结核性胸膜炎
最近審查：04.07.2025
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结核性胸膜炎是急性、亚急性、慢性或复发性结核性胸膜炎症，可作为任何形式结核病的并发症发生。
胸膜炎是肺结核最常见的症状。有时，胸膜炎可以作为独立的临床表现出现，即没有其他器官明确界定的结核病灶，而是身体结核感染的首发临床表现。
[ 结核性胸膜炎的发病机制及病理解剖
胸膜炎常使胸腔内淋巴结结核病程、原发性结核病和播散性结核病复杂化。胸膜的早期特异性致敏在胸膜炎的发病机制中起着重要作用，这是分枝杆菌作用下炎症发展的重要条件。肺淋巴系统与胸膜之间密切的解剖和功能关系在结核性胸膜炎的发病机制中起着重要作用。
结核性胸膜炎可为过敏性（副特异性）、局灶性，并可表现为胸膜结核。根据胸膜内容物的性质，结核性胸膜炎可表现为干性（纤维素性）或渗出性。化脓性渗出性胸膜炎又称为结核性胸膜积脓。
过敏性胸膜炎是由于胸膜片对结核感染产生高敏性渗出反应而发生的。这种反应主要见于原发性结核病，其特征是许多组织（包括浆膜）高度致敏。胸膜腔内形成大量浆液性或浆液性纤维蛋白性渗出液，胸膜上出现纤维蛋白沉积。渗出液的细胞成分为淋巴细胞或嗜酸性。未发现特异性结核性改变，或在胸膜片上发现孤立的结核性结节。
局灶性胸膜炎是指肺部结核性炎症的胸膜下病灶接触性损伤胸膜片而形成的。常见于原发性复杂性、播散性、局灶性、浸润性、海绵状结核患者。起初，胸膜损伤为局部性，伴有纤维蛋白丢失，随后出现浆液性或浆液性纤维蛋白渗出物。
胸膜结核的发生方式多种多样：淋巴结核、血源性结核和接触性结核。胸膜结核可以是结核病的唯一表现，也可以与其他类型的结核病合并出现。
淋巴源性或血源性感染时，胸膜片上出现多发性结核性皮疹，胸膜腔内出现浆液性纤维素性渗出物。随着病程进展，结核性肉芽肿消退，积液转为出血性积液。病程退化时，积液吸收，胸膜片增厚，胸膜腔部分或完全闭塞。
接触性胸膜结核的发生发展途径为肺部结核性炎症位于胸膜下，并通常蔓延至胸膜层。大多数患者的胸膜损害仅限于局部炎症反应。脏层胸膜上出现结核性皮疹、纤维蛋白沉积和肉芽组织，胸腔内可出现积液。随着纤维蛋白和肉芽组织的机化，脏层胸膜和壁层胸膜之间形成粘连。接触性结核性胸膜损害较少见，常伴有大量浆液性或浆液性纤维蛋白性渗出液，其成分以淋巴细胞为主。渗出液吸收后，在胸膜上形成纤维沉积，尤其是在胸膜窦内。
胸膜结核病的另一种接触途径是感染直接从受累肺脏进入胸膜腔。这种情况发生在胸膜下干酪样肿块崩解或肺腔穿孔进入胸膜腔的情况下。干酪样肿块、腔内内容物以及通常还有空气通过由此形成的开口进入胸膜腔。胸膜腔感染分枝杆菌，肺脏部分或完全塌陷，并形成急性结核性脓胸。胸膜腔内同时存在脓液和空气的情况称为脓气胸。
由于肺腔与胸膜腔持续相通，形成伴有支气管胸膜瘘的慢性结核性脓胸。慢性结核性脓胸的壁层和脏层胸膜明显增厚、透明变性、钙化。其表面覆盖有干酪样坏死和纤维素性化脓性肿块。非特异性化脓性菌群通常与结核感染合并存在。慢性结核性脓胸患者常伴有内脏器官淀粉样变性。
结核性胸膜脓胸的治疗最终导致大面积胸膜粘连（粘连）、胸腔闭塞以及肺和胸壁的纤维化改变。
结核性胸膜炎的症状
结核性胸膜炎的临床表现多种多样，与胸膜腔和肺部结核性炎症的特征密切相关。在一些患者中，胸膜炎同时观察到结核病的其他表现，特别是原发性表现（副特异性反应，特异性支气管病变）。
过敏性胸膜炎起病急。患者主诉胸痛、呼吸急促和发热。血液检查通常显示嗜酸性粒细胞增多和血沉增快。渗出液为浆液性，伴有大量淋巴细胞；未检测到分枝杆菌。电视胸腔镜检查可发现胸膜片充血。抗结核化疗联合抗炎和脱敏治疗通常可改善病情并最终康复，且胸膜腔内不会留下明显的残留改变。
局灶性胸膜炎起病缓慢或亚急性，表现为胸痛、干咳、不稳性低热、轻微乏力。患者常将既往低体温症和流感作为诱发疾病的因素。咳嗽或向对侧弯腰时，患侧疼痛加剧。特征性体征是患侧呼吸时胸部活动受限和胸膜摩擦音。摩擦音持续数天，然后在治疗后甚至无需治疗即可消失。干性结核性胸膜炎对结核菌素的敏感性较高，尤其是在儿童中。如果没有明显的肺损伤，叩诊不会发现任何变化。X 光检查可以显示肺部局部结核病灶、胸膜致密化和胸膜粘连，表现为低强度暗区。只有 CT 才能更清楚地识别胸膜片的炎症和纤维致密化。
随着渗出液在胸膜腔内积聚，疼痛逐渐减轻，胸膜摩擦音消失，并出现渗出性胸膜炎的典型体格检查、超声心动图和影像学征象。渗出液为浆液性，以淋巴细胞为主，溶菌酶含量高。渗出液中无分枝杆菌。电视胸腔镜检查可显示肺部受累区域的脏层胸膜改变：充血、增厚和纤维蛋白膜。灶性周围胸膜炎病程通常较长，且常复发。
伴有渗出性胸膜炎的胸膜结核，其临床表现轻重不一。大多数患者会出现2-3周的中毒症状。随后体温升高至发热水平，出现呼吸困难并逐渐加重，并出现持续性肋侧压痛。在炎症早期，在胸膜被渗出液分层之前，可闻及胸膜摩擦音。可伴有细泡性湿喘息和干喘息。渗出性胸膜炎和胸膜积脓时，随着液体积聚，会出现典型的临床表现，即胸膜侧的骨壁在呼吸时滞后。大量胸腔积液时，肋间隙会变得平滑。特征性体征包括：叩诊音短促或迟钝，发声颤音减弱或消失，患处呼吸音消失。在渗出液吸收期间，当胸膜片开始相互接触时，经常会再次听到胸膜摩擦音。
胸腔积脓是病情最为严重的一种疾病。其特征包括高热、呼吸困难、盗汗、极度乏力、体重下降。如果胸腔积液无法排出，积液会充满整个半胸腔，导致纵隔器官移位和受压，最终引发肺源性心力衰竭。这种情况需要紧急排出胸腔积液。
结核性胸膜积脓的典型并发症包括脓性渗出物突破支气管或经肋间隙进入支气管。当胸膜内容物破入支气管时，患者会咳出脓液，有时量会很大。吸入性肺炎的风险始终存在。之后可能形成胸膜支气管瘘。
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结核性胸膜炎的诊断
胸膜炎的血象参数变化与胸膜炎症的严重程度相对应。结核性胸膜炎患者在渗出液吸收前，血沉持续增快（急性期50-60毫米/小时，吸收期10-20毫米/小时）。浆液性或浆液性纤维素性胸膜炎早期可见中度白细胞增多，杆状核中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，淋巴细胞减少；出血性胸膜炎和胸膜积脓时，白细胞增多明显。
如果渗出液快速积聚并反复排出，患者将会出现低蛋白血症。其他类型的代谢也可能受到干扰。
对于渗出性胸膜炎，X 光和超声检查非常有用。随着渗出液的积聚，肋膈窦区域的透明度消失，并在膈肌上方显露出液体的阴影。当患者垂直姿势时，随着液体量的增加，可检测到肺野下部变暗的图像，其上边界呈抛物线状，从上到下，从外到内，这是游离渗出液的典型特征。渗出液的阴影浓密且均匀。当液体量大量时，纵隔器官会移至对侧。游离性胸腔积液可通过超声和 CT 检查发现：液体位于胸腔后部，具有典型的半椭圆形外观。如果胸腔内有空气，可通过支气管胸膜瘘或在胸膜穿刺时意外进入，则无论患者体位如何，积液的上缘均保持水平（气胸、脓气胸）。患者活动时，透视检查可见荧光。CT扫描可清晰地确定肺塌陷的程度以及脏层胸膜和壁层胸膜之间的粘连。
当一个或多个积液被胸膜粘连所包围时，就会形成包裹性胸膜炎（位于肺尖、肋旁、纵隔旁、膈上、叶间）。在这种情况下，阴影的形状不会因体位变化而改变。包裹性胸膜炎患者通常已接受过结核病治疗，并且肺部和胸膜腔内残留有结核后病变。
染色试验对于确诊支气管周围瘘管非常有用：在穿刺过程中将3-5毫升亚甲蓝溶液注入胸膜腔后，痰液会显色。如果瘘管直径较大，听诊时可听到双肺呼吸音，支气管镜检查可发现胸膜内容物流入其中一条支气管（气胸膜炎时伴有气泡）。患者垂直卧位进行X光检查，可发现肺塌陷和胸膜腔内水平液位。胸腔镜检查可发现从胸膜腔侧面开口的瘘管。
当脓液突破肋间隙时，可积聚在胸壁肌肉浅层下或皮下组织中（脓胸），或突破皮肤至外部，形成胸膜胸腔（胸膜皮肤）瘘。有时两个瘘管相继出现：胸膜支气管瘘和胸膜胸腔瘘。