腹膜炎

腹膜炎的特徵是嚴重的一般症狀，包括內源性中毒和多器官功能衰竭。腹膜炎的死亡率一直是最高的，並且在手術後腹膜炎中達到了55-90％。儘管剖宮產術後腹膜炎等嚴重並發症，是目前比較少見（0.2％-0.8％），殺傷力在這種形式的感染性疾病的居高不下，達到26-35％。

腹膜炎 - 腹膜炎症，伴隨著身體嚴重中毒的發展。腹膜炎被理解為炎症的瀰漫性擴散。

局部炎症定義為腹腔膿腫（交界性腹膜炎）。腹膜炎是一個次要的過程，使基礎疾病的過程複雜化。特發性（原發性）腹膜炎，在過去20年內未檢測到任何來源時，根本不會發生，並且被排除在分類之外。

在瀰漫性腹膜炎中，通過沿腹膜流行，區分：局部腹膜炎，腔的一部分或一個解剖區域受到影響; 常見的腹膜炎，當過程捕捉到幾個區域時，瀰漫（常見），伴隨著整個腹膜的失敗。中毒的嚴重程度可由腹膜的巨大長度來解釋，近10平方公里。與高滲出內臟葉和壁層吸收。因此，毒素迅速大量進入血液。

在病因上，腹膜炎分為細菌性（感染性），內臟器官炎症性疾病或中空器官穿孔，以及創傷; 和無菌性腹膜炎，當腹膜炎症過程引起刺激性化學物質或生物體液 - 膽汁，尿液，血液。滲出物可以是：漿液性，出血性，纖維素性，化膿性，腐敗性。臨床過程是：急性，亞急性和慢性。在急性腹膜炎中，流動的反應性，毒性和末期階段是孤立的。

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腹膜炎的原因

原發性腹膜炎 - 炎症，沒有空心體的破壞發展，在腹膜蓋或其他器官易位具體monoinfection微生物自發血行播散的結果。

原發性腹膜炎的種類：

• 兒童自發性腹膜炎。
• 成人自發性腹膜炎（腹水 - 腹膜炎，透析性腹膜炎等）。
• 結核性腹膜炎

通常，病原體是某種類型的微生物。繼發性腹膜炎是最常見的一種類型的疾病，它將腹膜的所有形式的炎癥結合起來，腹膜炎的發生是由於腹部器官的破壞或損傷而形成的。

繼發性腹膜炎的類型：

• 腹膜炎引起穿孔和破壞腹腔器官。
• 術後腹膜炎。
• 創傷後腹膜炎：
  • 閉合性胃損傷，
  • 帶有腹部的穿透傷口

第三腹膜炎是“復發”性腹膜炎症（“持續性”或“復發性”腹膜炎）。

它在沒有感染源和/或手術後發展為完全進行的繼發性腹膜炎的情況下發展，但是在身體保護機制顯著消耗的背景下發展。這種形式的過程可以通過消除臨床表現，可能的多器官功能障礙以及所施用的治療難治性內毒素血症的表現來區分。病理過程的來源很少確定。

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微生物結構

儘管生活在腸道內的微生物種類繁多，但其中只有一些會引起腹膜炎。這是由於大部分腸道細菌 - 嚴格厭氧菌（在氧氣存在下死亡），其他細菌對腹膜的殺菌因子敏感。關於腹腔細菌污染源和病理過程發展條件的差異，分離出幾種形式的腹膜炎（社區獲得的或醫院）。

原發性腹膜炎

原發性腹膜炎 - 感染引起由一個物種細菌劑，在肝硬化患者（大腸桿菌顯影，腸桿菌屬，Citrobacterfreundn，克雷伯氏菌屬，S. Vindans，肺炎鏈球菌，B組鏈球菌，在罕見的情況下，嚴重.. - 金黃色葡萄球菌），或在患者腹膜透析（凝固酶陰性葡萄球菌，在最嚴重的形式 - 金黃色葡萄球菌（MRSA），在院內感染的情況下 - 腸球菌屬，綠膿桿菌，很少 - 念珠菌）..

繼發性腹膜炎

主病原體在繼發性腹膜炎 - 大腸桿菌（56-68％），小於克雷伯菌屬（15-17％），銅綠假單胞菌（15-19％），腸桿菌屬。（6-14％），檸檬酸桿菌屬，粘質沙雷氏菌和摩氏摩根菌。通常主要病原體與鏈球菌（26-35％）和腸球菌（10-50％）有關。幾乎總是患者繼發性腹膜炎表現出混合（需氧厭氧）菌群和厭氧菌群主要由表示桿菌屬，在較小程度上梭菌屬，梭桿菌屬，消化鏈球菌屬。

術後腹腔內感染的原因幾個人，擺在首位 - 腸球菌屬，凝固酶陰性葡萄球菌，腸桿菌，不動桿菌屬，綠膿桿菌.... 隨著免疫抑制背景下並發症的發展，真菌感染的可能性增加，主要病原體是白色念珠菌。

盆腔感染的婦女相關性腹膜炎的原因 - B族鏈球菌，淋病奈瑟菌，普雷沃菌，消化球菌屬，動彎桿菌...

感染局部在膽道中的病原體 - 腸桿菌科和腸球菌屬。

Tretichnyyperitonit

勵磁具有大專確定腹膜炎經常出現故障，然而，通過仔細調查微生物通常孤立腸球菌mnozhestvennorezistentnye，凝固酶陰性葡萄球菌和白色念珠菌，銅綠假單胞菌和腸桿菌少。厭氧菌在三級腹膜炎中的作用尚未完全了解。

腹膜炎如何發展？

腹膜炎的發病機制非常複雜，取決於病因，毒力，微生物群落，修復過程的狀態，加重因素的存在。決定當前嚴重程度的要點包括：

1. 癱瘓時腹腔和腸內大量水分，鹽分和蛋白質流失; 一天流失的液體高達4-8升，這導致脫水，血容量不足，心臟和呼吸衰竭的發展，酸中毒;
2. 腹膜表面毒素的吸收速度和體積，這是由腹膜炎的發病率和分界狀態決定的;
3. endointoxication引起anafilaksinom（它通過與抗體的微生物脂多醣血液結合和補體形成）和中毒的發展非形成poliallergiyu起點。

隨著修復過程或大規模入侵的減弱，輪廓不會發展，腹膜炎呈瀰漫型，伴隨著手術放慢，過程進行。腹膜炎的第一個小時，大網膜，血液和腹腔內滲出物的存在，過度運動也會阻礙劃界。

腹膜炎的症狀

臨床體徵在很大程度上取決於腹膜炎的病因，其來源的本地化以及疾病的時機。從診斷時間和剖腹手術時間來看，治療結果和結局依賴，因此了解這種疾病的早期徵兆是很重要的。

腹膜炎的最早的和不斷的跡象 - 疼痛的腹部，它可以突然發生，這是典型的空腔臟器穿孔和侵犯腸系膜循環，或逐漸發展，相應的在腹部任何器官炎症破壞過程。疼痛的局部化取決於病理過程的地點和性質（腹膜炎的原因），但很快會變得很普遍。腹部疼痛劇烈，隨著身體位置的改變而增加，通常伴隨著胃內容物的嘔吐，而不是緩解。患者的位置被迫“受到限制”，胃不參與呼吸行為，其牆壁緊張。

觸診，腹部所有部位疼痛，在病理過程的投影中更為明顯。Shchetkin-Blumberg的陽性症狀和該病的特徵是腹膜炎的原因。作為該過程的進展被增強幹語言成長性心動過速，電壓和腹痛，腸道輕癱發生，並且可能延遲椅子腸胃脹氣，也有全身性炎症反應，脫水和內毒素血症的跡象。

瀰漫性腹膜炎

瀰漫性腹膜炎的症狀是多形性的。取決於過程的主要焦點和階段; 分泌物的體積和類型（除了腹腔積液）對診所沒有顯著影響。

在第一個24小時內（反應階段），主要症狀如下。當試圖移動，咳嗽，深呼吸，觸診時，疼痛是銳利的，持續的，增加的。為了搖動腹部，病人採取了強迫的姿勢：用局部疼痛，用手按壓患部; 瀰漫性疼痛躺在他的背上，緊張的雙腿，咳嗽時用手按住他的胃。脫水：表現為口渴，舌乾，皮膚，心動過速。腹膜張力和刺激的症狀：腹部被吸入，扁平，不參與呼吸行為，緊張到“多”狀態; 觸診在受影響的器官或整個腹部伴有瀰漫性腹膜炎時劇烈疼痛; 腹膜刺激的陽性症狀 - Shchetkin-Blumberg等人的症狀，對每個受影響的器官都是特異性的。超級肉眼可見，或由增加的腸道噪音決定。不是強制性的，但可以是：嘔吐，腹瀉，裡急後重。在血液測試中，按小時快速增加：白細胞增多症，嗜中性粒細胞增多症，ESR，LII，FSM。這些實驗室指標用於鑑別診斷，進行小時研究。

如果在接下來的2-3天內不進行外科手術的發展腹膜炎，這是由中毒綜合徵的形成確定的，並優先局部表現的毒性期。中毒發展迅速，並且非常顯著：銳化功能，皮膚蒼白，帶有泥土蔭，口唇紫紺，眼球凹陷（希波克拉底面），舌幹，像刷，也可以製成光澤，增加低血壓，低血容量，心動過速，熱療。

局部表現的嚴重程度下降，但該過程本身生長並遍布整個腹腔。腹部疼痛消退，變得疼痛，它們是永久性的，但遍布整個胃部。腹壁保護性張力平滑，Shchetkin-Blumberg症狀不明顯，但在腹部常見。蠕動消失，腸道輕癱發展，在腹部聽診由“死亡沉默”症狀顯現，胃膨脹。

在動力學階段，由於塞子或因昏迷而不可能與患者接觸。中毒發作，伴隨著低血容量性休克的發展。腹部腫脹，腸道輕癱，腹壁張力症狀和腹膜刺激症狀不明顯，高出汗液波動。嘔吐無法控制，伴有糞便味。

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Otgranichennyyperitonit

在發病機制中重要的是修復過程的狀態，其中取決於過程的界限。腹膜的炎症與血漿和血細胞的汗液發生血管反應。從血漿中，纖維蛋白脫落，作為膠水，將腺體固定在腸道環路的受影響器官周圍。最初鬆動的尖刺被緻密化，並且腹腔中形成炎性浸潤，其中心是一個疼痛器官。如果這個器官破壞 - 腹腔內會形成膿腫，稱為限制性腹膜炎。膿腫最常見的局限性：道格拉斯膿腫，肝下和膈下空間，腸道膿腫。如果炎症停止，浸潤緩慢消失。

闌尾浸潤和膿腫 - 以未手術的急性闌尾炎發生，更常見於患者晚期治療，使用加溫器等。

在這種情況下，炎症區域首先由網膜界定，在隨後的腸道環路中焊接，形成彈性，緻密，疼痛的浸潤。患者病情好轉，疼痛減輕，腹膜刺激症狀消失。這些患者是保守的：大規模的抗炎治療，胃部感冒; 對過程的過程進行持續監控 - 滲透的邊界圍繞著標記繪製。如果該過程不退化並且炎症停止，則浸潤在2-3週內溶解。

當在浸潤形成膿腫的中心的附錄的破壞：腹痛不消退，有時開始進步，示出中毒的跡象，胃變緊，痛苦上觸診的滲透，可以Shchetkina-Blumberg的症狀，滲透尺寸增大。在這種情況下，顯示手術干預，其體積取決於發現

道格拉斯膿腫 - 直腸囊泡（男性）和直腸 - 陰道（女性）骨盆深度有限的膿液累積。

膿腫可在任何病理腹腔發展，當滲出物被轉移到一個小盆地，界定和膿腫，定界，作為一項規則，是相當強大的，但膿液的突破與腹膜炎腹腔可能。臨床表現有以下特點：體溫高; 腋下和直腸溫度差超過1度（Lennander症狀）; 疼痛在深觸診恥骨上區，懸垂直腸壁或凸出後陰道穹窿中，通過觸診緻密的，痛苦的“固定在中心軟化滲透來確定。特徵是裡急後重，尿頻。X光片通過陰道或直腸站在骨盆氣體與液體水平，以檢測超聲流體在骨盆，在懷疑穿刺的情況。

Mezhkishechny膿腫揭示相當困難的，出發點是中毒的存在，這是不儘管積極治療，腸長輕癱，疼痛的減少腹部，在不同程度的腹膜刺激症狀的存在的觸診。由於這些膿腫的定義很薄弱，瀰漫性腹膜炎往往會發展，所以早期再次剖腹手術而不是等待和觀察策略是可取的。

膈下膿腫是位於膈下空間的腹腔膿腫。

膈下空間分為2部分 - 腹膜內和腹膜後。

膿腫最常形成於腹腔內 - 左側和右側，它與可能形成膿腫的亞肝區連通。原因是多樣的，他們可以分為4組：

1. 腹腔的病理學;
2. 胸腔的病理學;
3. 膿性腎髒病理學;
4. 混合形式，主要與胸腹傷。

臨床表現是多形性的，具有消除的非典型形式，特別是對於大規模抗菌療法。但一些表現是特徵性的：腹腔內臟器官的現有腹部外傷，手術或急性病理學; 儘管進行了積極的促炎症治療，仍持續中毒; 右胸脅腹痛，胸部下部，背部，右腹部，咳嗽加劇，軀幹運動，深吸氣，伴有乾咳（Troyanov症狀）。患者變得強制位置polusidja，皮膚蒼白，鞏膜subikterichnost，在細胞難以平滑，糊狀皮膚，皮膚增厚折疊的底部肋間可以是皮膚充血。在膿腫的腹膜後位置也注意到了這一點，這常常顯示出“腰肌綜合症”。

前腹壁在呼吸時滯後，觸診疼痛，膈肌高位，移動性受限。觸及右邊的XI-XII肋骨，尤其是在肋骨融合時，是痛苦的（Kryukov的症狀）。在X光片上，在隔膜高立式圓頂的背景下，有時會看到具有水平邊界的氣體。早期診斷允許您執行超聲波。治療是及時的，方法取決於膿腫的類型。

在家中診斷腹膜病理是基於以下情況：腹部永久性疼痛，最大限度地在受影響的器官區域或整個腹部均勻，舌乾燥，心動過速。在所有情況下，必須按照緊急護理的順序將患者送往外科醫院。

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腹膜炎的分類

有原發性和繼發性腹膜炎。

原發性（特發性）腹膜炎 - 通過血行或淋巴途徑感染腹膜（腹腔內無膿性聚焦）。

繼發性腹膜炎是由腹腔膿性破壞性病灶向腹膜傳播感染。

根據腹膜炎腹膜病變的廣泛程度和解剖部位的受累程度，可區分以下幾種腹膜炎類型：

• 局部（一個解剖區域的病變）;
• 廣泛（幾個解剖區域的病變）;
• 一般（瀰漫） - 腹腔各個部位的失敗。

根據另一分類，這取決於炎症過程的傳播的特徵（所述病原體的毒力，於定界膿性焦點生物體能力由於免疫系統鄰近器官，腹膜，網膜，纖維蛋白沉積）區分不具有一種傾向，瀰漫性腹膜炎的劃界（又名一般或擴散）和限定的腹膜炎（基本上是包囊的腹腔膿腫）。定界外科腹膜炎的例子是附肢，膈下，肝下，腸道膿腫。

在婦科分隔腹膜炎的例子是下列疾病：piosalpinks，piovar，化膿性輸卵管卵巢形成（輸卵管卵巢膿腫），膿腫道格拉斯空間，和子宮膿腫panmetrita的發展。這些疾病的症狀，診斷和治療，以及外生性膿腫病灶。

在臨床實踐中，術語腹膜炎通常意味著腹膜的瀰漫性病變，並且在將來，使用該術語，我們將牢記瀰漫性腹膜炎。

根據臨床病程的類型區分急性，亞急性（慢性）和慢性腹膜炎，一些作者區分疾病的爆發性形式。

急性腹膜炎是一種迅速進展的嚴重疾病，通常具有典型的臨床表現，疾病的交替階段以及在沒有手術治療的情況下迅速導致死亡。

亞急性（嗜睡）性腹膜炎的特徵在於更長的過程，更頻繁的化膿過程的界定和包囊膿腫的形成，通常伴隨其穿孔進入相鄰的中空器官。

慢性腹膜炎極為罕見，主要伴隨腹膜的特定病變（如癌變或結核病）。

實際上，閃電性腹膜炎是腹膜炎並發膿毒性休克。

在腹膜炎過程中，確定了三個階段（階段）：反應性，有毒性和終末。在平均急性腹膜炎反應步驟持續約一天，有毒和終端階段的持續時間是可變的並且取決於許多因素（塊狀細菌侵入和字符，主膿性的“音量”集中的免疫活性患者，治療的性質）。按滲出性腹膜炎的性質分為：

• 漿液性;
• fibrinoznыy;
• 化膿性;
• 出血;
• 尿;
• 糞便。

分開術後腹膜炎是不可能的。

NA Efimenko（1999）認為原發性術後腹膜炎發生在計劃外科手術後，主要原因有三：

• 吻合口縫合不足，
• 術中感染腹腔，
• 技術錯誤或操作錯誤。

繼發性腹膜炎是第一次急診介入期間腹膜炎的進展。

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腹膜炎的診斷

在患者腹膜炎史經常注意腹腔炎症性疾病和小骨盆，腹部外傷，各種本地化，膽石症的消化道潰瘍，結轉剖腹探查腫瘤過程。

在採訪病人時，有必要找出疾病的處方，疼痛的性質和局部化的變化，表現的動態，並發症的跡象。

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體檢

有必要注意全身炎症反應體徵的嚴重程度和器官功能紊亂的溫度，心率，血壓，頻率和呼吸深度，意識水平，粘膜狀況。腹膜炎患者心動過速超過每分鐘100-120次，血壓可升高或降低，呼吸頻率每分鐘超過20次。中毒性腦病的表現為抑制，患者興奮或deli妄。

腹部是對稱的，不參與呼吸的行為，觸診時劇烈疼痛。

直腸和陰道檢查時 - 由於炎性滲出物積聚而導致的拱拱和疼痛

實驗室研究

在一項實驗室研究中，腹膜炎的特徵是肝腎功能衰竭加重，蛋白水平降低失控，氮質血症徵兆，白血病炎症改變，貧血。

（最初公式提出了急性闌尾炎的診斷），其計算所述修正公式YY哈利法卡爾夫時使用判斷白細胞中毒指數（LII）的 - 用於實驗室診斷gnoynovospalitelnyh腹部疾病的最簡單和最可靠的方法。

LII = 32P1 + 8M + 4 10 + 2P + C / 16E +

2 B + Mo + L（標準1.08±0.45），

其中P1 - 漿細胞，米 - 髓細胞，於 - 嗜中性粒細胞年輕，P - 刺嗜中性粒細胞，C - 分段嗜中性粒細胞，E - eozinofi- LY，B - 嗜鹼性粒細胞，莫 - 單核細胞，A - B淋巴細胞。

有前途的附加實驗室診斷指示符腹部敗血症和腹膜炎 - 血漿降鈣素原的濃度。該圖中 - 在SIRS的鑑別診斷和膿毒性非細菌性起源的標記，特別是無菌的，且形式感染胰腺壞死，急性呼吸窘迫綜合徵，感染和未感染腹腔流體積累。超過2ng / ml血漿中降鈣素原的濃度超過了化膿過程發展的標準。該指標作為決定腹部手術化膿性並發症的外科手術或重症醫學治療手段的重要工具。

儀器研究

器械研究方法可以確定導致腹膜炎的原因。因此，在普通薄膜帶穿孔的中空體時是可見的游離氣體膈下，急性膽囊炎與超聲 - 增加膽囊不均勻內容concrements倍壓電路和其壁。相同的研究揭示了在腹腔內的自由流體或在急性闌尾炎在回盲部的滲透。

由Shtetkin-Blumberg症狀表示的觸診期間前壁腹壁內毒素血症，緊張和壓痛的增加不需要額外的調查方法。隨著臨床表現的消失，尤其是老年人，應該進行診斷性腹腔鏡檢查以明確診斷和病理過程的程度。在腹腔內可見混濁滲出物，血纖維蛋白上的臟腹膜，到期膽汁，穿孔的覆蓋股線或在自由腹腔等病理改變胃或腸的內容。

通過腹部超聲和腹膜後腔，腹部和胸部，CT的放射學檢查，並且，作為診斷的最後階段診斷繼發性腹膜炎（基線疾病症狀）的早期跡象，進行診斷性腹腔鏡。

客觀評估腹膜炎患者病情嚴重程度和預後

客觀評估患者病情的嚴重程度考慮了很多因素。

嚴重性（APACHE，APACHE II，III APACHE，SAPS，SAPS II，SOFA，MODS）的普遍規模綜合評估，尺度，考慮到功能性腹膜炎（曼海姆腹膜炎指數 - PIR - MPI，relaparotomies預後指數）。

穩態的個體指標被用作不利結果的獨立預測因子。

全身炎症反應綜合徵和客觀評估腹膜炎病情嚴重程度

現代理解人體對感染的反應的基礎是腹部膿毒症（一種基於身體以廣泛的炎症形式響應腹腔手術感染的反應的病理過程）的概念。ACCP / SCCM - 由胸科醫師美國學院和重要醫學專家協會的調解會議提出了SIRS的診斷和敗血症分類標準 - 這種觀點敗血症（包括腹部）的發病機制的臨床解釋。

當腹部敗血症，引起廣義腹膜炎，有（三個特徵SIRS - SIRS-3，四個特徵SIRS - SIRS-4，嚴重膿毒症，膿毒性休克）SIRS的重症度之間的相關性和患者的嚴重程度的一個尺度的嚴重性 - APACHE II， SAPS，MODS，SOFA。

曼海姆腹膜炎指數（IIP / MP1）

M Linder和曼海姆的一組德國外科醫生為化膿性腹膜炎的預測和結果制定了一個指標，其中包括8個風險因素：

1. 病人的年齡，
2. 地板，
3. 器官衰竭，
4. 惡性腫瘤的存在，
5. 術前腹膜炎持續時間超過24小時，
6. 常見腹膜炎，
7. 主要重點的地方，
8. 腹膜滲出物的類型。

IIP值可以在0至47 IIP範圍內，IIP提供三度腹膜炎嚴重程度。在低於21分（I級嚴重程度）的指數下，致死率為2.3％，從21分至29分（等級II） - 22.3％，超過29分（III級嚴重程度） - 59.1％。還提出了基於MPI計算預測致死率的公式。

致死率（％）= 0.065×（MPI-2） - （0.38×MPI）-2.97。然而，即使在這種特別開發的量表的幫助下，也不可能預測特定患者的結果並確定治療策略。

曼海姆的腹膜炎指數

年齡超過50年	1
女性	五
器官衰竭的存在	7
惡性腫瘤的存在	4
腹膜炎的持續時間超過24小時	4
大腸作為腹膜炎的來源	4
腹膜炎瀰漫	6
滲出物（只有一個答案）
透明	0
模糊，gnilostnyj	6
Kalovo，腐爛	12

為了評估與MPI在手術SMU部比較客觀的腹部腹膜使用Altona的指數（PIA）和PIA II，但具有較低的預測值的狀態導致科學院VS Savelieva開發以優化治療策略的選擇類似的系統伴有廣泛的腹膜炎和胰腺壞死（腹部指數 - UPS）。

腹腔炎的腹腔指數

腹膜炎的患病率	局部（或膿腫）	1
	灑	3
滲出物的性質	漿液性	1
	膿性	3
	出血	4
	Stercorous	4
強加的纖維蛋白	以shell的形式	1
	以鬆散群眾的形式	4
腸的情況	滲透牆壁	3
	沒有自發和刺激的蠕動	3
	腸瘺或吻合不一致	4
腹壁情況	傷口的化膿或壞死	4
	Eventeratsiya	3
	未定義的失活組織	3
總點數是腹腔指數（UPS）

治療腹膜炎

腹膜炎患者的治療僅在外科醫院的條件下進行。治療任務：

• 衛生/消除膿性炎症的焦點。
• 足夠的抗菌治療。
• 組織灌注和氧運輸的優化。
• 營養支持。
• 免疫治療。
• 預防並發症。
• 只有在對感染的重點進行消毒並提供足夠的抗微生物治療後，才能對膿毒症進行有效的強化治療。

手術治療

手術治療階段：

• 理性訪問。
• 去除病理內容。
• 腹腔器官的修復，腹膜炎源的消除或定位（包括為患者選擇其他策略 - 建立腹膜炎終末治療的適應症）。
• 衛生的腹腔。
• 排泄小腸。
• 腹部引流

晚期腹膜炎手術最後階段的變異取決於“按需”或“根據程序”模式的手術治療策略。

在某些情況下，手術是通過前腹壁傷口的逐層縫合來完成的。隨著腹腔內炎症過程或其並發症的發展，再次剖腹手術的指徵也隨之發生。表現為腸內輕癱或內臟和壁層腹膜炎症跡象，可能僅縫合皮下組織和皮膚。通過這種手術技術，形成腹側疝，但是阻止了患者因進行性腹膜炎或腹內高壓綜合徵而死亡。

適應症選擇終末治療方法：

• 瀰漫性纖維化膿性或糞便性腹膜炎，
• 腹腔厭氧菌感染的跡象，
• 不可能立即消除或可靠定位腹膜炎源，
• 開腹手術傷口的狀態不允許關閉前腹壁缺損，
• 腹內高壓綜合徵，
• 腹膜炎階段，相當於嚴重的敗血症或感染性休克。

腹膜後腹腔內並發症和需要反复手術治療的情況。

這些州包括：

• 腹腔膿腫，
• KNA，
• 膨出，
• 中空器官的接縫不吻合，吻合口和吻合口，腸瘺的形成，
• 術後出血，
• 腹內高壓綜合徵。

Predoieratsioiiaya準備

高風險患者：

• 年齡超過60歲，
• ABA的估計是3-4，

急性心肌缺血，在去年遭受。腹膜炎患者標準術前準備不應超過2-3小時，特殊情況下（嚴重血容量不足，嚴重心血管衰竭），術前準備可延長至4-5小時。

在規定的時間內無法達到所需的矯正水平，不是進一步推遲手術干預的基礎。

術前準備的主要任務是預測和預防麻醉期間患者可能的惡化。

由於所用藥物的血管舒張作用和負性肌力作用，麻醉會導致血液動力學補償機制的破壞。在這方面，作為一個整體的手術治療預後的一個非常重要的因素是術前仔細的矯正患者的容量狀態。

細胞外液缺乏的臨床評估存在一定困難。當其腔內的腸腔輕癱是1500-3000毫升的液體和更多。在心血管系統具有良好代償能力的患者中，血壓和心率指標不足以說明肺血流狀態。老年具有降低代償能力梗死和外周血管阻力增加患者血容量減少的臨床症狀時的至少15-20％，由於年齡相關降低循環流體體積赤字壓力感受器代償性心動過速的靈敏度可能不反映血容量減少的嚴重程度，可能會發生。同時，直立性低血壓 - 能夠顯著流體赤字一個肯定的標誌（如果校正不足）導致在步驟麻醉誘導血壓顯著降低。

估計細胞外液損失量

度	體重70公斤的患者的體液損失量（ml）	臨床特徵
最低限度	超過2500	口渴，皮膚彈性降低，眼壓降低，舌乾燥，出汗減少
溫和	超過4500	所有上述情況加上直立性低血壓，周圍靜脈充盈減少，少尿，噁心，CVP下降，冷漠，血濃縮
中央	超過5500	以上都加上低血壓，線狀脈象，皮膚寒冷
重量	7000-10 500	休克，昏迷，死亡

術前準備和監測

• 中央靜脈插管
• 導尿管的膀胱
• 安裝鼻胃管
• 通過面罩進行氧療
• 體積不小於1500毫升的晶體和膠體溶液的輸注

給予增加質子泵抑製劑（靜脈注射奧美拉唑40mg）或H ₂受體阻滯劑（靜脈注射雷尼替丁50mg）胃內容物pH值的藥物。

胃內容物返流和隨後吸入氣管支氣管樹的問題是腹膜炎病人麻醉管理中最嚴重的問題之一。當胃內容物殘餘量超過25毫升時，存在反胃和誤吸的威脅。吸入pH <2.5的液體引起支氣管粘膜，細支氣管和肺泡的燒傷，導致肺不張，OL和肺順應性降低。此外，支氣管痙攣可能會發展。在許多情況下，反流是隱藏的，並且僅在肺炎或吸入性肺炎之後才顯現出來。胃反流的可能性取決於胃中壓力和食管下三分之一的差異。

你不應該使用的藥物，降低食管括約肌的張力，如抗膽鹼能藥物，神經節，這是由於拒絕患者使用阿托品術前用藥與腹膜炎。

術前抗菌治療開始前，有必要開始經驗性抗生素治療，其治療方案由腹膜炎的病因決定。

大概的抗菌療法：

• 院外腹膜炎是頭孢噻肟（2 g）+甲硝唑（500 mg）。
• 醫院內腹膜炎 - 頭孢吡肟（2克）+甲硝唑（500毫克）四。
• 以前的抗生素治療 - 美羅培南（1 g）IV背景下的Intrah hospital。

術前用藥

它在手術台上進行。建議靜脈注射咪達唑侖（5 mg）和甲氧氯普胺（10-20 mg）。出於上述原因使用阿托品或碘代碘化釔僅限於嚴格的適應症（顯著的心動過緩）。

早期繁殖期的主要問題及解決方法

建議：

• 體溫過低。有必要用溫熱的輸液介質和現代加熱裝置來溫暖患者。
• 缺氧。氧療（或長時間通氣）需要72小時。
• 低血容量。通過適當的輸液治療來糾正，通過連續評估心率，血壓，利尿，CVP，通過引流排出的液體，通過造口等來監測血容量狀態。
• 消化道麻痺。最佳 - 在局麻藥長時間硬膜外阻滯（至少72小時）的幫助下早期恢復GI動力。
• 疼痛綜合症。最佳技術術後疼痛 - 結合長期鎮痛0.2％的羅哌卡因溶液（速度5.7毫升/ H +芬太尼0.1-0.2毫克/天），與NSAID的靜脈內給藥 - 氯諾昔康（高達24毫克/天）或酮咯酸（高達90毫克/天）。長期硬膜外麻醉和NSAIDs的組合可以通過減少因皮質醇和前列腺素E2的生產過剩蛋白質降解減少患者的肌肉質量損失。

腹膜炎的抗菌治療

“腹膜炎”的診斷是任命抗生素治療的無條件指徵。應該提前開始治療，因為在手術過程中不可避免地會有大量的手術傷口污染，早期使用抗生素會減少手術後感染的發生率。

藥物的選擇是基於感染過程的最可能原因。當這是不切實際的開抗生素或它們的組合，所述活性譜比的可能病原體的更廣泛的列表是不實際的分配針對由敏感菌株mnozhestvennoustoychivyh細菌感染活性的製劑。

在選擇抗菌藥物時，有必要考慮到：

• 源碼的本地化，
• 可能的微生物結構，
• 抗生素的藥效學和藥代動力學，
• 病情嚴重程度（APACHE II），
• 經濟現實。

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抗微生物治療繼發性腹膜炎

輕度和中度嚴重社區獲得性腹膜炎的製劑及其組合：

• 受保護的氨基青黴素（阿莫西林和氨芐西林/舒巴坦），
• 頭孢菌素II-III世代（頭孢呋辛，頭孢噻肟，頭孢曲松）與抗厭氧藥物的組合，
• 氟喹諾酮類（左氧氟沙星，莫西沙星，氧氟沙星，培氟沙星，環丙沙星）與抗厭氧藥物的組合。

在厭氧藥物中，甲硝唑目前是最有用的，因為對它的抵抗幾乎沒有。觀察到克林黴素（林可黴素）和抗厭氧頭孢菌素（頭孢菌素）的耐藥性增加。

門診治療中的應用性腹膜炎的抗菌藥物（氨芐西林/慶大霉素，頭孢唑啉/慶大霉素，慶大霉素/甲硝唑或慶大霉素/克林黴素）是低效的便宜的組合由於電阻的高發生率對這些微生物，尤其是大腸桿菌。

如果感染源是膽道或上消化道，那麼在沒有阻塞或癌症的情況下，可以使用沒有抗厭氧活性的藥物。

在門診病人的情況下腹膜炎嚴重與在第一步驟中處理OPA（嚴重敗血症）和/或膿毒性休克的症狀保證指定抗菌方案，最大重疊範圍的與它們的最小阻力的Cefepime +甲硝唑，厄他培南，左氧氟沙星+甲硝唑的不安全菌株潛在病原體，莫西沙星。

在另一組中應分配伴隨疾病或危險因素的患者發生的腹膜炎，嚴重加重感染過程的負擔並增加多耐藥醫院菌群的病原學作用：

• 在手術前長期留在醫院（不可能建立臨界持續時間），
• 以前的抗生素治療（超過2天），
• 免疫缺陷狀態（腫瘤疾病，移植，糖皮質激素或細胞抑製劑治療，HIV感染），
• 胰腺壞死，
• 轉移到腹腔器官的手術干預，
• 不可能對感染的重點進行適當的清潔，
• 糖尿病。

以下藥物或其組合可以覆蓋這些危險因素患者術後腹膜炎和腹膜炎潛在致病因素的最大範圍：

• 碳青黴烯類（美羅培南），
• 受保護的頭孢菌素（頭孢哌酮/舒巴坦），
• IV代頭孢菌素（頭孢吡肟）聯合甲硝唑。

在對照臨床試驗中，其他方案治療嚴重腹膜炎的高效臨床療效已得到證實。然而，由於醫院感染病原體耐藥頻率高，因此在這類患者中的使用可能與無效治療風險增加有關：

• 氟喹諾酮與甲硝唑的組合，
• 第二代頭孢菌素（頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢他啶，頭孢哌酮）與甲硝唑的組合。

用於治療醫院性腹膜炎氟喹諾酮（具有抗厭氧活性 - 莫西沙星）的可能性尚未得到充分證實。

頭孢菌素或碳青黴烯與氨基糖苷類藥物（阿米卡星，奈替米星）聯用的可行性在對照研究中未得到證實。

儘管葡萄球菌屬於罕見的腹膜炎病原體，但以PD發病為例，在甲氧西林耐藥菌株發生率高的醫院中，需要謹慎。在某些情況下，有可能在經驗治療方案中包括萬古黴素。

在免疫功能低下的患者中，腹膜炎真菌病原學特別是假絲酵母屬真菌病的可能性增加。隨著白色念珠菌的分離，所選藥物是氟康唑。其他種類的假絲酵母（C. Crusei，C. Glabrata）對唑類（氟康唑）較不敏感或耐藥，在這種情況下，建議使用伏立康唑或卡泊芬淨。

在實驗室確定病原體的抗生素敏感性後，對治療進行必要的調整。

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

抗微生物劑的施用途徑

對於腹膜炎，靜脈注射抗菌藥物，沒有確定的動脈內或淋巴內給藥證據

腔內施用抗菌藥物

用於腔內給藥的主要藥物是二氧化磷。當腔內給藥是不可能預測哪些藥物濃度在血清是可能的和是否腎上腺皮質（劑量 - 反應），胚胎毒性，致畸和誘變作用的毒性反應變性和破壞。在這方面，主要的原因不dioksidina腔內管理和其他抗菌藥物 - 的不可預測性靜脈給藥時的藥代動力學和能力的現代抗菌劑以及滲透到器官，組織和空腔，在其中生成治療濃度。

抗生素療法的持續時間由療效確定，其在發作48-72小時後評估。通過規定更有效的藥物來分離穩定的菌群並在隔離高度敏感的病原體時使用更窄範圍的作用製劑（去升級治療）來糾正治療。

腹膜炎抗菌治療的療效標準（發病後48-72小時）：

• 積極的腹部感染症狀動態，
• 發熱減少（最高溫度不高於38.9°C），
• 減少中毒，
• 降低全身炎症反應的嚴重程度。

在持續的臨床實驗室對持續5-7天的抗生素治療沒有反應的情況下，需要額外的檢查（超聲波，CT等）來檢測並發症或感染的另一個焦點。

抗生素治療的充分性（停止）標準：

• 沒有全身炎症反應的症狀。
• 溫度<38℃和> 36℃。
• 心率<90每分鐘。
• 呼吸頻率<20每分鐘。
• 白細胞< ¹² ×10 ⁹ /升或> 4×10 ⁹ /升，棒狀細胞的數量<10％。
• 沒有PON，如果原因與感染有關。
• 恢復消化道的功能。
• 沒有意識障礙。

只保留一種細菌感染徵象（發熱或白細胞增多症）並不是抗生素治療繼續的絕對指徵。孤立增加到subfebrile溫度（最高溫度每日在範圍37.9℃）寒戰和在外周血中沒有變化可以外科手術後是顯示感染後無力或非細菌性炎症，並不需要抗微生物治療的延續。保存中度白細胞增多（9-12h10 ⁹在不存在左移位和細菌感染的其他體徵/ l）的還不需要抗生素進一步的治療。

在大多數情況下，有效的抗菌藥物治療的持續時間大約是7-10天，再理想的，因為治療，微生物和二重感染的發展，耐藥菌株的選擇可能出現的並發症的風險。

證明腹腔膿毒症重症監護的有效性

已經在高水平證據的多中心研究中檢驗其有效性的方法：

• 使用抗生素。
• 開展營養支持。
• “活性蛋白C”*在治療嚴重膿毒症中的應用。
• 使用多價免疫球蛋白替代免疫療法。
• 使用少量的呼吸通風。

已經在多項研究中進行過測試的方法，但不包括在多中心試驗中：

• 使用抗凝劑治療敗血症。
• 使用小劑量的氫化可的松（300毫克/天）與頑固性膿毒性休克。
• 控制和糾正血糖水平。
• 無法推薦用於廣泛臨床實踐的方法沒有足夠的證據。
• 紫外線和激光照射血液。
• Hemosorption。
• Limfosorbtsiya。
• 分立血漿除去。
• 電化學氧化血液，血漿，淋巴液。
• 輸入異種電泳。
• 輸入結晶體的臭氧化溶液。
• 內淋巴抗生素治療。
• 用於肌內註射的免疫球蛋白。

I和II級證據證實了腹部膿毒症患者治療的主要方向和任務：

• 血流動力學支持HPC 8-12毫米RTST，BP _星期三 65毫米RTST，利尿每小時為0.5ml / kg的超過30％血細胞比容的混合靜脈血氧飽和度不小於70％。
• 呼吸支持呼吸支持峰值壓力低於35厘米水，吸氧分數低於60％，呼吸量低於6毫升/千克，非反向吸氣 - 呼氣比。
• 糖皮質激素“小劑量” - 每天240-300毫克。
• 活性蛋白C 24μg/ kg每小時持續4天，嚴重膿毒症（APACHE II超過25）。
• 用Pentaglobin免疫替代治療。
• 預防深靜脈血栓形成。
• 使用H2受體阻斷劑和質子泵抑製劑預防胃腸道應激性潰瘍的形成。
• 替代腎療法治療嚴重膿毒症引起的急性腎功能衰竭。