胸膜炎 - 信息概述

胸膜炎是胸膜片的炎症，其表面形成纤维蛋白（干性、纤维蛋白性胸膜炎）或胸膜腔内积聚各种类型的渗出液（渗出性胸膜炎）。

胸膜综合征是胸膜受到各种病理过程刺激时出现的一系列症状。其主要部位可能位于肺部并向胸膜过渡，也可能位于胸腔本身，或位于胸壁并向胸膜过渡。这些症状可在没有肺部受压的情况下发生，也可在出现肺压迫综合征的情况下发生。肺部受压还会伴有缺氧和呼吸衰竭。

胸膜综合征可作为某种病理过程的表现或某种疾病的并发症进行评估。例如，血气胸是肺损伤的表现，也是胸部创伤的并发症；气胸是肺气密性受损的表现，也是大疱性肺疾病的并发症。

胸膜与肺循环和淋巴系统相连，在调节肺循环血流方面具有重要的功能意义。胸膜神经支配丰富，因此会产生疼痛综合征，并在胸壁上投射疼痛（肺本身即使在严重炎症的情况下也不会产生疼痛反应）。覆盖肺的脏瓣叶和覆盖胸壁的壁瓣叶构成胸膜腔。两个瓣叶的功能意义不同：脏瓣叶渗出胸膜液，作为肺的冲洗水和润滑剂，而壁瓣叶则吸收胸膜液。正常情况下，渗出和吸收之间保持平衡；其中一个瓣叶的功能障碍会导致失衡，从而引起液体积聚。

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胸膜综合征和胸膜炎

胸膜炎（胸膜腔的炎症）不是一种独立的疾病，而是使其他病症的病程复杂化：肺、心脏、纵隔；较少见的是胸壁和膈下空间，甚至较少见的是它与胸膜间皮瘤一起形成。

胸膜炎如何表现？

临床表现包括：原有疾病加重，出现肺压迫综合征，化脓性肺泡增生。当浆液性或出血性渗出液积聚至 200 ml 时，几乎没有临床表现。常规站立位胸部 X 光检查未发现此类积液，但使用 Leuck 现象（在对患者进行气管镜 X 射线检查时，将患者从站立位转为卧位：可观察到肺野透明度均匀降低）。当渗出液积聚至 500 ml 时，局部变化表现不明显：沉重感，深呼吸和咳嗽时出现中度疼痛；叩诊 - 声音沉闷；听诊 - 呼吸减弱。在 X 光片上，根据液体积聚可检测到均匀、强烈的暗化（在透视下，放射科医生可以勾勒出最佳穿刺点）。

只有大量渗出液积聚才会导致肺压迫综合征：呼吸困难、面部及上半身发绀、肢端发绀、心动过速以及其他明显的渗出液积聚症状。X光检查可见均匀强烈的暗影，如果压迫严重（包括空气或渗出液），则可见纵隔向暗影对侧移位。最终可能出现心脏和呼吸衰竭。

根据临床表现，胸膜炎主要有 3 种综合征：

• 干性胸膜炎，其形态学特征为胸膜片增厚和壁上纤维蛋白沉积（然后在该处形成结缔组织丝、薄膜、结节，或胸膜片融合在一起 - 胸膜固定术）。

患者主诉胸部剧烈疼痛，多见于胸底，咳嗽和深呼吸时疼痛加剧。体格检查：患者体位受限，疼痛侧卧位，活动时胸部无疼痛，站立时胸部向胸膜方向倾斜（Schepelman综合征）。呼吸浅，每分钟最多24次，无呼吸困难。体温低于发热。胸部触诊疼痛，可闻及摩擦音。

触诊可发现斜方肌疼痛（Sternberg 症状）和肋间肌疼痛（Pottenger 症状）。如果位于肺尖，可能出现 Bernard-Horner 症状（眼球内陷、假性眼睑下垂、瞳孔缩小）。叩诊未见音调改变。听诊可发现远处可闻及胸膜摩擦音（Shchukarev 症状）。该过程持续 2-3 周；疼痛早期缓解提示有积液。

• 渗出性（反应性）胸膜炎主要见于肺动脉高压，其病因包括心力衰竭（心源性积液）、肺或胸膜病变（肺挫伤、间皮瘤、肺部炎症过程）- 肺积液、胸壁、膈下腔、纵隔病变。此类胸膜炎进展迅速，且发病急。

临床表现典型。胸痛轻微，有沉重感，咳嗽和深呼吸时加剧。呼吸频率为每分钟24-28次，伴有呼吸困难和颈部静脉曲张。患侧卧位以减轻纵隔压力。面色紫红，唇舌发绀，咳嗽时症状加重。患侧胸部呼吸迟缓，体积增大，有时剑突移位至积液的对侧（Pitres症状）。与对侧相比，胸部下半部皮肤水肿，皮肤褶皱增厚（Wintrich症状）。几次深呼吸后，出现腹直肌上部抽搐（Schmidt症状）。

咳嗽时，肋间隙在积液上方膨胀，并听到溅音（希波克拉底症状）。

按压肋间隙的这些部位时，会出现液体流动感和疼痛（Kulekampf症状）。叩诊发现液体上方有沉闷的声音，但在叩诊浊音区发现明显的中耳炎（Skoda症状）；当改变体位时，沉闷的声音音调会发生变化（Birmer症状）。声音震颤和支气管音增强（Bachelli症状）。听诊发现呼吸减弱，可听到喷溅音，尤其是在咳嗽时。当渗出液大量积聚时，可以进行气管呼吸。仅在肺部病变的情况下才会听到哮鸣音。

积液可通过X线或荧光透视检查确认——可见均匀、强烈的暗影。游离积液的暗影边界呈水平（胸水和浆液性渗出液时，暗影边界也可沿Demoiseau线），位于窦内，最常见于肋膈窦。少量积液的暗影位置和形状有所不同。如有疑问，可进行超声检查以确认游离液体的存在。为了确定积液的性质并进行细胞学检查，需要进行胸腔穿刺（请注意，包裹性渗出液只能由胸外科医生穿刺，并在X射线下进行）。

• 化脓性胸膜炎伴积液。其形成原因多种多样，最常见的原因是脓液从肺部、膈下和纵隔间隙突破，胸壁脓肿，肺部手术后支气管残端衰竭等。此类胸膜炎的局部表现与反应性胸膜炎相同，但会伴有中毒综合征，且病程迅速且严重。穿刺胸膜腔可获得明显的脓液或浑浊的渗出液（漏出液），中性粒细胞增多，蛋白含量高，比重高。

胸膜炎有哪些类型？

• 根据病因，胸膜炎可分为感染性和反应性。感染性胸膜炎根据其菌群又可分为非特异性胸膜炎（由化脓性和腐败性菌群引起）和特异性胸膜炎（由结核菌、寄生虫和真菌菌群引起）。
• 反应性胸膜炎常伴有肺动脉高压、胸膜和肺肿瘤、膈下脓肿等。也可并发感染。
• 根据组织变化的性质，可区分为干性（纤维素性）胸膜炎和渗出性胸膜炎。
• 根据临床过程，胸膜炎可分为急性、亚急性和慢性。
• 渗出性胸膜炎根据积液的性质分为：浆液性、浆液性纤维素性、浆液性出血性（血性胸膜炎）、出血性、化脓性、腐败性胸膜炎。
• 根据发病率，渗出性胸膜炎可分为局限性（包裹性）、弥漫性、弥漫性。
• 根据包裹性胸膜炎的部位，可分为肺尖部包裹性胸膜炎、壁部包裹性胸膜炎、叶间包裹性胸膜炎、肋膈部包裹性胸膜炎和纵隔部包裹性胸膜炎。
• 化脓性胸膜炎按其病程长短进行定义：病程开始3周以内为急性化脓性胸膜炎；3周至3个月为急性胸膜积脓；超过3个月为慢性胸膜积脓。