腹膜炎

腹膜炎的特征是严重的全身症状，包括内源性中毒和多器官衰竭。腹膜炎一直是死亡率最高的疾病之一，在术后腹膜炎中高达55%-90%。尽管剖宫产后腹膜炎这种严重的并发症目前相对少见（0.2%-0.8%），但此类化脓性感染性疾病的死亡率仍然很高，高达26%-35%。

腹膜炎是腹膜的炎症，伴有严重的身体中毒。腹膜炎被理解为弥漫性播散性炎症。

局部炎症定义为腹腔脓肿（局限性腹膜炎）。腹膜炎是继发性炎症，会使原发疾病的病程复杂化。特发性（原发性）腹膜炎，如果在过去20年内未发现病因，则完全没有发生，因此不属于该分类。

弥漫性腹膜炎根据其在腹膜中的发病情况，可分为：局部性腹膜炎，即腹腔内部分或单个解剖区域受累；弥漫性腹膜炎，即病变累及多个区域，弥漫性（全身性），即整个腹膜受损。中毒严重程度的原因是腹膜面积巨大——近10平方米，内脏层渗出量大，壁层吸收量大。因此，毒素会迅速大量进入血液。

根据病因，腹膜炎可分为细菌性（感染性）腹膜炎，由内脏炎症性疾病或空腔器官穿孔以及损伤引起；以及无菌性腹膜炎，腹膜炎症过程由刺激性化学物质或生物体液（例如胆汁、尿液、血液）引起。渗出液可为浆液性、出血性、纤维素性、化脓性、腐烂性。临床病程分为急性、亚急性和慢性。急性腹膜炎可分为反应性、中毒性和终末期。

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腹膜炎的病因

原发性腹膜炎是一种在不破坏空腔器官完整性的情况下发生的炎症过程，是由微生物自发性血源性播散到腹膜内膜或由其他器官的特定单一感染移位所致。

原发性腹膜炎的类型：

• 儿童自发性腹膜炎。
• 成人自发性腹膜炎（腹水性腹膜炎、透析性腹膜炎等）。
• 结核性腹膜炎

病原体通常是某种微生物。继发性腹膜炎是该疾病最常见的类型，它是指因腹部器官破坏或损伤而发生的所有形式的腹膜炎症。

继发性腹膜炎的类型：

• 因腹部器官穿孔、破坏而引起的腹膜炎。
• 术后腹膜炎。
• 创伤后腹膜炎：
  • 如果发生闭合性腹部创伤，
  • 用于穿透腹部伤口

三期腹膜炎是一种“复发性”腹膜炎症（“持续性”或“复发性”腹膜炎）。

它通常在缺乏感染源和/或继发性腹膜炎手术后发生，且手术已完成，但机体防御机制已严重衰竭。该病程特点是临床症状消失，可能出现多器官功能障碍，并出现难以治疗的内毒素中毒症状。病理过程的根源很少被明确。

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微生物结构

尽管肠道内微生物种类繁多，但只有部分微生物可引起腹膜炎。这是因为相当一部分肠道细菌是严格的厌氧菌（它们在有氧的情况下会死亡），而其他一些细菌对腹膜的杀菌因子敏感。由于腹腔细菌污染来源和病理过程发展条件的差异，腹膜炎可分为几种类型（社区获得性或医院获得性）。

原发性腹膜炎

原发性腹膜炎是由一种细菌引起的感染，发生在肝硬化患者（大肠杆菌、肠杆菌属、弗氏柠檬酸杆菌、克雷伯氏菌属、文丹沙星、肺炎链球菌、B组链球菌，在罕见的严重情况下 - 金黄色葡萄球菌）或接受腹膜透析的患者（凝固酶阴性葡萄球菌，在最严重的形式中 - 金黄色葡萄球菌（MRSA），在院内感染的情况下 - 肠球菌属、铜绿假单胞菌，很少 - 念珠菌属）。

继发性腹膜炎

继发性腹膜炎的主要病原体是大肠杆菌（56-68%），其次是克雷伯菌属（15-17%）、铜绿假单胞菌（15-19%）、肠杆菌属（6-14%）、柠檬酸杆菌属、粘质沙雷氏菌和摩根氏摩根菌。主要病原体通常与链球菌（26-35%）和肠球菌（10-50%）有关。继发性腹膜炎患者几乎总是存在混合菌群（需氧-厌氧），厌氧菌主要以拟杆菌属为主，其次是梭菌属、梭杆菌属和消化链球菌属。

术后腹腔感染的病因有所不同，最常见的病原菌为肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌。随着并发症的发生和免疫抑制的出现，真菌感染的可能性增加，其中主要病原菌为白色念珠菌。

与女性盆腔感染相关的腹膜炎的病因包括 B 组链球菌、淋病奈瑟菌、普雷沃氏菌属、消化球菌属、动弯杆菌属。

当感染源位于胆道时，病原菌为肠杆菌科细菌和肠球菌属细菌。

三发性腹膜炎

三期腹膜炎的病原体通常无法鉴定，但仔细的微生物学检查通常会发现耐多药肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和白色念珠菌，较少发现铜绿假单胞菌和肠道细菌。厌氧菌在三期腹膜炎中的作用尚不完全清楚。

腹膜炎是如何发展的？

腹膜炎的发病机制非常复杂，取决于病因、毒性、微生物群、修复过程的状态、加重因素的存在。决定病程严重程度的主要因素是：

1. 大量水分、盐分和蛋白质流失到处于轻瘫状态的腹腔和肠道中；每天，液体流失量高达4-8升，导致脱水、低血容量、心脏和呼吸衰竭的发展、酸中毒；
2. 腹膜表面毒素的吸收率和吸收量，由腹膜炎的患病率和分界状态决定；
3. 由过敏素（微生物脂多糖与抗体和血液补体结合时形成）引起的自身中毒，形成多重过敏，是中毒综合征发展的诱因。

当修复过程减弱或侵袭范围较大时，边界不清，腹膜炎呈弥漫性发展，手术治疗后进展缓慢，病变进展缓慢。腹膜炎初期的蠕动亢进、网膜损耗、腹腔内积血及渗出液等也会导致边界不清。

腹膜炎的症状

腹膜炎的临床症状很大程度上取决于病因、感染部位和病程。治疗效果和预后取决于诊断时间和开腹手术时机，因此了解该病的早期症状非常重要。

腹膜炎最早且最持续的症状是腹痛。腹痛可能突然出现，典型症状为空腔器官穿孔和肠系膜血液循环中断；也可能逐渐加重，典型症状为腹腔任何器官的炎症性破坏。疼痛的定位取决于病变部位和性质（腹膜炎的病因），但很快就会扩散。腹痛剧烈，体位改变时加剧，常伴有胃内容物呕吐，且呕吐无法缓解。患者体位被迫“受限”，腹部无法参与呼吸，腹壁紧张。

触诊时，腹部各部位均有疼痛，在病理过程中的投影中更为明显。阳性的Shchetkin-Blumberg症状和疾病的特征性症状是腹膜炎的原因。随着病情的进展，舌头变得更加干燥，心动过速，腹壁紧张和疼痛增加，出现肠轻瘫，可能出现大便潴留和排气，出现全身炎症反应、脱水和内毒症的体征。

弥漫性腹膜炎

弥漫性腹膜炎的症状具有多态性。它们取决于原发病灶和病程阶段；渗出液的量和类型（腹腔积血除外）对临床表现没有显著影响。

在最初的24小时内（反应期），主要症状如下：剧烈、持续性疼痛，活动、咳嗽、深呼吸和触诊时疼痛加剧。为了避免腹部疼痛，患者需采取强制体位：局部疼痛时，用手按压患处；弥漫性疼痛时，患者需仰卧，双腿屈曲，咳嗽时用手按压腹部。脱水：表现为口渴、舌干、皮肤干燥、心动过速。腹膜紧张和刺激症状：腹部内陷、扁平，呼吸困难，紧张至“板状”；弥漫性腹膜炎时，患处或整个腹部触诊均有剧烈疼痛；腹膜刺激症状呈阳性——Shchetkin-Blumberg综合征及其他，具体症状因患处而异。蠕动亢进是肉眼可见的，或由肠鸣音增强所决定。并非强制性症状，但可能包括：呕吐、腹泻、里急后重。血液检查中，白细胞增多、中性粒细胞增多、血沉、低密度脂蛋白（LII）、血小板减少（FSM）均会逐小时快速增加。这些实验室指标用于鉴别诊断，并进行每小时动态检查。

如果不进行手术干预，腹膜炎的中毒期会在接下来的2-3天内发展，其特征是中毒综合征的形成，优于局部表现。中毒发展迅速且非常明显：面部特征变得清晰，皮肤苍白，呈土褐色，嘴唇发绀，眼窝凹陷（希波克拉底面），舌头干燥如毛笔，可能呈漆状，低血压、低血容量、心动过速，体温升高。

局部症状减轻，但腹痛加剧并蔓延至整个腹腔。腹痛减轻，转为持续性疼痛，但蔓延至整个腹部。腹壁保护性张力减弱，Shchetkin-Blumberg综合征症状减弱，但蔓延至整个腹部。蠕动消失，出现肠轻瘫，腹部听诊时出现“死寂”症状，腹部膨胀。

在无动力期，由于堵塞或昏迷，与患者接触困难。中毒严重，伴有低血容量性休克。腹部肿胀，肠轻瘫，无腹壁紧张和腹膜刺激症状，大量积液，体液波动明显。呕吐难以控制，伴有粪便气味。

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局限性腹膜炎

修复过程的状态在发病机制中至关重要，发病机制的界限取决于此。腹膜炎症会引起血管反应，伴随血浆和血细胞的渗出。血浆中会析出纤维蛋白，其作用类似于胶水，将肠管和网膜黏合在一起，包裹着受累器官。粘连最初较为松散，之后逐渐增密，并在腹腔内形成炎性浸润，以发炎器官为中心。如果该器官被破坏，则会在腹腔内形成脓肿，称为界限性腹膜炎。脓肿最常见的部位是道格拉斯脓肿、肝下和膈下间隙以及肠间脓肿。如果炎症得到控制，浸润会缓慢消退。

阑尾浸润和脓肿 - 发生于未手术的急性阑尾炎，更常见于患者就诊较晚、使用加热垫等情况。

在这种情况下，炎症区域首先由大网膜界定，然后肠管连接，形成有弹性、致密且伴有疼痛的浸润。患者病情好转，疼痛减轻，腹膜刺激症状消失。此类患者可采用保守治疗：强效抗炎治疗，腹部冷敷；持续监测病情进展，用记号笔勾勒浸润边界。如果阑尾未切除且炎症得到控制，浸润会在2-3周内消退。

阑尾被破坏后，浸润中心会形成脓肿：腹痛持续存在，甚至加重，出现中毒症状，腹部紧张，触诊浸润处时疼痛，可能出现Shchetkin-Blumberg综合征，浸润面积增大。在这种情况下，需要进行手术干预，手术量取决于检查结果。

道格拉斯脓肿是小骨盆直肠膀胱（男性）和直肠阴道（女性）凹陷处有限的脓液积聚。

任何腹腔病变均可形成脓肿，当渗出液移至小骨盆，边界清楚并化脓时，边界通常很清晰，但脓液可突破腹腔进入腹膜炎。临床表现具有特征性特征：体温高；腋窝和直肠温度差超过 1 度（Lennander 症状）；深部触诊时耻骨上区疼痛，直肠壁突出或阴道后穹窿膨出，触诊可发现致密、疼痛、不动的浸润灶，中心软化。里急后重、尿频是特征性症状。在小骨盆 X 光片上，可见气体和液平面，超声检查可发现小骨盆内有液体。在可疑病例中，需经阴道或直肠穿刺。

肠间脓肿诊断难度较大，其诊断要点包括：中毒症状持续存在且经积极治疗后症状仍未缓解；肠麻痹持续时间较长；腹部触诊时疼痛；以及不同程度的腹膜刺激症状。由于此类脓肿边界不清，常发生弥漫性腹膜炎，因此早期再次剖腹手术优于观望策略。

膈下脓肿是位于膈下空间的腹膜内脓肿。

膈下空间分为两部分 - 腹膜内和腹膜后。

脓肿最常形成于腹膜内（左侧和右侧），并与肝下间隙相通，脓肿也可能形成于肝下间隙。病因多种多样，可分为四类：

1. 由腹部器官病理引起；
2. 胸膜腔病理学；
3. 肾脏化脓性病变；
4. 混合型，以胸腹部伤口为主。

临床表现多态性，形态不典型，尤其在接受大剂量抗菌治疗后。但一些临床表现具有特征性：既往腹部创伤、手术或腹腔内脏器官急性病变；即使积极抗炎治疗，仍持续中毒；右季肋部、下胸部、背部、右半腹部疼痛，咳嗽、肢体活动、深吸气时疼痛加剧，并伴有干咳（特罗亚诺夫综合征）。患者常采取强迫性半坐位，皮肤苍白，巩膜黄染，硬脊膜下部肋间隙平滑，皮肤苍白，皮褶增厚，可能出现皮肤充血。腹膜后脓肿也存在同样的症状，常伴有“腰大肌综合征”。

呼吸时腹前壁滞后，触诊疼痛，横膈膜高位，活动受限。触诊右侧第11-12肋骨，尤其是在肋弓处融合处，疼痛（克留科夫综合征）。X光片上，在横膈膜穹窿高位背景下，有时可见气体，并伴有水平液性边界。超声检查可进行早期诊断。治疗方法为手术，具体方法取决于脓肿类型。

腹膜病变的居家诊断基于以下情况：持续性腹痛，疼痛最明显地位于受累器官区域或均匀地波及整个腹部，舌干，心动过速。所有情况下，患者均应紧急送往外科医院。

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腹膜炎的分类

腹膜炎分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。

原发性（特发性）腹膜炎是通过血源性或淋巴源性途径感染腹膜的疾病（腹腔内没有化脓性病灶）。

继发性腹膜炎是指感染从腹腔化脓性破坏性病灶扩散至腹膜。

根据腹膜炎时腹膜损伤的程度和解剖区域的受累程度，可区分以下类型的腹膜炎：

• 局部（一个解剖区域受损）；
• 广泛性（多个解剖区域受损）；
• 普遍性（弥漫性）——腹腔所有部位均受到损伤。

另一种分类依据炎症扩散的特征（病原体的毒性、机体免疫系统对化脓灶进行界定的能力、邻近器官、腹膜、大网膜、纤维蛋白沉积），可分为弥漫性腹膜炎（也称为全身性或弥漫性），弥漫性腹膜炎无界性，而界性腹膜炎（实质上为腹腔包裹性脓肿）。界性手术性腹膜炎的例子包括阑尾脓肿、膈下脓肿、肝下脓肿和肠间脓肿。

在妇科中，局限性腹膜炎的例子包括：输卵管积脓、输卵管脓肿、化脓性输卵管卵巢脓肿（输卵管卵巢脓肿）、道格拉斯间隙脓肿以及子宫脓肿性全子宫炎。这些疾病的症状、诊断和治疗，以及生殖器外化脓性病灶。

在临床实践中，腹膜炎通常指腹膜的弥漫性损伤，因此，当使用该术语时，我们将指弥漫性腹膜炎。

根据临床病程类型，可分为急性、亚急性（迟缓性）和慢性腹膜炎；一些作者还区分了该病的暴发性形式。

急性腹膜炎是一种快速进展的严重疾病，通常具有典型的临床表现，疾病的交替阶段，如果不进行手术治疗，很快就会导致死亡。

亚急性（迟缓性）腹膜炎的特点是病程较长，化脓过程边界更清晰，形成包裹性脓肿，随后常常穿孔进入邻近的空腔器官。

慢性腹膜炎极为罕见，主要由腹膜的特定损伤（例如癌变或结核病）引起。

暴发性腹膜炎本质上是并发感染性休克的腹膜炎。

腹膜炎病程分为三个阶段：反应期、中毒性期和终末期。急性腹膜炎的反应期平均持续约一天，中毒性期和终末期的持续时间各不相同，取决于多种因素（细菌侵袭的严重程度和性质、原发性化脓性病灶的“体积”、患者的免疫功能、治疗方案）。根据渗出液的性质，腹膜炎可分为：

• 浆液性的；
• 纤维素性；
• 化脓性；
• 出血性的；
• 尿酸；
• 粪便。

不可能不单独列出术后腹膜炎。

NA Efimenko（1999）认为原发性术后腹膜炎发生在计划的外科手术干预后，主要有以下三个原因：

• 吻合口缝合不足，
• 术中腹腔感染，
• 执行操作时出现技术错误或失误。

继发性术后腹膜炎是第一次紧急外科手术干预期间出现的腹膜炎的进展。

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腹膜炎的诊断

腹膜炎患者的病史常包括腹腔和盆腔器官的炎症性疾病、腹部创伤、不同部位的胃肠道溃疡、胆结石、既往剖腹手术史和肿瘤病变。

在访谈患者时，需要了解疾病的持续时间、疼痛性质和部位的变化、表现的动态以及并发症的体征。

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体格检查

应注意全身炎症反应和器官功能障碍的严重程度，包括体温、心率、血压、呼吸频率和深度、意识水平、黏膜状态。腹膜炎患者心动过速超过每分钟100-120次，血压可升高或降低，呼吸频率超过每分钟20次。中毒性脑病的表现包括抑制、患者躁动或谵妄。

腹部对称，不参与呼吸动作，触诊时有剧烈疼痛。

直肠和阴道检查发现阴道穹窿突出以及由于炎性渗出物积聚引起的疼痛。

实验室研究

在实验室研究中，腹膜炎的特征是肝肾衰竭加重的迹象、蛋白质水平不受控制的下降、氮质血症的迹象、白细胞的炎症变化和贫血。

腹部化脓性炎症疾病实验室诊断最简单、最可靠的方法是测定白细胞中毒指数（LII）（该公式最初是为诊断急性阑尾炎而提出的），其计算采用改良的Ya.Ya.Kalf-Kalif公式。

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B+Mo+L（标准1.08±0.45），

其中 Pl 是浆细胞，Mi 是髓细胞，Yu 是幼年中性粒细胞，P 是带状中性粒细胞，S 是分叶中性粒细胞，E 是嗜酸性粒细胞，B 是嗜碱性粒细胞，Mo 是单核细胞，L 是淋巴细胞。

血浆中降钙素原浓度是诊断腹部脓毒症和腹膜炎的一项有前景的附加实验室指标。该指标是鉴别诊断脓毒症和非细菌性全身炎症反应综合征（SIRS）的指标，尤其适用于鉴别无菌性和感染性胰腺坏死、急性呼吸窘迫综合征以及感染性和非感染性腹腔积液。血浆中降钙素原浓度超过2 ng/ml是发生脓毒症的标准。该指标有助于确定腹部手术中化脓性并发症的手术治疗或强化保守治疗方案。

仪器研究

仪器检查方法可以识别腹膜炎的病因。例如，如果是空腔器官穿孔，X光片检查中可见横膈膜下有游离气体；如果是急性胆囊炎，超声检查可显示胆囊肿大、内容物不均一、胆结石以及胆囊壁轮廓加倍。如果是急性阑尾炎，超声检查还可以发现腹腔内有游离液体或回盲部有浸润。

内毒素中毒加重、腹前壁触诊时出现紧张和疼痛，以及明显的Shchetkin-Blumberg综合征，无需进一步检查。如果临床表现不典型，尤其是在老年人中，应进行诊断性腹腔镜检查以明确诊断和病变范围。腹腔内可见浑浊渗出液，脏层腹膜可见纤维蛋白丝，胆汁漏出，游离腹腔内可见胃或肠内容物穿孔及其他病理改变。

继发性腹膜炎的早期症状（潜在疾病的症状）可以通过腹腔和腹膜后间隙的超声波检查、腹腔和胸部的X射线检查、CT检查来诊断，最后通过诊断性腹腔镜检查来诊断。

腹膜炎患者病情严重程度及预后的客观评估

对患者病情严重程度的客观评估需要考虑很多因素。

广泛使用评估病情严重程度的积分量表（APACHE、APACHE II、APACHE III、SAPS、SAPS II、SOFA、MODS）和考虑到腹膜炎特征的量表（曼海姆腹膜炎指数 - MPI、再次剖腹手术预后指数 - PIR）。

个体稳态参数被用作不良结果的独立预测因素。

全身炎症反应综合征及腹膜炎病情严重程度的客观评估

现代对机体感染反应理解的基础是腹腔脓毒症的概念（一种基于机体对腹腔外科感染以全身炎症形式反应的病理过程）。该观点对脓毒症（包括腹腔脓毒症）发病机制的临床解读，是美国胸科医师学会和重症监护医学专家协会（ACCP/SCCM）共识会议提出的SIRS诊断标准和脓毒症分类。

在广泛性腹膜炎引起的腹腔脓毒症中，SIRS的严重程度（SIRS三大体征-SIRS-3、SIRS四大体征-SIRS-4、严重脓毒症、感染性休克）与患者病情严重程度根据严重程度评估量表-APACHE II、SAPS、MODS、SOFA存在相关性。

曼海姆腹膜炎指数 (MPI)

M. Linder 和一组来自曼海姆的德国外科医生制定了化脓性腹膜炎预后和结果的指数，其中包括 8 个风险因素：

1. 患者的年龄，
2. 地面，
3. 器官衰竭，
4. 存在恶性肿瘤，
5. 手术前腹膜炎持续时间超过24小时，
6. 全身性腹膜炎，
7. 原发病变部位，
8. 腹膜渗出液的类型。

MPI 值的范围为 0 至 47 分。MPI 提供三种腹膜炎严重程度等级。指数小于 21 分（严重程度 I 级）的死亡率为 2.3%；21 至 29 分（严重程度 II 级）的死亡率为 22.3%；超过 29 分（严重程度 III 级）的死亡率为 59.1%。本文还提出了基于 MPI 计算预测死亡率的公式。

死亡率（%）= 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97。然而，即使借助这个专门开发的量表，也无法预测特定患者的预后并确定治疗策略。

曼海姆腹膜炎指数

年龄超过50岁	1
女性	5
存在器官衰竭	7
存在恶性肿瘤	4
腹膜炎持续时间超过24小时	4
结肠是腹膜炎的根源	4
弥漫性腹膜炎	6
渗出液（仅一个答案）
透明的	0
浑浊腐烂	6
粪便腐败物	12

为了客观评估腹部器官的状况，人们使用阿尔托纳腹膜指数（PIA）和PIA II，但与MPI相比，它们的预后意义较小。在俄罗斯国立医科大学外科系，在俄罗斯医学科学院院士VS·萨维利耶夫的领导下，开发了类似的系统，用于优化广泛性腹膜炎和胰腺坏死（腹腔指数-ACI）的治疗策略选择。

腹膜炎的腹腔指数

腹膜炎患病率	局部（或脓肿）	1
	洒了	3
渗出液的性质	浆液性	1
	化脓性	3
	出血性	4
	粪便	4
纤维蛋白覆盖层	贝壳状	1
	以松散的块状形式	4
肠道疾病	墙体渗透	3
	缺乏自发性或刺激性蠕动	3
	肠瘘或吻合口漏	4
腹壁状况	伤口化脓或坏死	4
	活动	3
	未切除的失活组织	3
总分-腹腔指数（ACI）

腹膜炎的治疗

腹膜炎患者的治疗仅在外科医院进行。治疗目标：

• 消毒/消除化脓性炎症病灶。
• 充分的抗菌治疗。
• 优化组织灌注和氧运输。
• 营养支持。
• 免疫矫正。
• 预防并发症。
• 只有对感染源进行消毒并提供足够的抗菌治疗，才有可能对败血症进行有效的强化治疗。

手术治疗

手术治疗阶段：

• 合理使用。
• 清除病理内容。
• 腹部器官的修订，消除或定位腹膜炎的来源（包括选择进一步的患者管理策略 - 确定分期治疗腹膜炎的适应症）。
• 腹腔卫生。
• 小肠引流。
• 腹腔引流

广泛性腹膜炎终末期手术的选择取决于“按需”或“按程序”手术治疗的进一步策略。

在某些情况下，手术会通过逐层缝合腹前壁伤口来完成。随着腹腔内炎症进展或其并发症的出现，需要再次进行剖腹手术。对于严重的肠麻痹或出现内脏和壁层腹膜炎症征象的患者，可以仅缝合皮下组织和皮肤。这种手术方法虽然会形成腹疝，但可以避免患者死于进行性腹膜炎或腹腔内高压综合征。

选择分阶段治疗方法的适应症：

• 弥漫性纤维素性化脓性或粪便性腹膜炎，
• 腹腔厌氧感染的迹象，
• 无法立即消除或可靠地定位腹膜炎的来源，
• 剖腹手术伤口状况不允许关闭腹前壁缺损，
• 腹内高压综合征，
• 与严重脓毒症或感染性休克相对应的腹膜炎阶段。

腹膜炎术后腹腔内并发症及需再次手术治疗的情况。

这些条件包括：

• 腹腔脓肿，
• SKN，
• 事件发生，
• 空腔器官缝合、吻合口和造口失败，肠瘘形成，
• 术后出血，
• 腹内高压综合征。

前期准备

高危患者：

• 年龄超过60岁，
• AAA评分-3-4，

过去一年内曾发生急性心肌缺血。腹膜炎患者术前准备标准时间不应超过2-3小时。特殊情况下（严重低血容量、严重心血管衰竭），术前准备可延长至4-5小时。

未能在规定时间内达到所需的矫正程度并不是进一步推迟手术干预的理由。

术前准备的主要目的是预测和预防麻醉期间患者病情可能恶化。

由于麻醉药物具有血管扩张和负性肌力作用，可能导致血流动力学代偿机制紊乱。因此，术前仔细纠正患者的血容量状态是影响整个外科治疗预后的一个非常重要的因素。

细胞外液缺乏的临床评估存在一定困难。肠轻瘫时，管腔内液体量可达1500-3000 ml或更多。心血管系统代偿能力良好的患者，血压和心率不足以判断肺血流状态。心肌代偿能力有限、外周血管阻力增加的老年患者，可能出现低血容量的临床症状，循环液体量至少缺少15-20%。由于年龄相关压力感受器敏感性下降，代偿性心动过速可能与低血容量的严重程度不符。同时，直立性低血压是严重液体缺乏的确切征象，如果纠正不充分，可导致麻醉诱导阶段血压显著下降。

细胞外液丢失量的估计

程度	体重 70 公斤的患者体液流失量（毫升）	临床症状
最低限度	超过 2500	口渴、皮肤弹性下降、眼压下降、舌干、出汗减少
缓和	超过4500	以上所有症状加上直立性低血压、外周静脉充盈减少、少尿、恶心、CVP降低、冷漠、血液浓缩
平均的	超过 5500	以上所有症状，加上低血压、脉搏细弱、皮肤冷
重的	7000-10500	休克、昏迷、死亡

术前准备和监测

• 中心静脉导管插入术
• 膀胱导尿
• 鼻胃管置入
• 面罩吸氧疗法
• 输注至少 1500 ml 的晶体和胶体溶液

给予增加胃内容物 PH 值的药物：质子泵抑制剂（奥美拉唑 40 毫克，静脉注射）或 H2 受体阻滞剂_（雷尼替丁 50 毫克，静脉注射）。

胃内容物反流并随后误吸至气管支气管树是腹膜炎手术麻醉中最严重的问题之一。胃内容物残留量超过 25 ml 时，存在反流和误吸的危险。误吸 pH 值小于 2.5 的液体会导致支气管、细支气管和肺泡黏膜灼伤，从而引起肺不张、OL 和肺顺应性下降。此外，还可能引发支气管痉挛。在某些情况下，反流是潜伏性的，之后才会表现为肺炎或吸入性肺炎。胃反流的可能性取决于胃部和食管下 1/3 处的压力差。

不应使用降低食管括约肌张力的药物，特别是抗胆碱能药物和神经节阻滞剂；这解释了拒绝在腹膜炎患者的术前用药中使用阿托品的原因。

术前抗菌治疗 手术前需开始经验性抗菌治疗，治疗方案根据腹膜炎的病因决定。

抗菌治疗的大致方案：

• 社区获得性腹膜炎——头孢噻肟（2克）+甲硝唑（500毫克）静脉注射。
• 院内腹膜炎——头孢吡肟（2克）+甲硝唑（500毫克）静脉注射。
• 住院期间在先前的抗菌治疗背景下静脉注射美罗培南（1克）。

术前用药

该手术在手术台上进行。建议静脉注射咪达唑仑（5毫克）和甲氧氯普胺（10-20毫克）。出于上述原因，阿托品或碘化甲氧氯普胺的使用仅限于严格适应症（指心动过缓）。

术后早期的主要问题及解决方法

建议：

• 体温过低。需要用温热输液剂和现代加温装置为患者加温。
• 缺氧。需要进行72小时的氧气治疗（或长时间机械通气）。
• 低血容量。通过充分输液治疗进行纠正，通过持续评估心率、血压、利尿、中心静脉压、引流管、造口等处的液体流失来监测容量状态。
• 胃肠轻瘫。最好采用局部麻醉药进行长时间硬膜外阻滞（至少72小时），尽早恢复胃肠蠕动。
• 疼痛综合征。缓解术后疼痛综合征的最佳方法是将0.2%罗哌卡因溶液（剂量5-7毫升/小时+芬太尼0.1-0.2毫克/天）长时间硬膜外麻醉与非甾体抗炎药（氯诺昔康（最高剂量24毫克/天）或酮咯酸（最高剂量90毫克/天））静脉注射相结合。长时间硬膜外麻醉联合非甾体抗炎药有助于减少患者肌肉质量的损失，因为它可以减少皮质醇和前列腺素E2过度分泌引起的蛋白质降解。

腹膜炎的抗菌治疗

腹膜炎的诊断是进行抗菌治疗的绝对指征。治疗必须提前开始，因为手术过程中不可避免地会造成伤口的大量污染，而早期使用抗生素将减少术后感染的发生率。

药物的选择取决于感染过程最可能的原因。不宜开具抗菌药物或其组合，因为其作用谱比可能的病原体范围更广。对于敏感菌株引起的感染，也不宜开具针对多重耐药菌的药物。

选择抗菌药物时，需要考虑：

• 病变定位，
• 可能的微生物结构，
• 抗生素的药效学和药代动力学，
• 病情严重程度（APACHE II），
• 经济现实。

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继发性腹膜炎的抗菌治疗

治疗轻度和中度社区获得性腹膜炎的药物及其组合：

• 受保护的氨基青霉素（阿莫西林和氨苄西林/舒巴坦），
• 第二代和第三代头孢菌素（头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松）与抗厌氧菌药物的组合，
• 氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星）与抗厌氧菌药物的组合。

在厌氧菌药物中，甲硝唑目前是最合适的选择，因为几乎没有出现耐药现象。目前观察到克林霉素（林可霉素）和抗厌氧菌头孢菌素（头孢西丁）的耐药现象日益严重。

使用较便宜的抗菌药物组合（氨苄西林/庆大霉素、头孢唑林/庆大霉素、庆大霉素/甲硝唑或庆大霉素/克林霉素）治疗社区获得性腹膜炎是无效的，因为微生物（主要是大肠杆菌）对这些药物产生耐药性的频率很高。

如果感染源是胆道或上消化道，那么在没有阻塞或肿瘤疾病的情况下，可以使用不具有抗厌氧菌活性的药物。

对于出现严重脓毒症和/或感染性休克表现的严重社区获得性腹膜炎，在治疗的第一阶段，应采用抗菌治疗方案，最大限度地覆盖所有可能的病原体，并尽量减少社区获得性病原体菌株的耐药性：头孢吡肟+甲硝唑、厄他培南、左氧氟沙星+甲硝唑、莫西沙星。

单独的组应包括在患有伴随疾病或危险因素的患者中发生的腹膜炎，这些疾病或危险因素严重加剧了感染过程并增加了多重耐药医院微生物群的病因作用：

• 手术前住院时间较长（无法确定关键住院时间），
• 既往接受过抗菌治疗（超过 2 天），
• 免疫缺陷状态（肿瘤疾病、移植、糖皮质激素或细胞抑制剂治疗、HIV 感染），
• 胰腺坏死，
• 曾接受过腹部器官手术，
• 无法对感染源进行充分的卫生处理，
• 糖尿病。

以下药物或其组合可覆盖术后腹膜炎和具有所示风险因素的患者腹膜炎的最大潜在病原体范围：

• 卡巴培南类（美罗培南），
• 受保护的头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦），
• 第四代头孢菌素（头孢吡肟）与甲硝唑联合使用。

临床对照试验已证实其他治疗方案对重症腹膜炎具有较高的临床疗效。然而，由于院内感染病原体耐药率较高，此类患者使用这些方案可能会增加无效治疗的风险：

• 氟喹诺酮类药物与甲硝唑的组合，
• 第二代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮）与甲硝唑的组合。

使用具有抗厌氧菌活性的氟喹诺酮类药物莫西沙星治疗院内腹膜炎的可能性尚未得到最终证实。

头孢菌素类或卡巴培南类与氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）联合使用是否可取尚未得到临床研究的证实。

虽然葡萄球菌是腹膜炎的罕见病原体（除与腹膜透析 (PD) 相关的腹膜炎病例外），但在耐甲氧西林菌株高发的医院中，仍需谨慎使用。在某些情况下，万古霉素可纳入经验性治疗方案。

免疫功能低下的患者，腹膜炎真菌病因的可能性增加，主要为念珠菌属。分离出白色念珠菌后，首选药物为氟康唑。其他类型的念珠菌（克鲁氏念珠菌、光滑念珠菌）对唑类药物（氟康唑）的敏感性较低或耐药，建议使用伏立康唑或卡泊芬净。

在实验室确定病原体的抗生素敏感性后，对治疗进行必要的调整。

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抗菌药物的给药途径

在腹膜炎中，抗菌剂通过静脉注射给药；没有令人信服的证据支持动脉内或内淋巴给药。

腔内注射抗菌药物

腔内给药的主要药物是二氧吡啶。腔内给药时，无法预测药物在血清中的浓度，也无法预测是否可能发生毒性反应——例如肾上腺皮质营养不良和破坏（剂量依赖性反应）、胚胎毒性、致畸和致突变作用。因此，拒绝腔内给药二氧吡啶和其他抗菌药物的主要原因是其药代动力学难以预测，以及现代抗菌药物在静脉注射时能够很好地渗透到器官、组织和腔内，并在其中达到治疗浓度。

抗生素治疗的疗程取决于其疗效，疗效评估在开始治疗后48-72小时内进行。治疗方案的调整如下：分离出耐药菌群时，使用更有效的药物；分离出高度敏感的病原菌时，使用作用谱较窄的药物（降阶梯治疗）。

腹膜炎抗菌治疗的有效性标准（开始后48-72小时）：

• 腹部感染症状的积极动态，
• 退烧（最高温度不超过38.9°C），
• 减少醉酒，
• 减轻全身炎症反应的严重程度。

如果在5-7天内抗菌治疗没有持续的临床和实验室反应，则需要进行额外的检查（超声波、CT等）以确定并发症或其他感染源。

抗菌治疗充分性（停止）的标准：

• 没有全身炎症反应症状。
• 温度<38°C且>36°C。
• 心率<90次/分钟。
• 呼吸频率<20次/分钟。
• 白细胞 <12x10 ⁹ /l 或 >4x10 ⁹ /l，带状中性粒细胞数量 <10%。
• 如果病因与感染有关，则不会出现 PON。
• 恢复胃肠功能。
• 无意识障碍。

仅持续存在一种细菌感染体征（发热或白细胞增多）并非继续抗生素治疗的绝对指征。单纯体温升高至亚热（白天最高体温在37.9°C以内），且无寒战和外周血象变化，则可能是感染后乏力或术后非细菌性炎症的表现，无需继续抗生素治疗。持续存在中度白细胞增多（9-12x10 ⁹ /l），且无核左移和其他细菌感染体征，也无需继续抗生素治疗。

在大多数情况下，有效的抗菌治疗持续时间为 7-10 天；由于可能出现治疗并发症、产生耐药性微生物菌株以及发生重复感染的风险，因此不宜延长治疗时间。

腹腔脓毒症重症监护方法的循证有效性

已在多中心、高水平证据研究中测试其有效性的方法：

• 使用抗生素。
• 提供营养支持。
• 活化蛋白C*在严重脓毒症治疗中的应用。
• 使用多价免疫球蛋白进行替代免疫疗法。
• 使用低容量呼吸通气。

已在多项研究中测试过但尚未在多中心试验中测试过的方法：

• 抗凝剂在脓毒症治疗中的应用。
• 在难治性感染性休克中使用低剂量氢化可的松（300 毫克/天）。
• 控制和纠正血糖水平。
• 由于缺乏足够的证据基础，因此不推荐在广泛的临床实践中采用这些方法。
• 血液的紫外线和激光照射。
• 血液吸收。
• 淋巴吸收。
• 离散血浆置换。
• 血液、血浆、淋巴的电化学氧化。
• 异种灌注液输注。
• 输注臭氧化晶体溶液。
• 内淋巴抗生素疗法。
• 用于肌肉注射的免疫球蛋白。

经I级和II级证据证实的腹腔脓毒症患者治疗的主要方向和目标：

• 血流动力学支持：中心静脉压（CVP）8～12mmHg，_平均血压大于65mmHg，利尿量0.5ml/kg/h，红细胞压积大于30%，混合静脉血饱和度不低于70%。
• 呼吸支持：气道峰值压力低于35cmH2O，吸气含氧量低于60%，潮气量低于6ml/kg，吸气呼气比不倒置。
• 糖皮质激素“低剂量”-每天240-300毫克。
• 严重脓毒症（APACHE II 超过 25）患者每小时给予活性蛋白 C 24 mcg/kg，持续 4 天。
• 使用药物“Pentaglobin”进行免疫矫正替代疗法。
• 预防深静脉血栓形成。
• 预防胃肠道应激性溃疡的形成：使用H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。
• 严重脓毒症导致的急性肾衰竭的肾脏替代疗法。