青光眼 - 信息概览

青光眼是一种慢性眼病，其最主要症状是眼压升高，以及视觉功能（视野和视力、适应能力等）的下降和视神经乳头边缘凹陷的发展。

青光眼是一种非常常见且危险的眼部疾病。青光眼占所有眼部疾病的4%。目前，青光眼是导致无法治愈的失明和严重残疾的主要原因。在所有因各种眼部疾病而失明的患者中，有25%是因青光眼而失明的。

世界上不可逆性失明的主要原因是各种类型的青光眼。所有类型的青光眼可分为原发性（双眼均受损害，没有既往损害数据）和继发性（由于感染、机械冲击或新生血管导致的眼睛损害，通常仅受累于单眼，有时双眼均受累）。

原发性青光眼根据眼前房角的宽度分为几种不同的类型。闭角型青光眼是由于虹膜和小梁网之间形成粘连时眼内液流出受阻导致眼压升高；开角型青光眼是由于眼内液自由进入小梁网。根据发病年龄，原发性青光眼也有不同的类型。出生后不久发生的青光眼称为先天性青光眼；青少年青光眼发生在儿童期至40岁之间；40岁以后出现的青光眼称为成人开角型青光眼。

A. Graefe (1857) 描述了青光眼的主要症状：

1. 眼压升高；
2. 视觉功能下降；
3. 眼底的变化。

青光眼可发生在任何年龄（甚至新生儿），但老年人和老年患者的青光眼患病率较高。

青光眼的定义

自从该术语在古希腊首次使用以来，青光眼的定义已发生了巨大变化；现在，它对不同的人有不同的含义。其分类仍在完善中，有时在讨论时会引起混淆。直到 19 世纪下半叶，青光眼的诊断都是基于症状：失明或后来的疼痛。随着统计学的发展、眼压计的普及以及将该疾病视为一种异常的概念的发展，青光眼的定义变为眼压升高超过 21 毫米汞柱（超过平均值标准差的两倍）或超过 24 毫米汞柱（超过平均值标准差的三倍）。

20世纪60年代进行的大量研究表明，眼压超过21 mmHg的患者中，只有5%会出现视神经损伤和视野狭窄，而出现青光眼特征性视神经和视野改变的患者中，约一半的眼压水平在正常范围内。这引发了全球对青光眼定义的重新思考。许多作者开始使用“低眼压性青光眼”、“正常眼压性青光眼”和“高眼压性青光眼”等术语。视神经越来越受到关注，许多研究人员没有考虑到闭角型青光眼引起的特征性改变（角膜、虹膜和晶状体疼痛及相关改变），而将所有注意力仅仅集中在视神经上。这导致青光眼被定义为一种特征性视神经病变。后来，一些作者将青光眼分为眼压依赖性青光眼和眼压非依赖性青光眼。青光眼是指导致眼组织发生特征性变化的过程，其部分原因在于眼压，与眼压水平无关。由于几乎所有早期和晚期青光眼的体征和症状都出现在未患青光眼的人群中，因此识别仅（或几乎仅）为青光眼特征的体征非常重要。

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青光眼流行病学

青光眼可发生在所有年龄段和所有地区的人群中。由于青光眼的定义、检测方法以及人群中原发性开角型青光眼（一种与其关系不密切的疾病）的患病率存在差异，其患病率的估计值差异很大。先天性青光眼是一种极为罕见的独立疾病。大多数类型的青少年青光眼是由遗传决定的，虽然比先天性开角型青光眼更常见，但仍被认为是相对罕见的疾病类型。大多数青光眼患者年龄超过60岁。80岁以上非裔美国人的青光眼患病率可能超过20%。

由于青光眼是一组疾病，且定义不一，因此很难概括青光眼致盲的患病率。然而，青光眼致盲的患病率明显随年龄增长而增加，尤其是在非裔美国人群中。

据估计，全球每年有250万人受青光眼影响。300万人因开角型青光眼而失明。在美国，约有10万人因青光眼而双眼失明。

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青光眼的危险因素

1. 遗传物质的组织
家族有青光眼导致视力丧失的病史 识别青光眼基因
2. 眼压数据
毫米汞柱	最终患青光眼的可能性
>21	5%
>24	10%
>27	50%
>39	90%
3.年龄
年	青光眼患病率
<40	很少
40-60	1%
60-80	2%
>80	4%
4.血管因素
偏头痛 血管痉挛性疾病 雷诺氏病 低血压 高血压
5.近视
6.肥胖

青光眼致盲的危险因素

1. 该疾病的进程可能导致失明*
2. 护理可用性低：
   • 地理；
   • 经济的;
   • 无法获得护理
3. 自我护理能力低
   • 智力障碍；
   • 情感限制；
   • 社会经济劣势

* 原发性开角型青光眼的严重程度差异很大：有些患者即使不治疗，病情也不会恶化，而有些患者即使接受治疗，也会很快失明。

青光眼 - 病因

青光眼的病理生理学

青光眼的显著特征是眼部组织，尤其是视神经的损伤。毒性物质和自身免疫机制会损伤视网膜神经节细胞，并最终导致其死亡，进而引发组织萎缩和结构损伤，从而加剧眼压的损害作用。

所有类型原发性开角型青光眼的发病机制最终都归因于视网膜神经节细胞凋亡，有时甚至坏死。这可能导致视网膜、视神经和大脑的进一步损害。现有的反馈回路是对简化方案的补充。

青光眼眼组织损害的发病机制

A.眼压（任何水平）→组织机械变形（角膜、筛板、神经元、血管）→细胞损伤-血管损伤→细胞坏死死亡，更多时候是凋亡→组织萎缩（神经纤维层变薄等）→

B. 细胞毒性增强、生长因子缺乏、自身免疫机制→细胞损伤→细胞死亡（尤其是视网膜神经节细胞）→组织萎缩→结构改变

青光眼组织损伤的一些因素

• 机械损伤
  • 筛板、血管、后角膜上皮细胞等的拉伸。
• 神经胶质、神经或结缔组织结构异常
• 代谢物缺乏
  • 直接压迫神经元、结缔组织和血管网产生眼压。
  • 神经营养细胞缺乏症：
    • 其次，由于轴突的机械阻断；
    • 基因决定的；
    • 神经生长因子缺乏
  • 缺血缺氧：
    • 视网膜和脉络膜血管的自动调节受到破坏;
    • 灌注减少：
      • 急性/慢性，
      • 小学/中学；
    • 氧运输障碍
• 自身免疫机制
• 违反防御机制
  • NO合酶缺乏或抑制
  • 异常热休克蛋白
• 对视网膜神经节细胞和其他组织有毒性的物质
  • 格鲁加马特
• 遗传易感性
  • 视神经结构异常：
    • 格子板上有大孔；
    • 大巩膜管；
    • 结缔组织异常；
    • 血管床异常
  • 小梁网异常：
    • 细胞间基质通透性降低；
    • 内皮细胞异常；
    • 异常分子生物学

青光眼的症状

青光眼急性发作可发生在疾病的任何阶段。青光眼急性发作可能没有任何外部可见的原因。在其他情况下，严重的情绪冲击、传染病、饮食不当、错误滴注阿托品或其他扩张瞳孔的方法也可能导致青光眼急性发作。因此，在治疗容易出现眼压升高的老年患者时，应避免使用这些方法。

健康眼睛急性发作青光眼的情况往往无明显原因。

青光眼急性发作通常突然发生，多发生在夜间或清晨。患者会感到眼眶剧烈疼痛，头痛伴有呕吐和全身乏力。患者会失眠、食欲不振。这些青光眼急性发作的常见症状可能会导致诊断错误。

青光眼急性发作时，眼睛会出现明显症状：眼睑和结膜肿胀，并经常出现流泪。

青光眼 - 症状和体征

青光眼的诊断

疑似原发性开角型青光眼患者的临床检查重点与常规检查的重点不同。其中最重要的一步是仔细检测传入性瞳孔缺陷 (APD)。传入性瞳孔缺陷可以在视野改变之前检测到。此外，传入性瞳孔缺陷提示视神经受损，这有助于查找造成损伤的原因。查找传入性瞳孔缺陷是青光眼患者检查的重要组成部分。

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外部检查和生物显微镜检查

对青光眼患者的生物显微镜检查与标准检查不同，因为医生会注意患者可能正在使用的药物的局部副作用以及青光眼的特征体征，例如克鲁肯伯格纺锤体。

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房角镜检查

所有青光眼患者均需接受房角镜检查。检查过程中，应注意色素沉着综合征、剥脱综合征以及前房角后退的体征。房角镜检查应每年进行一次，因为最初开放的前房角可能会随着年龄增长而变窄，最终导致慢性或罕见情况下的急性前房角闭合。由于缩瞳剂可能导致前房角显著变窄，因此应在开始使用缩瞳剂后或其浓度改变后进行房角镜检查。Specf 房角镜检查变化量表是一种有价值的临床方法，可以快速定量描述和记录前房角的状态。

后极

原发性开角型青光眼最初是一种视神经乳头疾病。正确评估视神经是疑似青光眼患者检查及后续治疗的关键环节。视神经评估是原发性开角型青光眼诊断中最重要的环节。在青光眼患者的治疗中，视神经乳头的重要性仅次于详尽的病史回顾。

检查视盘时，最好散瞳。散瞳后，使用裂隙灯和 60 或 66 D 的强力聚光镜对视盘进行立体检查。最佳检查方法是使用 Haag-Streit 900 系列裂隙灯，在高倍率（1.6 或 16 倍）下，以窄裂隙光束进行检查。这种方法可以帮助医生了解视盘的形状。此外，还需要测量视盘。为了测量视盘的垂直尺寸，需要将光束扩展，直到光束的水平尺寸与视盘的宽度一致。然后，将光束垂直变窄，直到光束的垂直尺寸与视盘的垂直直径一致。最后，将数值标记在裂隙灯刻度上，经过适当校正后，该刻度与视盘的垂直直径相对应。使用 Volk 和 Nikon 镜头时，获得的数值略有不同。一般认为，使用60屈光度镜片时，刻度值增加0.9；使用66屈光度镜片时无需矫正；使用90屈光度镜片时，刻度值乘以1.3。视神经乳头的垂直直径通常为1.5-1.9毫米。

下一步是直接检眼镜检查。检眼镜光束被缩小，在视网膜上产生一个直径约为 1.3 毫米的光斑。这个尺寸相当于某些 Welch-Allyn 检眼镜上的中等光束，以及其他 Welch-Allyn 检眼镜上的最小光束。检查者必须了解其所用检眼镜的光束大小。计算方法如下：在视网膜上靠近视神经乳头的位置投射一个光斑，比较光斑的垂直直径与视神经乳头的垂直直径，然后使用高倍会聚透镜精确测量光斑的垂直大小。测量完光斑大小后，即可使用单台直接检眼镜测量视神经乳头。检查远视或近视超过 5 D 的眼睛时，由于高倍会聚透镜的光学放大或缩小，视神经乳头会显得更大或更小。

视盘检查最好使用直接检眼镜进行，医生和患者面对面坐着。医生的头部不应遮住患者的另一只眼，因为患者必须清晰地用另一只眼固定注视位置才能正确进行检查。首先，应注意6点钟和12点钟位置的视盘：神经视网膜边缘的宽度、凹陷或出血破裂、视乳头周围萎缩、移位、弯曲、血管过多、血管变窄或“卡口状”变形。还应通过测量边缘/边缘比来评估1点钟、3点钟、5点钟、7点钟、9点钟和11点钟位置的边缘厚度，该比值等于边缘厚度与视神经沿同一轴线的直径之比。因此，最大边缘/边缘比值为0.5。

在没有病变的情况下，椎间盘扣带的面积相对不变。因此，如果患者的椎间盘较大，则椎间盘扣带的分布面积会更大（如上图所示，椎间盘扣带是半径的一部分）。事实证明，没有病变的大椎间盘的正常椎间盘扣带厚度小于没有病变的小椎间盘的正常椎间盘扣带厚度。

对于年轻患者或青光眼患者，其视盘病变处于相对早期阶段（尤其是0-III期），评估神经纤维层很有帮助。检查使用直接检眼镜，将光线（最好不含光谱中的红色部分）聚焦于视网膜表面，并追踪神经纤维的走行。在大多数情况下，视盘的形态比神经纤维层的状态更能提供有价值的信息。

双眼的视神经应该是对称的。不对称几乎总是指一侧视神经出现病变，这与视神经大小不同的情况不同。

应特别注意视盘凹陷的突破——这是一种局部缺损，深度达颞侧扣带外缘，靠近视盘上极或下极，这是青光眼的特征性病变。还应注意扣带上方视网膜是否存在出血。出血通常提示青光眼进展失控。

特殊研究方法

对红色物体进行视野检查可以判断是否存在视野缺损。使用 Humphrey 视野计进行 Esteman 视野检查所获得的视野变化，可以为青光眼相关的功能性变化提供宝贵信息。评估每只眼视野损伤程度并确认是否存在视野变化的强制性检查方法是单眼进行标准视野检查，最好使用自动视野计，例如 Octopus 或 Humphrey。

椎间盘损伤可能性量表（DDLS）

	腰带最薄部分（腰带/圆盘比）
DDLS	适用于小于 1.5 毫米的小圆盘	适用于 1.5-2.0 毫米的中型圆盘	适用于大于 2.0 毫米的大圆盘	DDLS 阶段
0a	0.5	0.4 或更多	0.3 或更多	0a
0b	从 0.4 到 0.5	从0.3到0.4	从 0.2 到 0.3	0b
1	从0.3到0.4	从 0.2 到 0.3	从 0.1 到 0.15	1
2	从 0.2 到 0.3	从 0.1 到 0.2	从 0.05 到 0.1	2
3	从 0.1 到 0.2	小于0.1	从 0.01 到 0.05	3
4	小于0.1	0<45°	0至45°	4
5	<45° 时无皮带	0°（45°-90°）	0°（45°-90°）	5
6	45°-90°无皮带	0° 至 90°	0° 至 90°	6
7	皮带未处于 90° 以上	0 至 >180°	0 至 >180°	7

DDLS 基于对视网膜神经节悬韧带最薄处厚度的评估。悬韧带/视盘比值等于沿同一轴的径向悬韧带厚度与视盘直径之比。如果悬韧带缺失，则悬韧带/视盘比值视为 0。悬韧带沿周长的缺失程度（悬韧带/视盘比值等于 0）以度为单位进行测量。评估悬韧带厚度时应谨慎，并区分其真实缺失与弯曲，弯曲可能发生在例如近视患者视盘颞侧部分。悬韧带弯曲不视为其缺失。由于悬韧带厚度取决于视盘大小，因此应在使用 DDLS 量表之前进行测量。测量时使用屈光度为 60 或 90 的镜片，并进行适当的矫正。Volk 66D 镜片对视盘大小的扭曲程度较小。其他镜头校正：Volk 60DxO,88, 78Dxl,2,90Dxl,33。Nikon 60Dxl,03, 90Dxl,63。

青光眼的诊断

青光眼患者的早期发现和临床检查

青光眼是一种具有社会意义的疾病。40岁及以上人群中约有1%患有原发性青光眼。这种疾病是导致失明的主要原因之一。青光眼是一种慢性疾病，无法完全治愈，但如果及早发现并持续进行临床观察和合理治疗，则可以预防青光眼失明。通过对人群进行预防性检查，可以及早发现青光眼患者。预防性检查分为常规检查和活动性检查。通常，常规检查是针对因其他疾病就诊的患者进行的。在诊所，这些检查由精通眼压测量的护士在预检室或眼科室进行。

建议所有40岁以上去看眼科医生的患者以及患有内分泌、心血管和神经系统疾病的患者进行常规检查。

主动检查是通过医生和护士直接到企业进行，或者按照专门的时间表将居住在特定地区或在特定企业工作的老年人叫到诊所进行。

由于青光眼患者的亲属和有内分泌疾病的个体（尤其是糖尿病患者）的青光眼发病率较高，因此应首先检查这类患病风险较高的人群。

需要注意的是，主动检查耗时且并非总是有效。对于接触职业危害的人员，特别是原发性青光眼患者的近亲属，必须强制、系统地进行此类检查。

两种专业的青光眼检查均包含两个阶段。第一阶段的目的是识别疑似患有青光眼的患者，第二阶段的目的是做出最终诊断。第二阶段的专业检查在综合诊所、青光眼诊室或中心进行，有时甚至在医院进行。

每位青光眼患者都应在眼科门诊登记。眼科门诊治疗体系包含多个环节。第一环节是眼科医生的观察，第二环节是青光眼医生的检查和治疗，第三环节是住院治疗。需要注意的是，初诊青光眼患者均需在眼科医生处登记。青光眼患者应至少每3个月接受一次眼科检查，观察视力功能，并进行视野检查。如果眼压无法补偿，患者应增加就诊次数。如果所在城市或地区没有青光眼门诊，则青光眼患者的门诊观察由综合诊所的眼科医生进行，如有需要，也可由医院进行。医院在门诊治疗体系中的作用是为青光眼患者提供高质量的诊断和治疗服务。

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青光眼治疗

青光眼的治疗包括几个方向：

1. 降压治疗- 使眼压正常化；
2. 改善视神经和眼内膜的血液供应 - 稳定视觉功能；
3. 使眼部组织的代谢过程正常化，以阻止膜营养不良。这还包括健康的工作和休息条件以及健康的饮食。
4. 青光眼的手术治疗（手术）。

青光眼降压治疗方法 - 缩瞳药、拟胆碱药、抗胆碱药 - 阻断分解乙酰胆碱的因素。

青光眼 - 治疗

用于治疗青光眼的现代手术包括：

1. 改善眼内液的流出；
2. 眼内液产生减少。

如果眼内液产生减少，神经支配就会中断，就会出现角膜营养不良等。对于视力正常的眼睛来说，睫状体手术是不可取的。

青光眼 - 手术

青光眼患者的生活方式

大多数青光眼患者可以过上正常的生活，但仍需遵循一些饮食指南。

咖啡、茶。饮用咖啡或浓茶后一小时内，眼压可能会略有升高，但这种影响非常小，因此青光眼患者不会拒绝饮用这些饮品。

青光眼患者不应限制液体的摄入，但应全天均匀摄入，饮用适量的液体，但要少量多次。

酒精。少量饮酒，尤其是葡萄酒，耐受性良好，甚至对心脏和血液循环有益。青光眼患者即使每天少量饮酒也是安全的。在闭角型青光眼急性发作的情况下，饮用大量烈性酒精饮料会导致眼压持续数小时下降，但不应滥用。

吸烟是威胁人类健康的最严重危险因素之一。吸烟还会影响眼部疾病的发生。因此，吸烟者患视网膜血管阻塞、黄斑病变、白内障等眼部疾病的可能性显著升高，而且发病年龄也比不吸烟者更早。在老年时期，吸烟是眼压升高的一个危险因素。

休闲与运动。对于青光眼患者来说，规律的体育锻炼与强制休息和充足的睡眠同样重要。体育锻炼通常会导致眼压下降，但色素性青光眼除外，因为体育锻炼会导致眼压升高。对于血压明显降低的患者，也建议进行体育锻炼，以刺激和稳定血液循环。对于已经出现视野狭窄的患者，应告知他们的情况。他们只能进行某些类型的体育锻炼。

水肺潜水。佩戴面罩潜水时，眼压波动较小。视神经严重受损的患者应避免水肺潜水。

桑拿。青光眼患者的眼压变化与健康人相同：在桑拿房中，眼压会下降，然后在一小时内恢复到原来的水平。但没有证据表明桑拿对青光眼有益。

航空旅行。通常情况下，飞机上的气压急剧下降不会对青光眼患者造成影响：飞机内部存在人工气压，可以补偿高海拔地区自然气压下降的很大一部分。眼睛能够很快适应新的环境。因此，气压轻微下降不会导致眼压显著升高。然而，患有青光眼、严重循环系统疾病且经常乘坐飞机的患者应咨询眼科医生。

音乐。演奏管乐器可能会导致眼压暂时升高。演奏这些乐器的青光眼患者应咨询眼科医生。