的10-14天内持续升高（通常为39.4-40°C），到第3周末开始逐渐下降，并在第4周恢复正常。持续发热通常伴有相对心动过缓和虚脱。在急性病例中，会出现谵妄、昏迷和昏迷等中枢神经系统症状。约10%的患者会在胸部和腹部表面出现分散的粉红色皮疹（粉红色斑点）。这些病变在疾病的第2周出现，并在2-5天内消失。脾肿大、白细胞减少、肝功能障碍、蛋白尿和轻度消耗性凝血病很常见。也可能发生急性胆囊炎和肝炎。

疾病后期，当胃肠道病变更加明显时，可出现血性腹泻，粪便中可带血（20%为潜血，10%为显血）。约2%的患者在发病第3周出现急性出血，病死率约25%。发病第3周出现的急腹症和白细胞增多提示肠穿孔。损伤通常累及远端回肠，发生率1-2%。发病第2-3周可发生肺炎，通常由继发性肺炎球菌感染引起，但伤寒沙门氏菌也可导致肺部浸润。菌血症偶尔可导致局部感染，如骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎、软组织脓肿、肾小球炎或泌尿生殖道受累。感染表现不典型，例如肺炎、无其他症状的发烧或与泌尿道感染类似的症状，可能会导致诊断延迟。恢复可能需要数月时间。

8-10% 未接受治疗的患者，与初始临床症状相似的伤寒症状会在体温下降两周后消失。由于未知原因，早期使用抗生素治疗伤寒会使复发性发热的发生率增加 15-20%。与疾病初期体温缓慢下降相比，复发性发热时，如果再次使用抗生素，体温会迅速下降。在某些情况下，发热会复发。

如何诊断伤寒？

伤寒必须与以下疾病相鉴别：其他沙门氏菌感染、主要立克次体病、钩端螺旋体病、播散性结核病、疟疾、布鲁氏菌病、土拉菌病、传染性肝炎、鹦鹉热、小肠结肠炎耶尔森菌感染和淋巴瘤。早期，该病可能类似于流感、病毒性上呼吸道感染或泌尿道感染。

应进行血液、粪便和尿液培养。血液培养通常仅在发病前2周呈阳性，但粪便培养通常在3-5周内呈阳性。如果这些培养结果为阴性，且怀疑为伤寒，MO可能会要求进行骨活检样本培养。

伤寒杆菌含有刺激抗体产生的抗原（O和H）。间隔2周采集的双份标本中，针对这些抗原的抗体滴度增加4倍，提示感染了伤寒沙门氏菌。然而，该检测的敏感性仅为中等（70%），且缺乏特异性。许多非伤寒沙门氏菌可与该检测发生交叉反应，肝硬化患者可能出现假阳性结果。

伤寒如何治疗？

如果没有抗生素，死亡率高达12%左右。及时治疗可将死亡率降至1%。大多数死亡病例发生在体质虚弱的患者、婴儿和老年人中。昏迷、昏迷和休克表明病情严重，预后不良。并发症主要发生在未接受伤寒治疗或治疗延误的患者中。

伤寒可用以下抗生素治疗：头孢曲松1g/kg，肌肉注射或静脉注射，每日两次（儿童25-37.5mg/kg），疗程7-10天；以及各种氟喹诺酮类药物（例如，环丙沙星500mg，口服，每日两次，疗程10-14天；加替沙星400mg，口服或静脉注射，每日一次，疗程14天；莫西沙星400mg，口服或静脉注射，疗程14天）。氯霉素500mg，每6小时口服或静脉注射一次，仍被广泛使用，但耐药性正在增加。氟喹诺酮类药物可用于儿童。替代药物的使用取决于体外药敏试验的结果，包括阿莫西林25mg/kg，口服，每日4次；甲氧苄啶-磺胺甲恶唑320/1600mg，每日2次或10mg/kg，每日2次（以甲氧苄啶成分计）；阿奇霉素治疗第一天1.00g，之后每日500mg，共6天。

除抗生素外，糖皮质激素可用于治疗急性中毒。此类治疗通常可使体温下降，临床症状改善。每日口服泼尼松龙20-40毫克（或等效糖皮质激素），连续3天通常即可达到治疗效果。对于严重谵妄、昏迷和休克的患者，可使用更高剂量的糖皮质激素（治疗开始时静脉注射地塞米松3毫克/千克，之后每6小时静脉注射1毫克/千克，持续48小时）。

喂食应少量多次。患者应卧床休息直至体温降至发热水平以下。应避免使用水杨酸盐，因为该类药物可导致低体温、低血压和水肿。仅给予流质饮食可最大程度地减少腹泻；可能需要暂时进行肠外营养。可能需要进行液体、电解质和血液替代治疗。

肠穿孔和相关腹膜炎需要手术干预和扩大革兰氏阴性菌和类菌的抗生素覆盖范围。

疾病复发的治疗方法相同，但复发病例的抗生素治疗很少持续超过 5 天。

如果怀疑患者感染伤寒，应通知当地卫生部门，并禁止患者从事任何食物制备工作，直至获得无伤寒症状的证据。即使在急性发病后3-6个月内，即使患者之后未成为伤寒携带者，仍可检测到伤寒杆菌。因此，在此期间之后，应每周进行3次粪便培养，结果均为阴性，以排除携带者。

无胆道疾病的携带者应接受抗生素治疗。口服阿莫西林2克，每日3次，持续4周，治愈率约为60%。对于部分患有胆囊疾病的携带者，可使用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑和利福平根除。在其他情况下，胆囊切除术是有效的。胆囊切除术前，患者应接受1-2天的抗生素治疗。术后，也应接受2-3天的抗生素治疗。

如何预防伤寒？

如果饮用水净化、牛奶巴氏消毒、慢性带菌者不得处理食物以及病人得到充分隔离，伤寒是可以预防的。应特别注意预防肠道感染的传播。在疫区旅行的旅客应避免食用生蔬菜、室温储存和食用的食物以及未经处理的水。除非已知饮用水安全，否则饮用水应煮沸或经氯化处理。

有一种减毒活口服伤寒疫苗（Ty21a 株）。这种伤寒疫苗的有效性约为 70%。每隔一天注射一次，共注射 4 剂。由于该疫苗含有活微生物，因此禁用于免疫功能低下的患者。在美国，这种疫苗最常用于 6 岁以下儿童。另一种疫苗是 Vi 多糖疫苗。该疫苗单剂肌肉注射，有效率为 64-72%，且耐受性良好。