兒童溶血性貧血

兒童溶血性貧血在其他血液疾病中約佔5.3％，在貧血症狀中約佔11.5％。溶血性貧血的結構主要是遺傳性疾病。

溶血性貧血-一組疾病，為此，最有特點是增加的破壞的紅細胞引起的縮短其壽命。已知紅細胞的正常壽命為100-120天; 每天從外周血中除去約1％的紅細胞，並用來自骨髓的相同數量的新細胞代替。在正常條件下，該過程產生動態平衡，確保血液中的紅細胞數量恆定。在減少紅細胞壽命的同時，它們在外周血中的破壞比骨髓中的形成更強烈並釋放到外周血中。響應於紅細胞壽命的減少，骨髓的活性增加6-8倍，這通過外周血中的網狀細胞增多症來證實。持續的網狀細胞增多症與不同程度的貧血或甚至穩定的血紅蛋白水平相結合可能表明存在溶血。

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什麼原因引起溶血性貧血？

急性血紅蛋白尿

1. 輸血不相容
2. 藥物和化學品
   1. 永久性溶血性貧血藥物：苯肼，砜類，非那西丁，乙酰苯胺（大劑量）化學物質：硝基苯，鉛毒素：蛇咬傷和蜘蛛
   2. 定期引起溶血性貧血：
      1. 與G-6-PD缺乏相關：抗瘧疾（伯氨喹）; 退熱藥（阿司匹林，非那西丁）; 磺胺類藥物; 硝基呋喃類; 維生素K; 萘; 蠶豆病
      2. HbZurich相關的磺胺類藥物
      3. 對於超敏反應：奎寧; 奎尼丁; 對氨基水楊酸; 非那西丁
3. 感染
   1. 細菌：產氣莢膜梭菌; 巴爾通體桿菌
   2. 寄生蟲：瘧疾
4. 燒傷
5. 機械（例如人工閥門）

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慢性血紅蛋白尿

1. 陣發性冷血紅蛋白尿; 梅毒;
2. 特發性陣發性夜間血紅蛋白尿
3. 行進的血紅蛋白尿
4. 由於冷凝集素引起的溶血

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溶血性貧血的發病機制

在患有紅細胞性代償性增生的溶血性貧血患者中，可以觀察到週期性所謂的生殖（再生障礙）危象，其特徵在於嚴重缺乏。骨髓具有紅細胞發芽的主要病變。在再生危機中，觀察到網狀細胞數量的急劇減少，直到它們從外周血完全消失。貧血很快就會變成嚴重的，危及生命的形式，因為由於紅細胞壽命縮短，甚至不可能對該過程進行部分補償。在任何溶血過程中，危機都是潛在的危險，危及生命的並發症。

溶血稱為擴散血紅蛋白從紅細胞。隨著脾臟，肝臟，骨髓中“老”紅細胞的破壞，血紅蛋白被分泌，血紅蛋白結合血紅蛋白，血紅素結合蛋白，白蛋白。隨後通過肝細胞捕獲這些複合化合物。觸珠蛋白是在肝臟中合成，是一類的α ₂ γ球蛋白。在溶血期間，形成複雜的化合物血紅蛋白 - 觸珠蛋白，其不會穿透腎臟的腎小球屏障，這提供了對腎小管損傷和鐵損的保護。通過網狀內皮系統的細胞從血管床中除去血紅蛋白 - 觸珠蛋白複合物。觸珠蛋白是溶血過程的重要指標; 在嚴重的溶血中，觸珠蛋白的消耗超過肝臟合成它的能力，因此其血清中的水平顯著降低。

膽紅素是血紅素分解代謝的產物。在脾臟，肝臟，骨髓巨噬細胞中含有的血紅素加氧酶的影響下，四吡咯核的α-次甲基橋在血紅素中斷裂，導致形成血紅蛋白。在下一階段，鐵被分離，形成膽綠素。在細胞質膽綠素還原酶的影響下，膽綠素轉化為膽紅素。從巨噬細胞釋放的游離（未結合）膽紅素，當釋放到血液中時，與白蛋白結合，白蛋白將膽紅素遞送至肝細胞。在肝臟中，白蛋白與膽紅素分離，然後，在肝細胞中，非結合膽紅素與葡醣醛酸結合，並形成單葡萄糖膽紅素（MGB）。MGB在膽汁中排泄，在那裡變成二葡萄醣醛酸膽紅素（DGB）。膽汁中的DGB分泌到腸道中，在微生物區系的影響下，它恢復為無色的尿膽素原色素，後來變為色素性的stercobilin。溶血顯著增加血液中游離（未結合，間接）膽紅素的含量。溶血有助於增強膽汁中血紅素色素的排泄。已經在生命的第4年，孩子可以形成由膽紅素鈣組成的色素結石。在兒童的所有色素性膽石症病例中，有必要排除慢性溶血過程的可能性。

如果血漿中游離血紅蛋白的量超過觸珠蛋白的儲備血紅蛋白結合能力，並且血管床中溶血紅細胞的血紅蛋白供應繼續，則發生血紅蛋白尿。尿液中血紅蛋白的出現使其呈現深色（深色啤酒的顏色或高錳酸鉀的強溶液）。這是由於尿液靜置時形成的血紅蛋白和高鐵血紅蛋白的含量，以及血紅蛋白分解產物，含鐵血黃素和尿嘧啶。

根據位置，通常區分細胞內和血管內溶血變體。在細胞內溶血中，紅細胞破壞發生在網狀內皮系統的細胞中，主要發生在脾臟中，在肝臟和骨髓中發生的程度較小。臨床觀察到ikterichnost皮膚和鞏膜，脾腫大，可能肝腫大。記錄間接膽紅素水平的顯著增加，觸珠蛋白水平降低。

對於血管內溶血，紅細胞的破壞直接發生在血流中。患者有發燒，發冷，各種局部疼痛。Ikterichnost皮膚和鞏膜中度，脾腫大的存在不典型。血漿中游離血紅蛋白濃度急劇增加（由於高鐵血紅蛋白形成，血清呈褐色），觸珠蛋白水平顯著下降至完全缺失，血紅蛋白尿發生，可導致急性腎功能衰竭（碎屑阻塞腎小管） ），是可能的。從尿液中溶血危像開始的第7天開始，檢測到含鐵血黃素。

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溶血性貧血的病理生理學

衰老的紅細胞膜逐漸被破壞，它們被脾臟，肝臟和骨髓的吞噬細胞從血流中清除。在氧合系統的幫助下，血紅蛋白的破壞發生在這些細胞和肝細胞中，隨著鐵的保存（和隨後的再循環），通過蛋白質的再利用通過一系列酶促轉化將血紅素降解為膽紅素。

當血紅蛋白轉化為膽紅素超過肝臟形成膽紅素葡萄醣醛酸苷及其膽汁排泄能力時，未結合（間接）膽紅素和黃疸增加。膽紅素的分解代謝是尿液中糞便和尿膽素原中的stercobilin增加的原因，有時還會形成膽結石。

溶血性貧血

機制

這種病

溶血性貧血與內部紅細胞異常有關

遺傳性溶血性貧血與紅細胞膜的結構或功能紊亂有關	先天性紅細胞生成性卟啉症。遺傳性橢圓細胞增多症。遺傳性球形細胞增多症
獲得與紅細胞膜的結構或功能障礙相關的溶血性貧血	Gipofosfatemiya。 陣發性夜間血紅蛋白尿。 Stomatotsitoz
溶血性貧血與紅細胞代謝受損有關	Embden-Meyerhof路徑的酶缺陷。G6FD缺乏症
與膽紅素合成受損有關的貧血	運輸穩定異常HB（CS-CE）。 鐮狀細胞性貧血。地中海貧血

溶血性貧血與外部暴露有關

網狀內皮系統的活動過度	脾功能亢進
與接觸抗體有關的溶血性貧血	自身免疫性溶血性貧血：加熱抗體; 用冷抗體; 陣發性冷血紅蛋白尿
與接觸傳染因子有關的溶血性貧血	瘧原蟲。巴爾通體屬
溶血性貧血與機械創傷有關	由與人工心臟瓣膜接觸的紅細胞破壞引起的貧血。 創傷引起的貧血。行進的血紅蛋白尿

溶血主要發生在脾臟，肝臟和骨髓的吞噬細胞中的血管外。脾臟通常通過破壞異常的紅細胞以及表面具有熱抗體的紅細胞來幫助減少紅細胞的壽命。脾臟腫大甚至可以隔離正常的紅細胞。具有明顯異常的紅細胞以及膜表面上存在的冷抗體或補體（SZ）在血流或肝臟中被破壞，從中可以有效地去除被破壞的細胞。

血管內溶血是罕見的，並且在血漿中釋放的血紅蛋白量超過蛋白質的血紅蛋白結合能力的情況下導致血紅蛋白尿（例如，觸珠蛋白，其通常以約1.0g / l的濃度存在於血漿中）。未結合的血紅蛋白被腎小管細胞重新吸收，其中鐵被轉化為含鐵血黃素，其中一部分被同化用於再循環，另一部分在小管細胞過載時被尿液消除。

溶血可以是急性的，慢性的或偶發性的。慢性溶血可能因再生障礙（紅細胞生成暫時性衰竭）而復雜化，更常見的是由於感染，通常由細小病毒引起。

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溶血性貧血的症狀

無論直接引起溶血的原因如何，溶血性貧血在其3個時期內都有：溶血危象期，溶血亞補償期和溶血補償期（緩解期）。在任何年齡都可能發生溶血性危象，並且通常由傳染病，疫苗接種，冷藏或藥物引發，但也可能無明顯原因發生。在危機期間，溶血急劇增加，身體無法快速補充所需數量的紅細胞，並將形成的間接膽紅素轉移到一條直線上。因此，溶血性危象包括膽紅素中毒和貧血綜合症。

溶血性貧血的症狀，更具體地是膽紅素中毒綜合徵，其特徵在於黃疸皮膚和粘膜，噁心，嘔吐，腹痛，頭暈，頭痛，發燒，並且在一些情況下，意識障礙，癲癇發作。貧血症表現為皮膚和粘膜蒼白，心臟邊界擴張，音調失聰，心動過速，心尖收縮期雜音，呼吸短促，虛弱，頭暈。對於細胞內溶血，肝脾腫大是典型的，並且血管內或混合溶血的特徵在於由於血紅蛋白尿引起的尿色變化。

在溶血性危象期間，溶血性貧血的以下並發症是可能的：急性心血管功能不全（貧血性休克），DIC，再生危象，急性腎衰竭，膽汁增厚綜合徵。溶血的亞補償時期的特徵還在於骨髓和肝臟的紅細胞發芽活性增加，但僅在不導致主要綜合徵補償的程度。在這方面，患者可能具有中度臨床症狀：蒼白，皮膚和粘膜，輕微（或明顯，取決於疾病的形式）肝臟和/或脾臟的擴大。紅細胞數量從正常下限到3.5-3.2×10 ¹² / l和血紅蛋白在120-90g / l範圍內的變化，以及間接高膽紅素血症在25-40μmol/ l範圍內的變化都是可能的。在溶血補償期，紅細胞破壞的強度顯著降低，由於骨髓紅細胞發芽中紅細胞的過量產生，貧血綜合徵完全停止，而網織紅細胞的含量總是增加。同時，肝臟將間接膽紅素轉化為直線的積極工作確保了膽紅素水平降低至正常水平。

因此，在溶血危象期間導致患者病情嚴重性的兩種主要致病機制由於骨髓和肝功能的增加而在補償期內被阻止。此時的孩子沒有溶血性貧血的臨床表現。在溶血補償期間，也可能出現內臟器官含鐵血症，膽道運動障礙，脾髒病變（心髒病發作，包膜下破裂，脾功能亢進綜合徵）的並發症。

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溶血性貧血的結構

目前，通常接受分離遺傳性和後天性溶血性貧血的形式。

在遺傳性溶血性貧血中，根據紅細胞病變的性質，分離出與紅細胞膜受損相關的形式（膜蛋白結構受損或膜脂異常）; 與紅細胞酶活性受損相關的形式（戊糖磷酸循環，糖酵解，穀胱甘肽交換等）和與結構受損或血紅蛋白合成相關的形式。在遺傳性溶血性貧血中，遺傳決定了紅細胞壽命的減少和過早溶血：16種具有顯性遺傳類型的綜合徵，29種具有隱性遺傳和7種表型遺傳，與X染色體相關聯。遺傳形式在溶血性貧血的結構中佔優勢。

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獲得性溶血性貧血

對於獲得性溶血性貧血，紅細胞的預期壽命在各種因素的影響下降低;因此，根據澄清引起溶血的因素的原則對它們進行分類。這些是與暴露於抗體（免疫），紅細胞膜的機械或化學損傷，寄生蟲對紅細胞的破壞（瘧疾），缺乏維生素（維生素E缺乏），由體細胞突變引起的膜結構變化（陣發性夜間血紅蛋白尿症）。

除了所有溶血性貧血所共有的上述症狀外，還存在特定形式的疾病的特徵性症狀。每種遺傳形式的溶血性貧血都有其自身的鑑別診斷特徵。各種形式的溶血性貧血應該在一歲以上的兒童中進行鑑別診斷，因為此時幼兒血液的解剖和生理特徵消失：生理性大紅細胞增多，網織紅細胞數量的波動，胎兒血紅蛋白的流行，最小滲透阻力的相對低限。紅細胞。

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遺傳性溶血性貧血

與紅細胞膜紊亂相關的遺傳性溶血性貧血（膜性病）

膜性病的特徵在於遺傳性地引起膜蛋白質結構的缺陷或者違反紅細胞膜的脂質。常染色體顯性遺傳或augosomno-recessive是遺傳的。

溶血通常局限於細胞內，即紅細胞的破壞主要發生在脾臟中，在較小程度上發生在肝臟中。

與紅細胞膜紊亂相關的溶血性貧血的分類：

1. 違反紅細胞膜蛋白結構
   1. 遺傳性微小細胞增多症;
   2. 遺傳性橢圓細胞增多症;
   3. 遺傳性口腔細胞增多症;
   4. 遺傳性pyropoikilocytosis。
2. 紅細胞膜脂質損傷
   1. 遺傳性棘皮症;
   2. 由於缺乏卵磷脂 - 膽固醇酰基轉移酶活性導致的遺傳性溶血性貧血;
   3. 由紅細胞磷脂酰膽鹼（卵磷脂）膜增加引起的遺傳性非球形溶血性貧血;
   4. 孩子的嬰兒小葉細胞增多症。

違反紅細胞膜蛋白結構

由紅細胞膜蛋白質結構紊亂引起的遺傳性貧血的罕見形式

這些形式的貧血症的溶血發生在細胞內。溶血性貧血有不同程度的嚴重程度 - 從輕微到嚴重，需要輸血。蒼白的皮膚和粘膜，黃疸，脾腫大，膽結石疾病的發展是可能的。

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診斷為溶血性貧血

貧血和網狀細胞增多症患者可能會出現溶血，特別是在脾腫大的情況下，以及其他可能的溶血原因。如果懷疑溶血，則檢查外周血塗片，測定血清膽紅素，LDH和ALT。如果這些研究失敗，則確定含鐵血黃素，尿液血紅蛋白和血清觸珠蛋白。

溶血表明紅細胞中存在形態學變化。最典型的活性溶血是紅細胞球形紅細胞增多症。血塗片中紅細胞（裂片細胞）或紅細胞吞噬作用的片段表明血管內溶血。當球形紅細胞增多時，ICSU指數增加。可能懷疑溶血的存在，血清LDH和間接膽紅素水平升高，ALT正常和尿尿原纖維蛋白原的存在。當檢測到低血清觸珠蛋白水平時，預期血管內溶血，然而，該指標可能在肝功能障礙中降低並且在全身性炎症的存在下增加。當在尿液中檢測到含鐵血黃素或血紅蛋白時，也懷疑血管內溶血。尿液中血紅蛋白的存在以及血尿和肌紅蛋白尿是通過陽性聯苯胺試驗確定的。在尿液顯微鏡檢查中不存在紅細胞的情況下，可以鑑別診斷溶血和血尿。與肌紅蛋白不同，游離血紅蛋白可以染色血漿棕色，這在血液離心後表現出來。

紅細胞與溶血性貧血的形態學變化

形態學	原因
球形紅細胞	輸注紅細胞，溶血性貧血伴熱抗體，遺傳性球形紅細胞增多症
Shistotsity	微血管病，血管內假體
Mishenevidnye	血紅蛋白病（Hb S，C，地中海貧血），肝髒病理學
Serpovydnыe	鐮狀細胞性貧血
凝集細胞	冷凝集素病
亨氏金牛座	過氧化活化，不穩定Нb（例如，G6PD缺乏）
有核紅細胞和嗜鹼性粒細胞	偉大的β地中海貧血
棘	伴有紅細胞孢子的貧血

儘管可以使用這些簡單的測試確定溶血的存在，但決定性的標準是通過用放射性標記物（例如⁵¹ Cr）檢查來確定紅細胞的壽命。確定標記的紅細胞的壽命可以揭示溶血的存在及其破壞的位置。但是，這項研究很少使用。

如果檢測到溶血，則有必要確定引起溶血的疾病。限制溶血性貧血的差異搜索的方法之一是分析患者的風險因素（例如，國家的地理位置，遺傳，現有疾病），識別脾腫大，確定直接抗球蛋白試驗（Coombs），並研究血塗片。大多數溶血性貧血在其中一種選擇中存在異常，這可能會導致進一步的搜索。可以幫助確定溶血原因的其他實驗室測試是血紅蛋白，紅細胞酶，流式細胞術，冷凝集素的測定，紅細胞的滲透阻力，酸溶血，葡萄糖測試的定量電泳。

雖然某些測試可能有助於血管外溶血的血管內鑑別診斷，但很難確定這些差異。在強烈破壞紅細胞的過程中，這兩種機制都會發生，儘管程度不同。

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溶血性貧血治療

溶血性貧血的治療取決於特定的溶血機制。血紅蛋白尿和含鐵血尿症可能需要鐵替代療法。延長輸血治療導致強烈的鐵沉積，這需要螯合療法。在某些情況下，脾切除術可能是有效的，特別是當脾臟中的隔離是紅細胞破壞的主要原因時。在使用肺炎球菌和腦膜炎球菌疫苗以及流感嗜血桿菌疫苗後，脾切除術會盡可能長時間延遲2週。

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