肠胃炎

胃肠炎是胃、小肠和大肠黏膜的炎症。在大多数情况下，它是一种传染病，但服用药物和接触化学毒性物质（例如金属、工业物质）后也可能引发胃肠炎。

胃肠炎的症状包括厌食、恶心、呕吐、腹泻和腹部不适。诊断主要依靠临床和粪便细菌学检查，但免疫学检测的应用也日益广泛。胃肠炎的治疗以对症治疗为主，但寄生虫感染和某些细菌感染则需要特定的抗菌治疗。

胃肠炎通常令人不适，但无需治疗即可自愈。胃肠炎导致的电解质和体液流失，对健康的中年人来说无关紧要，但对儿童、青少年、老年人或患有严重基础疾病的人来说，后果可能相当严重。全球每年约有300万至600万儿童死于传染性胃肠炎。

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什么原因导致胃肠炎？

传染性胃肠炎可由病毒、细菌或寄生虫引起。

病毒

病毒是美国最常见的胃肠炎病因。它们感染小肠绒毛上皮的肠细胞。结果导致液体和盐分渗出到肠腔；有时碳水化合物吸收不良会加重症状，引发渗透性腹泻。腹泻呈水样。最常见的类型是炎症性（渗出性）腹泻，粪便中含有白细胞和红细胞，甚至大量血液。大多数胃肠炎由四类病毒引起：轮状病毒、杯状病毒（包括诺如病毒（以前称为诺沃克病毒））、星状病毒和肠道腺病毒。

轮状病毒是幼儿偶发性严重脱水性腹泻的最常见病因（3-15个月大的儿童发病率最高）。轮状病毒传染性极强；大多数感染通过粪口途径发生。成人与受感染的婴儿密切接触后可能会被感染。成人病情较轻，潜伏期为1-3天。在温带气候地区，大多数感染发生在冬季。在美国，每年轮状病毒疫情的高峰期始于11月的西南部，结束于次年3月的东北部。

杯状病毒通常感染青少年和成年人。感染可全年发生。杯状病毒是成人散发性病毒性胃肠炎和各年龄段流行性病毒性胃肠炎的主要原因；感染通常通过水或食物发生。由于该病毒传染性极强，因此也可能人际传播。潜伏期为24-48小时。

星状病毒可感染任何年龄段的人，但通常感染婴儿和幼儿。感染通常发生在冬季。通过粪口途径传播。潜伏期为3-4天。

腺病毒是儿童病毒性胃肠炎的第四大病因，但也是最常见的病因。感染可全年发生，夏季略有增加。2岁以下儿童最易感染。病毒通过粪口途径传播。潜伏期为3-10天。

对于免疫缺陷患者，胃肠炎可能是由其他病毒（例如巨细胞病毒、肠道病毒）引起的。

细菌

细菌性胃肠炎不如病毒性胃肠炎常见。细菌通过多种机制引起胃肠炎。某些菌种（例如霍乱弧菌、产肠毒素大肠杆菌菌株）寄居于肠黏膜内并分泌肠毒素。这些毒素会干扰肠道吸收功能，通过刺激腺苷酸环化酶，导致电解质和水分泌，从而引起水样腹泻。艰难梭菌也会产生类似的毒素，这是由于抗生素使用后菌群过度生长所致。

一些细菌（例如金黄色葡萄球菌、蜡状芽孢杆菌、产气荚膜梭菌）会产生外毒素，食用受污染的食物后会被摄入体内。这种外毒素即使没有细菌感染也可能导致胃肠炎。这些毒素通常会在食用受污染食物后 12 小时内引起急性恶心、呕吐和腹泻。胃肠炎症状会在 36 小时内消退。

其他细菌（例如志贺氏菌、沙门氏菌、弯曲杆菌、部分大肠杆菌菌株）可侵入小肠或结肠黏膜，引起微小溃疡、出血、富含蛋白质的液体渗出、电解质和水的分泌。入侵过程可能伴随微生物合成肠毒素。在此类腹泻中，粪便中可能含有白细胞和红细胞，有时还伴有大量血液。

沙门氏菌和弯曲杆菌是美国最常见的细菌性腹泻病原菌。这两种感染通常通过处理不当的家禽获得；来源包括未经高温消毒的牛奶、未煮熟的鸡蛋以及与爬行动物的接触。弯曲杆菌有时会通过腹泻的犬猫传播。志贺氏菌是美国第三大细菌性腹泻病原菌，通常在人与人之间传播，但也发生过食源性疫情。1型志贺氏痢疾杆菌（美国未发现）会产生志贺毒素，可导致溶血性尿毒症综合征。

某些亚型的大肠杆菌可引起腹泻。不同亚型的流行病学和临床表现各异。

1. 肠出血性大肠杆菌是美国临床上最重要的亚型。该细菌会产生志贺毒素，导致血性腹泻。大肠杆菌 0157:H7 是美国该亚型最常见的菌株。未煮熟的碎牛肉、未经巴氏消毒的牛奶和果汁以及受污染的水都是可能的传播源。人际传播在患者护理环境中最为常见。溶血性尿毒症综合征是一种严重的并发症，发生率为 2%-7%，通常发生在儿童和老年人中。
2. 肠毒性大肠杆菌会产生两种毒素（其中一种类似于霍乱毒素），可导致水样腹泻。这种亚型是旅行者腹泻的主要原因。
3. 肠致病性大肠杆菌会导致水样腹泻。该亚型曾是儿童保育机构腹泻暴发的主要原因，但目前已很少见。(4) 肠侵袭性大肠杆菌在发展中国家最为常见，可导致血性或非血性腹泻。美国已报告了一些孤立病例。

其他几种细菌也会导致胃肠炎，但在美国很少见。小肠结肠炎耶尔森菌可引起胃肠炎或类似阑尾炎的症状。感染可通过未煮熟的猪肉、未经高温消毒的牛奶或水发生。某些弧菌（例如副溶血性弧菌）会在食用未煮熟的海鲜后引起腹泻。霍乱弧菌偶尔会在发展中国家引起严重的脱水性腹泻。李斯特菌会在食用受污染的食物后引起胃肠炎。气单胞菌通过游泳或饮用受污染的水感染人体。志贺邻单胞菌会导致食用生贝类或前往发展中国家热带地区患者腹泻。

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寄生虫

某些肠道寄生虫，尤其是蓝氏贾第鞭毛虫，会附着并钻入肠道内壁，引起恶心、呕吐、腹泻和全身不适。贾第鞭毛虫病在美国乃至世界各地均有发现。这种感染可能是慢性的，并可能导致吸收不良综合征。传播途径通常是人际传播（通常在日托中心）或受污染的水。

微小隐孢子虫会导致水样腹泻，有时伴有腹部绞痛、恶心和呕吐。在健康人群中，该病可能具有自限性，持续约2周。在免疫功能低下的患者中，病情可能严重，导致大量电解质和体液流失。隐孢子虫通常通过受污染的水源感染。

一些寄生虫，包括环孢子虫（Cyclospora cayetanensis）、贝氏等孢子虫（Isospora belli）和一些微孢子虫（例如，比氏肠胞虫（Enterocytozoon bieneusi）和肠道脑炎原虫（Encephalitozoon intesfmalis），可引起与隐孢子虫病类似的症状，尤其是在免疫功能低下的患者中。溶组织内阿米巴（阿米巴病）是发展中国家亚急性血性腹泻的主要原因，在美国偶尔也有确诊病例。

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胃肠炎的症状

胃肠炎的性质、严重程度和症状各不相同。一般而言，胃肠炎起病突然，伴有厌食、恶心、呕吐、腹鸣、腹部绞痛和腹泻（可伴有血液和黏液）。有时还会出现不适、肌痛和严重虚弱。腹部可能膨胀，触痛明显；严重病例可出现肌紧张。肠管充气扩张，可触及。腹鸣可能不伴腹泻（这是与麻痹性肠梗阻的重要鉴别特征）。持续呕吐和腹泻可导致血管内液体丢失，并出现低血压和心动过速。严重病例可出现休克、血管功能不全和少尿性肾衰竭。

如果呕吐是脱水的主要原因，则可能出现代谢性碱中毒和低氯血症。严重腹泻时，可能出现酸中毒。呕吐和腹泻均可能导致低钾血症。如果使用低渗溶液作为替代疗法，则可能出现低钠血症。

病毒感染时，水样腹泻是胃肠炎的主要症状；粪便很少含有黏液或血液。婴幼儿轮状病毒引起的胃肠炎可能持续5至7天。 90%的患者会出现呕吐，约30%的患者会出现39℃以上的发热。杯状病毒通常表现为急性起病，呕吐、痉挛性腹痛和持续1-2天的腹泻。在儿童中，呕吐优先于腹泻，而在成人中通常以腹泻为主。患者可能会出现发烧、头痛和肌痛。腺病毒胃肠炎的症状是腹泻，持续1-2周。婴儿和儿童感染伴有轻度呕吐，通常在腹泻发作后1-2天开始。约50%的患者会出现低烧。星状病毒可引起类似轻度轮状病毒感染的综合征。

引起侵袭性疾病的细菌（如志贺氏菌、沙门氏菌）通常会引起发烧、严重虚弱和血性腹泻。产肠毒素的细菌（如金黄色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌、产气荚膜梭菌）通常会引起水样腹泻。

寄生虫感染通常伴有亚急性或慢性腹泻。大多数情况下，粪便不带血；溶组织阿米巴原虫（E. histolytica）除外，该寄生虫可导致阿米巴痢疾。如果腹泻持续，则会出现不适和体重下降。

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胃肠炎的诊断

应排除引起类似症状的其他胃肠道疾病（例如阑尾炎、胆囊炎、溃疡性结肠炎）。提示胃肠炎的发现包括大量水样腹泻；摄入潜在受污染食物（尤其是在已确定的疫情期间）、受污染水源或已知胃肠道刺激物的病史；近期旅行；或接触过疑似病例。大肠杆菌 0157:1-17 可导致腹泻，众所周知，其出血性大于感染性，症状为胃肠道出血，但血便很少或没有血便。溶血性尿毒症综合征可能由肾衰竭和溶血性贫血引起。有口服抗生素使用史（3 个月内）应进一步怀疑艰难梭菌感染。如果没有腹部压痛和局部压痛，则不太可能出现急腹症。

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粪便检查

如果直肠检查发现潜血，或水样腹泻持续超过48小时，则需要进行粪便潜血检测、粪便检查（粪便中的红细胞、虫卵、寄生虫）和细菌培养。然而，通过酶联免疫吸附试验检测粪便抗原对诊断贾第鞭毛虫病或隐孢子虫病更为敏感。试剂盒可以通过检测粪便中的病毒抗原来诊断轮状病毒和肠道腺病毒感染，但这些检测通常仅在已记录疫情暴发时进行。

所有血性腹泻患者均应接受大肠杆菌 0157:1-17 检测，已知疫情中的非血性腹泻患者也应如此。应进行特异性培养，因为常规培养无法检测到该菌。或者，可紧急进行粪便志贺毒素 ELISA 检测；阳性结果提示感染了大肠杆菌 0157:1-17 或其他血清型的肠出血性大肠杆菌。（注：美国的志贺氏菌不分泌志贺毒素。）

严重血性腹泻的成人患者应进行乙状结肠镜检查，并进行细菌培养和活检。结肠黏膜检查结果可能有助于诊断阿米巴痢疾、志贺氏菌病和大肠杆菌 0157:1-17 感染，尽管溃疡性结肠炎也可能出现类似表现。近期服用过抗生素的患者应进行粪便样本艰难梭菌毒素检测。

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一般检查

危重患者应检测血清电解质、血尿素氮和肌酐，以评估体液平衡和酸碱平衡。全血细胞计数 ( CBC) 值无特异性，但嗜酸性粒细胞增多可能提示寄生虫感染。

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胃肠炎的治疗

对于大多数患者来说，只需要对胃肠炎进行支持治疗。

建议卧床休息，并方便使用厕所或便盆。口服葡萄糖电解质溶液、流质食物或肉汤可预防脱水，并可用于治疗中度脱水。即使患者呕吐，也应小口小口地补充这些液体；随着脱水程度的减轻，呕吐可能会减少。儿童脱水发生得更快，因此应给予适当的补充溶液（部分市售）。碳酸饮料和运动饮料的葡萄糖钠比例不足，因此不建议5岁以下儿童饮用。如果儿童正在母乳喂养，应继续母乳喂养。如果呕吐时间较长或出现严重脱水，则需要静脉扩容和补充电解质。

如果没有呕吐，患者对液体摄入耐受良好，且出现食欲，即可逐渐开始进食。无需将饮食限制在清淡食物（白面包、粗粒小麦粉粥、明胶、香蕉、吐司）范围内。部分患者可能会出现暂时性乳糖不耐受。

对于5岁及以上患有水样腹泻（以粪便隐血为特征）的患者，止泻药是安全的。然而，对于艰难梭菌或大肠杆菌0157:1-17感染患者，止泻药可能会加重病情，因此不应将其用于已接受抗生素治疗或粪便隐血阳性但诊断不明确的患者。有效的止泻药包括：洛哌丁胺，初始口服4毫克，之后每次腹泻发作时口服2毫克（每日最多6次，或16毫克）；地芬诺酯，片剂或液体剂型，每次2.5至5毫克，每日3至4次；或次水杨酸铋，每次524毫克（两片或30毫升），每6至8小时口服一次。

如果呕吐严重且已排除手术病理，止吐药可能有效。成人常用药物包括丙氯拉嗪，5-10 毫克静脉注射，每日 3-4 次，或 25 毫克直肠给药，每日 2 次；异丙嗪，12.5-25 毫克肌肉注射，每日 2-3 次，或 25-50 毫克直肠给药。由于这些药物的疗效证据不足且易导致肌张力障碍反应，应避免用于儿童。

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胃肠炎抗菌药物

一般不建议经验性抗生素治疗，除非出现某些旅行者腹泻病例，或高度怀疑感染志贺氏菌或弯曲杆菌（例如，接触已知携带者）。否则，应等待粪便培养结果后再进行抗生素治疗，尤其是在儿童中，因为儿童大肠杆菌 0157:1-17 感染率较高（抗生素会增加大肠杆菌 0157:1-17 感染患者发生溶血性尿毒症综合征的风险）。

确诊细菌性胃肠炎并非总是需要使用抗生素。抗生素对沙门氏菌感染无效，且会延长粪便液体流失时间。免疫功能低下患者、新生儿和沙门氏菌血症患者除外。抗生素对中毒性胃肠炎（例如金黄色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌、产气荚膜梭菌）也无效。滥用抗生素会导致耐药性微生物菌株的出现。然而，某些感染确实需要使用抗生素。

使用乳酸杆菌等益生菌通常是安全的，并且可能有效减轻胃肠炎症状。可以以含有活性菌的酸奶形式服用。

对于免疫功能低下的儿童隐孢子虫病，硝唑尼特可能有效。12-47个月大的儿童，每次100毫克，每日两次口服；4-11岁儿童，每次200毫克，每日两次口服。

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如何预防胃肠炎？

胃肠炎难以预防，因为感染无症状，且许多病原体（尤其是病毒）易于人际传播。一般而言，在接触食物和准备食物时应采取适当的预防措施。旅行者应避免食用可能受污染的食物和饮料。

母乳喂养可为新生儿和婴儿提供一定的保护。护理人员每次换尿布后都应用肥皂和水洗手，工作区域应使用新鲜配制的1:64家用消毒液（1/4杯消毒液兑1加仑水稀释）进行消毒。腹泻儿童应暂时离开日托机构，直至症状缓解。感染肠出血性大肠杆菌或志贺氏菌的儿童，在允许进入日托机构前，应进行两次粪便培养，结果均为阴性。

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