青光眼 - 手术

用于治疗青光眼的现代手术包括：

1. 改善眼内液的流出；
2. 眼内液产生减少。

如果眼内液产生减少，神经支配就会中断，就会出现角膜营养不良等。对于视力正常的眼睛来说，睫状体手术是不可取的。

为了增加眼内液，在眼内液滞留的部位进行手术干预。

另一个概念是创建新的流出路径：

1. 前房角附近与门廊床静脉的吻合口；
2. 肌强直移植 - 将带有血管束的内直肌的一部分移植到前房角；
3. 部分巩膜外层连同血管一起浸入前房角；
4. 插入各种管子（排水管），创建阀门。

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为患者做好手术准备

1. 这些药物可尽可能降低眼压，并减少高血压。抗胆碱能药物应在术前2-3周停用，因为它们会增加出血。
2. 手术前 30 分钟服用苯海拉明、丙米松和甘油。
3. 最好进行全身麻醉（和联合麻醉）。
4. 理性麻醉——球后、胺觉缺失（运动肌被激活）。
5. 前房缓慢开放：
   • 手术期间进行类固醇抗炎治疗；
   • 预防感染（结膜下使用广谱抗生素）。

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青光眼手术的类型

1. 角膜保留——相对和绝对；鉴别诊断——福布斯试验。功能性阻滞——虹膜切除术；器官粘连——虹膜睫状体回缩术。
2. 将巩膜移植物切掉 2/3，然后将其插入前房角，以产生额外的引流。
3. 小梁前阻滞-房角切开术，
4. 小梁保留 - 小梁切开术，破坏 Schlemm 管内壁。
5. 巩膜内保留术 - 鼻窦切开术；鼻窦小梁切除术 - 切除巩膜瓣、巩膜施莱姆滴剂和小梁。该手术在青光眼初期和晚期患者中有效率为95%，远期效果为85-87%。

旨在减少睫状肌产生的手术：

1. 睫状体贫血（进行睫状动脉透热烧灼术，导致部分睫状体萎缩和眼内液产生减少）;
2. 可以通过巩膜用冷（冷冻固定术）或升高温度，或用激光（凝固睫状体）来影响睫状体。

青光眼激光显微手术（手术）

青光眼激光显微手术的主要目的是消除眼内水分从眼后房流向巩膜上静脉的阻塞。为此，可以使用各种类型的激光器，但最广泛使用的激光器是波长为 488 和 514 nm 的氩激光器、波长为 1060 nm 的脉冲钕 YAG 激光器以及波长为 810 nm 的半导体（二极管）激光器。

激光房角成形术 - 凝固角膜基底，扩大前房角和瞳孔，拉伸小梁，打开施莱姆氏管。使用20-30%凝固剂。该手术对伴有功能性阻塞的闭角型青光眼有效。

激光虹膜切除术是在虹膜周边开一个小孔。该手术适用于功能性或器质性瞳孔阻滞。它能平衡前后房压力，并打开前房。该手术主要用于预防性治疗。

激光小梁成形术是指在小梁隔膜的内表面进行多次烧灼，以改善其对眼内液的通透性，并降低施莱姆氏管阻塞的风险。该手术适用于药物无法替代的原发性开角型青光眼。

借助激光，还可以进行其他手术（造瘘术和睫状体破坏术），以及旨在矫正显微外科“刀”手术的手术。

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氩激光小梁成形术

它包括将点激光凝固剂应用于小梁区，从而增加房水的流出并降低眼压，

• 技术

激光束被引导至小梁色素区和非色素区的过渡区，并保持严格的聚焦。如果光斑轮廓模糊，则表明传感器的垂直度不够。

激光凝固剂粒径为50 µm，曝光时间为0.1秒，功率为700 mW。如果在曝光瞬间出现点状白化或气泡释放，则认为反应理想。如果出现大气泡，则说明曝光过度。

如果反应不充分，则功率增加 200 mW。如果色素沉着过度，400 mW 即可；如果是无色素沉着的 UPC，功率可增加至 1200 mW（平均 900 mW）。

在从镜子的一个边缘到另一个边缘的可视化区域中，以相等的间隔施加 25 个凝固剂。

将房角镜顺时针旋转90度，并持续进行激光作用。凝固点数量：在180度的旋转圈内，凝固点数量为25至50个。持续目视控制相邻区域至关重要。熟练的操作技巧可以使激光小梁成形术在持续旋转房角镜的同时，控制光束穿过中央镜。

有些眼科医生最初倾向于使用180°以上角度的电凝，如果效果不佳，则再使用剩余的180°。另一些眼科医生则建议使用环形电凝，初始使用最多100个电凝剂。

手术后，滴注1％碘定或0.2％溴莫尼定。

氟米龙每日使用4次，持续一周。不取消先前制定的降压方案。

• 观察

4-6个月后评估结果。如果眼压显著降低，则减少降压方案，但完全停药的情况很少见。氩激光小梁成形术的主要目标是控制眼压，并在可能的情况下减少滴注方案。如果眼压仍然较高，且仅对180眼UAC进行激光干预，则需要继续治疗剩余的180眼。通常，在没有效果的情况下，对UAC的整个周围进行重复激光小梁成形术很少成功，此时应讨论滤过手术的问题。

• 并发症

1. 如果凝固部位向后移位或凝固功率过高，可能会发生房角粘连。在大多数情况下，这不会降低激光小梁成形术的有效性。
2. 当虹膜根部或睫状体的血管受损时，可能会出现微出血。用房角镜压迫眼球，这种出血很容易止血。
3. 如果没有预先预防性滴注阿普乐定或溴莫尼林，可能会出现严重的眼高压。
4. 中度前葡萄膜炎可自行消退，不会影响干预的结果。
5. 缺乏效果表明进行了过滤干预，但在之前进行激光小梁成形术后出现包裹性过滤垫的风险要高出 3 倍。

• 结果

在开角型青光眼 (POAG) 的初期，7-85% 的病例可获得效果。眼压平均下降约 30%，如果初期眼球紧绷，效果会更加明显。50% 的病例效果可维持长达 5 年，约 53% 的病例可维持长达 10 年。激光小梁成形术的效果不佳在第一年就已显现。如果在此期间眼压恢复正常，5 年后眼压恢复正常的概率为 65%，10 年后约为 40%。如果将激光小梁成形术作为 POAG 治疗的主要阶段，50% 的病例需要额外进行 2 年的降压治疗。30% 的病例在第一次干预后 1 年后再次接受激光小梁成形术治疗有效，而只有 15% 的病例在第一次干预后 2 年后再次接受激光小梁成形术治疗有效。激光小梁成形术的效果在50岁以下的人群中较差，在欧洲人和黑人之间并无差异，但后者的效果较不稳定。

在正常眼压性青光眼中，50％-70％的病例可以获得良好的效果，但眼压的绝对降低幅度明显低于 POAG。

对于色素性青光眼，激光小梁成形术也有效，但对老年患者的效果较差。

对于假性剥脱性青光眼，干预后立即观察到较高的效率，但与 POAG 相比，后来结果迅速下降，随后眼压升高。

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二极管激光小梁成形术

其结果与激光小梁成形术相似，但对血眼屏障的破坏性较小。两种方法的主要区别在于：

• 更高的激光功率（800-1200 mW）。
• 凝固后烧伤不太明显，该区域出现白斑，且未形成空化气泡。
• 光斑尺寸为100微米，使用特殊的隐形眼镜可以缩小到70微米。
• 脉冲持续时间：0.1-0.2秒。

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NdrYAG激光虹膜切开术

适应症：

• 原发性闭角型青光眼：急性发作、间歇性和慢性病程。
• 对侧眼青光眼急性发作。
• 狭窄的“部分闭合”角度。
• 伴有瞳孔阻滞的继发性闭角型青光眼。
• 具有窄角型开角型青光眼和青光眼发展的组合机制。

技术：

1. 滴注0.2％的brimondip以降低眼压。
2. 滴注毛果芸香碱可达到最大程度的瞳孔缩小，但在青光眼急性发作后，这通常是不可能的。
3. 实施局部麻醉。
4. 使用亚伯拉罕镜片等特殊隐形眼镜。
5. 虹膜切开术应选择虹膜上段的某个区域，最好选择上段，以便眼睑覆盖该区域，从而防止单眼复视。虹膜切开术应尽可能在周边进行，以防止损伤晶状体，但由于存在老年环，这并不总是可行的。隐窝区域方便进行虹膜切开术，但此项建议并非强制性的。

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用于激光虹膜切除术的亚伯拉罕晶状体

1. 光束被转向，因此它不是垂直的，而是指向视网膜的边缘，以防止意外灼伤黄斑。
2. 激光凝固剂因激光类型而异。大多数激光的功率为4-8 mJ。对于较薄的蓝色虹膜，一次凝固所需的功率为1-4 mJ，2-3次凝固后即可达到“爆发式”效果。对于较厚的、“天鹅绒般”的棕色虹膜，则需要更高的能量或更多的凝固剂，但眼内损伤的风险也更大。

通常常规应用 3 种凝固剂，功率为 3-6 mJ，即可达到效果。

1. 激光作用于光束精确聚焦后进行。成功实施的程序以色素释放为特征。平均而言，最多需进行7次凝固才能达到预期效果（图9.145），但实际操作中可以减少到1-2次。
2. 干预后，滴注1％阿普洛奈定或0.2％溴莫尼定。

按照以下时间表局部使用类固醇：每 10 分钟使用一次，持续 30 分钟，然后在治疗当天每小时使用一次，每天使用 4 次，持续 1 周。

可能出现的技术问题：

如果第一次操作无效，则应继续施加脉冲，从该区域撤退，横向移动并增加功率。在同一区域继续凝固的可能性取决于前一次脉冲引起的色素释放和出血的程度。如果虹膜较厚且呈棕色，则虹膜切开术不完全的特征是出现一团分散的色素云，这会使该区域的观察和聚焦变得困难。通过色素云进行进一步的操作通常会增加色素和出血的量，从而无法达到预期的效果。在这种情况下，在色素沉着后，对同一区域施加脉冲，增加作用能量，或者作用于邻近区域。如果效果不佳，可以与氩激光联合使用。

虹膜切开术开口太小。在这种情况下，有时在其他区域进行额外的虹膜切开术比试图扩大原开口更简单、更合适。理想直径为 150-200 µm。

并发症：

• 约50%的病例会出现微出血。这些出血通常程度较轻，几秒钟内即可止血。有时，用隐形眼镜轻微压迫角膜即可加速止血。
• 激光照射引起的虹膜炎通常较轻微。过度暴露于激光能量或类固醇治疗不足会导致更严重的炎症，从而导致虹膜后粘连。
• 如果不佩戴隐形眼镜或前房深度较浅，则会导致角膜烧伤。
• 如果虹膜切开孔不在上眼睑下方，则会出现畏光和复视。

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二极管激光睫状体凝固术

由于分泌性睫状上皮的凝固，眼压下降，导致房水分泌减少。这种保留器官的干预措施用于伴有疼痛综合征的终末期青光眼，通常伴有房角器质性粘连阻塞。

技术：

• 进行球周或筋膜下麻醉；
• 使用曝光时间为 1.5 秒、功率为 1500-2000 mW 的激光脉冲；
• 调节功率直到听到“砰”的一声，然后降低到这个水平以下；
• 在距角膜缘后方 1.4 毫米、距离超过 270 的区域内应用约 30 个凝固剂；
• 术后需进行积极的类固醇治疗：手术当天每小时一次，然后每天 4 次，持续 2 周。

并发症。最常见的并发症是中度疼痛和眼前节炎症的体征。更严重的并发症（罕见）：长期低血压、巩膜变薄、角膜营养不良、视网膜和睫状体脱离。由于该手术的目的是缓解疼痛，因此可能出现的并发症与传统滤过性手术的并发症不同。

手术结果取决于青光眼的类型。有时需要重复手术。即使疼痛得到缓解，通常也未必能达到眼压的补偿效果。

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小梁切除术

该手术通过建立瘘管，将房水从前房引流到Tenon下空间，从而降低眼压。瘘管用浅表巩膜瓣覆盖。

1. 瞳孔应该收缩。
2. 将结膜瓣和下面的 Tenon 囊分离，其基部朝向角膜缘或上穹窿。
3. 释放巩膜外层空间。通过电凝界定拟建的浅层巩膜瓣区域。
4. 沿凝固标记将巩膜切开至其厚度的 2/3，形成一个床，上面覆盖有尺寸为 3x4 毫米的三角形或矩形巩膜瓣。
5. 将浅表角膜瓣分离至透明角膜区域。
6. 穿刺术在颞上段进行。
7. 前房沿巩膜瓣的整个宽度打开。
8. 使用刀片、Vannas 剪刀或特殊“打孔”器械切除一块深层巩膜（1.5x2 毫米）。进行周边虹膜切除术，以防止虹膜根部堵塞巩膜内口。
9. 巩膜瓣用缝线松散地固定在距角膜较远的巩膜床角处。
10. 必要时可以调整缝合线以减少过度过滤并防止浅前房的形成。
11. 通过平衡溶液的穿刺术恢复前房，检查所建立的瘘管的功能并确定巩膜瓣下的渗漏区域。
12. 缝合结膜切口。再次进行腹腔穿刺灌洗，检查滤过袋功能，并排除外部滤过。
13. 滴注1％阿托品溶液。
14. 将类固醇和抗生素注射到结膜下穹窿。

小梁切除术联合白内障超声乳化术

小梁切除术和晶状体乳化术可以通过相同的结膜和巩膜入路进行。

使用 Vannas 剪刀切除深部组织块

1. 形成结膜瓣。
2. 切出一个 3.5 x 4 毫米的巩膜瓣，其底部朝向角膜缘。
3. 将晶状体尖端插入前房，宽度为 2.8-3.2 毫米。
4. 超声乳化术采用传统技术进行。
5. 植入软性人工晶状体。如果植入的是硬性人工晶状体，结膜瓣和巩膜瓣的大小在手术开始时就已确定。
6. 切除一块巩膜深层。
7. 进行周边虹膜切除术。
8. 巩膜瓣已固定。
9. 缝合Tenon囊和结膜。

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青光眼手术后患者的行为

现代抗青光眼手术方法显著降低了术后并发症的风险，患者可在术后几天内恢复正常生活。根据视力情况，患者可能仍需在一段时间内无法驾驶汽车。

手术后第三天就可以淋浴和洗头（不要倾斜头部）。

是否能重返工作岗位，需根据手术效果和患者职业情况酌情决定。禁止从事重体力劳动。

在很多类型的工作中，例如办公室工作，如果未手术的眼睛拥有足够的视觉功能，则可以相当快地恢复视力。在需要立体视觉的工作中，需要谨慎。

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青光眼手术后的并发症

• 睫状脉络膜脱离，因为渗出液积聚在脉络膜上腔；
• 前房小；
• 低眼压；
• 视力低下；
• 眼压低——“睫状体休克”。

并发症的治疗

1. 住院治疗、注射咖啡因、类固醇、散瞳剂、在过滤区域进行加压绷带；
2. 手术治疗——在睫状体平坦部分投影处进行巩膜后钻孔术；
3. 根据费奥多罗夫的说法，有必要为流体流出创建新的路径；
4. SAAR - 在 6 点钟方向进行巩膜角膜重建，在角膜缘处分离两个皮瓣 - 巩膜外层（血管较多的地方）和深层皮瓣，然后将它们交换（将浅表血管丛带到前房液中）；
5. 内部巩膜切除术（根据 Fedorov 的 STE） - 切除巩膜内层并将其切除。

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青光眼手术后的术后时期

1. 至少2个月的病假；
2. “学生体操”；
3. 术后虹膜睫状体炎的治疗；
4. 对于后粘连和前房积血-吸收疗法；
5. 如果出现高渗渗漏，则每天用滚筒加压绷带包扎 2-3 小时；
6. 如果过滤不足 - 按摩；
7. 术后 - 局部滴注抗生素，术后最初几周内根据炎症反应程度使用相应剂量的抗炎药物。非甾体类抗炎药物使用较多；
8. 如果手术后数周内眼压仍然较高，或由于同时进行抗高血压治疗而维持在正常水平，则需要拆除角巩膜隧道内的缝线；
9. 随着眼压长期降低，视力会严重受损，但随着眼压恢复正常，几乎在所有情况下，视力都会完全恢复。