肺結節病

結節病（Behnier-Beck-Shauman病）是一種全身性疾病，其特徵在於發生生產性炎症並形成上皮樣肉芽腫而沒有壞死並伴有再吸收或纖維化的結果。

結節病的特徵是在一個或多個器官和組織中形成非干酪性肉芽腫; 病因不明。大多數情況下，肺和淋巴系統受到影響，但結節病可影響任何器官。肺部結節病的症狀從完全缺乏（有限的疾病）到運動時呼吸急促，並且很少是呼吸系統或其他器官衰竭（一種常見疾病）。診斷通常首先被懷疑參與肺部過程，並通過胸片，活檢和排除其他肉芽腫性炎症的原因得到確診。糖皮質激素是第一線治療。預後對於該病的有限形式非常有益，但對於更常見的疾病是不利的。

結節病主要影響20-40歲的人，但有時會發生在兒童和老年人中。在全世界範圍內，非裔美國人和北歐人尤其是斯堪的納維亞人的患病率最高。世界上結節病的發病率平均每10萬人中有20人（在不同的國家，數字在10至40之間）。這種疾病的表現形式差異很大，這取決於種族和民族，非裔美國人和波多黎各人更可能有胸外表現。由於不明原因，女性肺部結節病比較常見。
 
冬季和早春的發病率增加。

肺結節病是一種全身性疾病，其中肺門淋巴結，肺，支氣管，漿膜，肝臟，脾臟，皮膚，骨骼和其他器官受到影響。

[1], [2], [3],

什麼導致肺部結節病？

相信結節病是由遺傳易感人群對環境因素的炎症反應引起的。病毒，細菌和分枝桿菌感染和無機（例如，鋁，鋯，滑石）和有機的預期部分（例如，松花粉，粘土物質）作為觸發器，但這個假設尚未證實。未知的抗原引起以T-淋巴細胞和巨噬細胞的積累，細胞因子和趨化因子的釋放以及肉芽腫形成為特徵的細胞免疫應答。有時，某些社區的家族史或發病率增加表明存在遺傳傾向，某些影響或不太可能的人際傳播。

炎症過程的結果是形成非干酪性肉芽腫，這是結節病的一個特徵。肉芽腫 - 已分化為上皮樣細胞和淋巴細胞，漿細胞，肥大細胞，成纖維細胞和膠原包圍多核巨細胞的單核細胞和巨噬細胞的簇。肉芽腫通常在肺和淋巴結中發現的，但在許多其他器官，包括肝臟，脾臟，眼睛，鼻竇，皮膚，骨骼，關節，骨骼肌肉，腎臟，生殖器官，心臟，唾液腺和神經系統形成。在肺肉芽腫位於沿淋巴管，最常見於支氣管周圍，胸膜和perilobulyarnyh領域。

肺部結節病的症狀

肺部結節病的症狀取決於病變的局部和程度以及隨時間的變化，從自發緩解到慢性無症狀疾病。因此，需要定期檢查以確定各種器官的新症狀。

結節病的系統症狀

系統	受傷的頻率	評論
胸膜肺（肺，胸膜）	> 90％	肉芽腫在肺泡隔膜，細支氣管和支氣管壁形成，引起瀰漫性肺部受累; 肺動脈和靜脈也受累 通常無症狀。許多患者自發緩解，但可導致進行性肺功能障礙，導致一些患者體力活動受限，呼吸衰竭和死亡 導致淋巴細胞性滲出性滲出物的發展，通常是雙側的
淋巴	90％	在胸部X線檢查中偶然發現肺或縱隔根部參與大多數患者。在其他人中，輕度外周或頸部淋巴結腫大
GI 肝 脾臟 其他	40-75％	通常它是無症狀的; 表現為功能性肝臟試驗中度增加，CT中藥物積聚的減少伴隨著對比 很少導致臨床上顯著的膽汁淤積和肝硬化 肉狀瘤病和肉芽腫性肝炎之間的差異尚不清楚，當結節病僅損害肝臟 通常無症狀發作，表現為腹部左上腹疼痛，血小板減少症，x射線或CT上出乎意料的發現 罕見的胃肉芽腫報導，少見腸道受累; 腸系膜淋巴結病可引起腹痛
視線	25％	最常見的是葡萄膜炎，伴有視力障礙，畏光和流淚。會導致失明，但更多的時候它會自發地解決 結膜炎，虹膜睫狀體炎，脈絡膜視網膜炎，淚囊炎，淚腺的浸潤，導致眼幹，視神經炎，青光眼和白內障也發生 更多地涉及非裔美國人和日本人的視覺器官 為了早期發現眼病，每年進行一次或兩次調查
肌肉骨骼	50-80％	在大多數患者中無症狀疾病伴酶增加/不增加; 有時是肌肉無力的靜音或急性肌病 踝關節，膝關節，腕關節，肘關節 - 關節炎最常見的局部; 可導致慢性關節炎伴有Jakkoud或指趾畸形 Léfgren綜合徵是一種三合症，包括急性多發性關節炎，結節性紅斑和肺根部淋巴結腫大。它有各種功能; 在斯堪的納維亞和愛爾蘭的婦女中更常見，往往對非甾體抗炎藥敏感，往往是自身造成的; 低復發率 溶骨性或囊性病變; 骨質疏鬆
皮膚	25％	結節性紅斑：腿前表面紅色堅實的結節; 在歐洲人，波多黎各人和墨西哥人中更頻繁; 通常需要1-2個月; 周圍關節常伴有關節炎（Léfgren綜合徵）; 可以是一個很好的預後標誌 非特異性皮膚損傷; 黃斑和丘疹，皮下結節以及色素減退和色素沉著過度也經常發生 腰部狼瘡：鼻子，臉頰，嘴唇和耳朵上的突出點; 更多的時候在非洲裔美國人和波多黎各人中; 常與肺纖維化相關; 不良預後的跡象
神經	<10％	顱神經的神經病變，尤其是第7次（導致面神經麻痺）和第8次（聽力損失）。此外，周圍神經病變和視神經神經病變也很常見。任何一對顱神經都可能受到影響 中樞神經系統的累及，伴有髓質膜的淋巴結病變或瀰漫性炎症，在小腦和腦幹區域是典型的 下丘腦性尿崩症，多食和肥胖，體溫調節障礙和性慾改變
腎	10％	無症狀性高鈣尿症最常見; 間質性腎炎; 由腎結石和腎鈣質沉著症引起的慢性腎功能衰竭需要腎移植（透析或移植）
爽朗	5％	逮捕封鎖和心律失常最為常見，可能導致猝死; 由於限制性心肌病（原發性）或肺動脈高壓（繼發性），也可能導致心功能不全。 乳頭肌瞬時功能障礙，很少有心包炎 在日本，更常見的是心肌病是結節病最常見的死因
生殖	很少	有關於子宮內膜，卵巢，附睾和睾丸病變的資料。不影響生育。懷孕期間疾病會消退，分娩後復發
口腔	<5％	腮腺無症狀腫脹最常見; 口腔乾燥伴口乾症也是可能的; 可能是乾燥性角膜結膜炎的一個組成部分 Heerford綜合徵（也稱為uveoparotid熱）：葡萄膜炎，雙側腮腺腫脹，面癱和慢性發熱 狼瘡pernio口腔可以破壞硬腭，影響臉頰，舌頭和牙齦
Nazalnyesinusy	<10％	鼻竇粘膜的急性和慢性肉芽腫性炎症產生的症狀與簡單的過敏性和感染性鼻竇炎不可區分。活檢證實了診斷。在紅斑狼瘡患者中更常見
內分泌	很少	下丘腦區和垂體柄的浸潤可導致全垂體機能減退; 可導致甲狀腺滲透而無功能障礙; 繼發性甲狀旁腺功能減退症，由於高鈣血症
精神	10％	抑鬱症經常發展。這是否是結節病的首次表現是疑問，更常見的是對長期病程的反應和頻繁複發
血液學	<5-30％	淋巴細胞; 慢性疾病貧血; 由於肉芽腫性骨髓浸潤引起的貧血，有時導致全血細胞減少; 隔離導致血小板減少症的脾臟; 白細胞減少症

 
顯然，大多數情況下無症狀，因此仍未確診。超過90％的成年結節病患者發生肺部疾病。

肺部結節病階段

舞台	定義	自發緩解的頻率
0	正常的胸部X光片	通常的緩解; 與預測沒有關係
1	雙側根性淋巴結腫大，氣管旁和縱隔淋巴結未見實質浸潤	60-80％
2	具有間質浸潤的根/縱隔的雙側淋巴結病（通常為上肺區）	50-65％
3	瀰漫性間質浸潤無根部腺病	<30％
4	瀰漫性纖維化，通常伴有纖維支氣管，牽引支氣管，牽引囊腫	0％

肺部結節病的症狀包括呼吸短促，咳嗽，胸部不適和喘息。疲勞，不適，乏力，厭食，體重減輕和體溫略有升高也會頻繁發生; 結節病是不明原因發熱的常見原因。通常唯一的徵像是淋巴結腫大，淋巴結腫大，但無痛。全身表現會引起結節病的各種症狀，這種症狀因種族，性別和年齡而異。黑人更容易受到眼睛，肝臟，骨髓，周圍淋巴結和皮膚（但不是結節性紅斑）的影響。在女性中，經常發生結節性紅斑並涉及神經系統或眼睛。在男性和老年患者中，高鈣血症更常見。在4歲以下的兒童中，最常見的表現是關節炎，皮疹和葡萄膜炎。在這個年齡組中，結節病可與青少年類風濕性關節炎混淆。

肺結節病的分類

肺結節病最常見和易得的分類是K. Wurm的分類。

不幸的是，在Wurn分類中，並不是所有的結節病臨床方面都反映出來。特別是，沒有跡象表明結節性肺病和肺外表現結節的可能性，病理過程的活性沒有得到體現。在這方面，AG Khomenko的分類值得關注。

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

呼吸結節病的分類（K.Wurm，1958）

• I胸內淋巴結（縱隔淋巴結腫大）
• II胸內淋巴結和肺的合併病變
  • II-A加強肺部模式，使其網格變形（在肺底部和下部的過度，
  • II-B肺部共同的雙側小型局灶影（粟粒型）
  • II-B傳統的雙側中等範圍陰影（直徑3-5毫米）在肺部
  • II-D肺部常見的雙側大焦點陰影（直徑9毫米及以上）
• III縱隔淋巴結病合併明顯瀰漫性纖維化和大引流形成：
  • III-A在肺的下部
  • III-B在肺的上部和中部

[11], [12], [13], [14], [15]

肺結節病的診斷

當胸部X線攝影無意中發現肺根部淋巴結腫大時，常常懷疑肺結節病。這些變化是該病最常見的放射學徵象，它們也是肺部受累患者自發緩解的預後指徵。因此，如果尚未對疑似結節病患者進行胸部X線檢查，應該首先進行檢查。

由於肺部受累非常頻繁，所以正常的胸部X光攝影一般不包括診斷。在其中所述疾病仍然被懷疑，儘管正常胸部X射線的情況下，有必要製備具有高的分辨率，這是用於檢測肺和縱隔淋巴結的根的更靈敏的胸部CT掃描。晚期（II-IV）的CT結果包括支氣管血管關節和支氣管壁增厚; 小葉間分區的細節改變; 由磨砂玻璃的類型滲透; 實質結節，囊腫或空洞，和/或支氣管的牽引。

當基於可視化研究的結果提出結節病時，通過活組織檢查中發現非干酪性肉芽腫和消除肉芽腫性疾病的其他原因來證實診斷。對於診斷，有必要選擇合適的活檢部位，排除其他肉芽腫疾病原因，並確定疾病的嚴重程度和流行情況，以評估治療需求。

活檢部位可以通過身體檢查和触診確定：外周淋巴結，
皮膚損傷和結膜很容易用於活檢。然而，在胸內淋巴結病患者中，支氣管鏡經支氣管活檢是首選，因為由有經驗的專科醫師執行時，敏感度達到90％。當支氣管鏡經支氣管活檢不具有信息時，電視胸腔鏡檢查可以提供對肺組織的訪問。如果在沒有肺浸潤的情況下存在根或縱隔的淋巴結腫大，特別是淋巴瘤需要鑑別診斷時，有時會進行縱隔鏡檢查。然而，即使僅在縱隔淋巴結腫大的患者中，根據X線或CT，經支氣管活檢往往是診斷性的。開放式肺活檢是另一種獲取組織的方法，但需要全身麻醉，目前很少完成。當活檢不可能時，臨床和影像學檢查結果可能足夠準確，可用於I或II期的診斷。

由於肉芽腫性炎症可能由許多其他疾病引起，尤其是當肺結節病和影像學徵象的症狀很小時，必須排除其他診斷。活檢組織應播種在蘑菇和分枝桿菌上。應分析職業危害（矽酸鹽，鈹）和環境因素（粉碎的干草，家禽和超敏感性肺炎的其他抗原觸發因素）的病史; 已經對傳染性抗原（結核，球孢子菌病，組織胞漿菌病）進行了測試。盡快，皮膚結核菌素樣品應交付無節制控制。

通過肺功能和脈搏血氧計數據評估疾病的嚴重程度。肺功能測試的結果在早期階段通常是正常的，但是證明了該疾病晚期一氧化碳（DL ^）的限制和降低的擴散能力。此外，有時氣流阻塞，這可能表明支氣管粘膜的參與。靜息時測量脈搏血氧飽和度通常是正常的，但在運動過程中可能會出現飽和度降低，肺部受累更為廣泛。分析靜息時和運動時動脈血的氣體成分比脈搏血氧飽和度更敏感。

推薦的用於檢測肺外疾病的篩查測試包括心電圖，裂隙燈眼科檢查和常規腎臟和肝臟檢查。當症狀表明心臟，神經系統或風濕性疾病受累時，超聲心動圖，腦成像，腰椎穿刺，骨顯像或核磁共振和肌電圖可能有用。通常不推薦使用不透射線的腹腔CT，但它可以以增加器官大小和增加強度的損傷的形式顯示肝臟或脾臟受累的跡象。

實驗室檢查在確定診斷和澄清器官損傷的流行中發揮著額外的作用。血液配方，電解質（包括鈣），血尿素氮，肌酸酐和功能性肝臟試驗通常為揭示胸外病變提供有用的信息。血型可顯示貧血，嗜酸粒細胞增多或白細胞減少症。由於激活的巨噬細胞產生維生素D類似物，血清鈣可以增加。腎臟和肝結節病可增加血尿素氮，肌酸酐和功能性肝臟測試。由於高球蛋白血症，總蛋白質可能會增加。ESR增加並不具體。建議每日尿中鈣的研究排除高鈣尿症，即使血清水平正常的患者也是如此。血清血管緊張素轉換酶（ACE）濃度升高也提示結節病，但並不特異; 濃度可以與ACE抑製劑治療的患者被降低，或在各種其它條件增加（例如，甲狀腺功能亢進症，戈謝病，矽肺，分枝桿菌感染，過敏性肺炎）。對ACE水平的研究可能有助於控制疾病活動並對確診結節病患者的治療作出反應。增加腦脊液中的ACE水平可以幫助診斷中樞神經系統的結節病。

其他額外的研究包括支氣管肺泡灌洗和鎵掃描。研究支氣管肺泡灌洗的結果有很大的不同，但淋巴細胞增多（淋巴細胞> 10％）和/或CD4 + / CD8 +的在清洗液中的比率是診斷的超過3.5在適當的臨床背景。但是，沒有這些變化並不排除結節病。

在沒有組織確認的情況下，用鎵掃描整個生物體可以提供有用的信息。在縱隔和肺門淋巴結對稱吸收增加（拉姆達符號）和淚腺，腮腺和唾液腺（熊貓符號）是結節病的特別特性。接受潑尼松龍治療的患者的預後不良。

[16], [17], [18],

治療肺結節病

由於肺結節病往往會自行痊癒，無症狀的患者和患者症狀輕微，不需要治療，但他們應該對可能發生減值的定期篩查。這些患者的觀察包括週期性的影像學檢查，肺功能檢查（包括擴散）和胸外損傷標誌物（例如，標準研究的腎臟和肝臟）。不管疾病的階段，需要治療的患者症狀加重限制活動，標誌著病理或惡化的肺功能，對X射線的驚人變化（空化，纖維化分組形成，肺動脈arteriapnoy高血壓的症狀），影響心臟，神經系統和眼睛，腎臟或肝功能不全或損傷皮膚和關節的病變。

通過糖皮質激素治療肺的結節病。標準協議 - 潑尼松劑量為0.3到1mg / kg的口服每天1根據症狀和變化的嚴重程度倍。模式交替的接收也被使用（例如，40-60毫克強的松口服一個sugki每日1次）。該劑量很少每天超過40毫克; 然而，可能需要更高的劑量來治療眼睛，心臟或神經病變患者的並發症。對治療的反應通常在2-4週內觀察到的，所以圖4和12週後症狀肺結節病，胸部X光結果和肺功能可以重新評估。慢性靜音病例可能反應更慢。劑量降低至維持劑量（例如，潑尼松<10毫克，每日，如果可能的話）對治療的反應開始後，治療持續至少12個月，如果發生恢復。治療的最佳持續時間未知。過早給藥可能會導致復發。如果反應不存在或可疑，藥物的使用會逐漸停止。糖皮質激素可能最終在大多數患者被廢除，但由於復發病例的50％時，應該有後續的檢查，一般每3-6個月。用糖皮質激素肺結節病的治療應在症狀和體徵，包括呼吸困難，關節痛，發熱，肝功能衰竭，心律不齊，中樞神經系統症狀，高鈣血症，眼部疾病，缺乏通過當地的代理商和毀容的皮膚損害控制復發恢復。

使用吸入性糖皮質激素治療肺結節病的數據不明確，但一些研究表明，這種給藥途徑可能減少支氣管內病變患者的咳嗽。局部糖皮質激素在某些皮膚病和眼部病變的情況下可能有用。

約的需要治療，對可耐受劑量的糖皮質激素的抗性和10％的患者需要分配甲氨蝶呤六個測試過程中，開始，接著用增加每週最多10-15毫克，在該血液的白細胞含量保持在2.5毫克每週口服給藥> 3000 /μl。首先，同時分配甲氨蝶呤和糖皮質激素; 8週後，可以減少糖皮質激素的劑量，並且在許多情況下可以取消。然而，對甲氨蝶呤的最大反應可能會在6-12個月後發生。在這種情況下，潑尼松龍的劑量應該降低得更慢。一旦達到穩定的劑量，應該每1-2週進行一次血液檢測和肝酶檢測，然後每4至6週進行一次。建議服用甲氨蝶呤的患者服用葉酸（每天口服1毫克）。

少數患有糖皮質激素耐藥或有不良反應的患者表現出其他藥物的有效性。這些藥物包括硫唑嘌呤，環磷酰胺，苯丁酸氮芥，氯喹或羥氯喹，沙利度胺，己酮可可鹼和inflleximab。

每天口服200mg羥氯喹200mg可與糖皮質激素一樣有效，用於治療結節病中的皮膚損傷變形以及引起高鈣尿症。雖然免疫抑製劑通常在耐藥情況下更有效，但在停止治療後常會發生復發。

沒有藥物可以持續預防肺纖維化。

肺移植是終末肺損傷患者的一種選擇，儘管該疾病可以在移植器官中復發。

肺結節病的預後是什麼？

儘管經常發生自發性恢復，但該疾病的嚴重程度和表現變化很大，許多患者需要重複進行糖皮質激素治療。因此，定期監測以確定復發是強制性的。大約90％的患者在診斷後的頭兩年內出現自發性恢復; 這些患者中不到10％在2年後復發。那些在2年內沒有獲得緩解的患者可能患有慢性疾病。
 
肺結節病在30％的患者中被認為是慢性的，並且10-20％的疾病持續不斷。結節病對於1-5％的患者是致命的。伴有呼吸衰竭的肺纖維化是全球最常見的死亡原因，其次是由於曲霉菌引起的肺出血。然而，在日本，最常見的死因是浸潤性心肌病，這種心肌病導致心力衰竭和心律失常。

肺外結節病患者和黑人種族患者的預後更差。回收在89％和76％的患者Europeoids黑人發生在沒有胸腔外疾病和Europeoids 70％，並用胸腔外表現的患者黑人的46％。結節性紅斑和急性關節炎的存在是預後良好的標誌。葡萄膜炎，紅斑狼瘡翡翠，慢性高鈣血症，神經結節，腎鈣質沉著，心肌病和廣泛的肺損傷 - 肺結節病的不良預後的症狀。但揭示了治療和未治療的患者長期預後差別不大，和治療結束後經常復發。