浸润性肺结核

浸润性肺结核是在肺组织特异性超敏反应和炎症区域渗出性组织反应显著增加的背景下发生的结核病临床形式。

浸润性结核病的临床和形态学特征被认为是广泛的肺损害，结核病进程有快速进展的趋势。

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浸润性肺结核：流行病学

浸润性结核病主要影响成年人，尤其年轻人。如果早期发现不及时，患浸润性结核病的可能性就会增加。在新诊断的肺结核患者中，65%-75% 会被诊断为浸润性结核病。在结核病门诊观察到的活动性结核病患者中，这种类型的患者占 45%-50%。

在结核病死亡结构中，浸润性结核病约占1%。该病的死亡主要由于并发症：干酪性肺炎、肺出血。

浸润性肺结核的病因是什么？

浸润性结核病的发生发展与局灶性结核病灶的进展有关，即新鲜或陈旧结核病灶周围出现浸润区并迅速扩大。病灶周围炎症的蔓延导致肺组织损伤面积显著增加。结核性浸润是指新鲜或陈旧结核病灶与广泛的病灶周围炎症区域的组合。浸润区最常位于肺的第1、2和6段，即结核病灶通常所在的区域。

根据肺组织损伤的部位和范围，可表现为支气管小叶浸润（通常累及2-3个肺小叶）、节段性浸润（仅累及一个肺段）以及多节段性浸润（或称肺叶浸润）。沿主肺叶间裂或附加肺叶间裂发展的浸润称为肺叶间裂炎。

大量结核病重叠感染和伴随疾病（糖尿病、酗酒、吸毒、HIV感染）会加剧病灶周围的炎症反应。这些因素为微生物群落的快速生长创造了先决条件。结核病灶周围会出现以渗出性成分为主的炎症反应。特异性炎症扩散至肺小叶以外，损伤总体积增大。由此形成支气管小叶浸润。

免疫反应性紊乱程度相对较轻，渗出强度较低，细胞浸润中等。肺泡内充满巨噬细胞、上皮样细胞和浆细胞，渗出液量相对较少。炎症改变为渗出-增生混合性改变，扩散速度相对较慢。结核性炎症区域通常局限于形成浸润的肺段，通常称为圆形。

局部和全身免疫力显著减弱导致微生物群落生长速度加快。肺组织对大量毒性强且快速增殖的分枝杆菌的过度反应导致明显的渗出。局部炎症的特点是细胞组成不良，特异性炎症征象较弱。肺泡内充满组织液，主要含有中性粒细胞和少量巨噬细胞。结核病倾向于快速进展，损害多个肺段（云状浸润）。免疫功能障碍的进一步发展以T细胞抑制因子活性增强和迟发型超敏反应（DTH）抑制为特征。巨噬细胞死亡，形成干酪样坏死区。干酪样团块逐渐融化并释放到引流支气管中。因此，在进行性结核性炎症区域，出现一个破坏区，其边界由发炎改变的肺组织构成。逐渐形成腐烂空洞，成为分枝杆菌进一步经支气管和淋巴系统播散的来源。病理过程几乎累及整个肺叶，并在受累肺叶内形成多个腐烂空洞，提示肺叶炎的形成。

随着病程进展，不同浸润性病变之间的区别逐渐消失，浸润性肺结核逐渐转变为干酪性肺炎或海绵状结核。

浸润性结核的消退速度取决于渗出液的性质、病变的普遍程度、干酪性坏死的程度以及患者机体的反应性。伴有浆液性渗出液的小浸润灶在充分治疗后可以相对较快地消退。对于浆液性纤维素性渗出灶或出血性渗出灶，吸收速度较慢，并伴有纤维化发展。随着浸润性病变的消退，干酪性肿块变得更致密并被包裹。在腐烂腔处会形成含有干酪性包涵体的纤维性病变。随后，病变部位可能形成线状或星状瘢痕。

浸润性肺结核的症状

对于有支气管小叶或圆形浸润的患者，浸润性肺结核的症状较轻（疲劳加剧、食欲下降、体温偶发性升高），并且通常在常规体检中发现该疾病。

云状浸润伴有一个或多个肺段损伤和肺裂周围炎，通常起病急，中毒症状明显，伴有轻微咳嗽和痰液，有时伴有咯血。病变累及胸膜导致患侧胸部疼痛，并伴有呼吸运动。结核性炎症进一步进展并发展为肺叶炎，患者病情急剧恶化，中毒症状和呼吸道症状加重。

支气管小叶状及圆形浸润的患者通常无听觉改变。混浊浸润时，可在患处上方听到裂隙炎、小叶炎、叩诊音缩短、语颤增高和支气管呼吸音。有时可闻及少量湿性细泡罗音，在腐烂腔上方可闻及不连续的中等大小的泡罗音，这些罗音通常仅在患者咳嗽后吸气时出现。

浸润性肺结核的诊断

浸润性肺结核的X射线诊断使我们能够确定浸润的临床和放射学类型以及病变的许多细节。

如果肺野皮质区（通常位于第1、2或6节段）出现支气管小叶浸润，则可检测到局限性暗影，通常强度较低，轮廓模糊，最大可达3厘米。浸润物呈多边形，向肺根部延伸。CT检查可以识别浸润物所围绕的小支气管的管腔和分支。支气管管腔有时充满致密的干酪样肿块。在断层扫描图像上，支气管小叶浸润通常看起来像由多个致密程度或轻度的小病灶组成的聚集体，这些小病灶由病灶周围的炎症区域连接在一起。

圆形浸润表现为有限的圆形暗化，主要为中等强度，轮廓清晰但不锐利。经典型Assmann-Redeker浸润位于锁骨下区域。

炎症路径从暗影的内侧部分延伸至肺根部，有时可在此处显露引流支气管的突出部分（“网球拍症状”）。当浸润物分解时，通常会在其中央部分显露空洞。在肺下部，通常可见支气管播散灶。

X线片上的云状浸润影呈不均匀的暗影，由一个或多个节段限制，边界不清。当浸润影位于肺叶间裂附近（肺叶间裂炎）时，其形状接近三角形，上边界模糊，下边界清晰，沿肺叶间裂延伸。CT扫描可以检查由多个病灶融合形成的浸润影结构。云状浸润影的特征是受累区域存在多个小的腐烂空洞，被炎症致密的肺组织所限制；也可能形成大的空洞。

在肺叶浸润（肺叶炎）中，阴影的部位和形状取决于受累的肺叶。在CT上，肺叶炎有时表现为连续、几乎均匀的肺叶压实。在受累的肺叶中，可见变形且被干酪样肿块部分阻塞的支气管，以及多个中小直径的空腔（“蜂窝状”或“面包屑状”）。随着肺叶炎的进展，常在对侧肺叶（主要在4和5节段）发现局灶性播散。

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