心电图分析和解读

心电图显示兴奋发生及其传导的过程。当可兴奋系统各部分之间存在电位差时，即系统的一部分受到兴奋，而另一部分没有受到兴奋时，就会出现齿状线。当没有电位差时，即整个系统没有受到兴奋，或者相反，受到兴奋时，就会出现等电位线。从心电学的角度来看，心脏由两个可兴奋系统组成：心房和心室。它们之间的兴奋传递通过心脏的传导系统进行。由于传导系统的质量很小，在正常放大倍数下其中产生的电位不能被标准心电图捕捉到，因此心电图反映的是心房和心室收缩心肌受到兴奋的顺序覆盖。

在心房中，兴奋从窦房结传播到房室结。正常情况下，兴奋沿心房传导束传播的速率大约等于沿心房收缩肌传播的速率，因此其兴奋覆盖范围用单相 P 波显示。兴奋通过将兴奋从传导系统元素传递到收缩肌而沿心室肌传播，这决定了 QRS 复合波的复杂性质。在这种情况下，Q 波对应于心尖、右乳头肌和心室内表面的兴奋，R 波对应于心底和心室外表面的兴奋。兴奋过程在室间隔基底部、右心室和左心室中传播，在心电图上形成 S 波。 ST 段反映两个心室完全兴奋的状态，通常它位于等电位线上，因为心室的兴奋系统没有电位差。T 波反映复极化过程，即静息状态下心肌细胞膜电位的恢复。该过程在不同的细胞中不同步发生，因此在心肌仍然去极化（带有负电荷）的区域与已恢复正电荷的心肌区域之间会产生电位差。该电位差被记录为 T 波。此波是心电图中变化最大的部分。在 T 波和随后的 P 波之间记录一条等电位线，因为此时心室和心房的心肌中没有电位差。

心室电收缩期（QRST）的总持续时间几乎与机械收缩期的持续时间相同（机械收缩期比电收缩期开始得稍晚）。

[ 1 ]

心电图可以评估心脏兴奋传导障碍的性质

因此，通过PQ间期（从P波起始到Q波起始）的大小，可以判断兴奋从心房肌传导至心室肌的时间。正常情况下，该时间为0.12-0.2秒。QRS波群的总时限反映了兴奋覆盖心室收缩肌的速度，为0.06-0.1秒。

去极化和复极化过程在不同时间发生在心肌的不同区域，因此心肌不同区域之间的电位差在心动周期中会发生变化。连接任何给定时刻电位差最大的两个点的常规线称为心脏电轴。在任何给定时刻，心脏电轴都以其长度和方向为特征，即它是一个矢量。心脏电轴方向的变化可能对诊断具有重要意义。

心电图可以详细分析心律变化。正常情况下，心率为每分钟60-80次，较罕见的心律——心动过缓——为40-50次，较频繁的心律——心动过速——超过90-100次，甚至达到每分钟150次以上。

另请阅读：病理学中的心电图

在某些心脏病理情况下，正常的心律会偶尔或规律地被额外的收缩（即期外收缩）打乱。如果窦房结在不应期结束的时刻出现额外的兴奋，但下一个自发性冲动尚未出现，就会发生心脏的早期收缩，即窦性期外收缩。这种期外收缩后的停顿持续时间与正常停顿时间相同。

心室肌发生的额外兴奋不会影响房室结的自律性。房室结会迅速发出下一个冲动，该冲动到达心室时，心室正处于期外收缩后的不应期，因此不会对下一个冲动作出反应。不应期结束时，心室可以再次对刺激作出反应，但要过一段时间才能收到来自窦房结的下一个冲动。因此，由一个心室发生的冲动引起的期外收缩（室性期外收缩）会导致心室出现长时间的代偿性间歇，而心房节律保持不变。

心肌本身（心房或心室起搏点区域）出现刺激灶时，可能会出现期外收缩。来自中枢神经系统传入心脏的冲动也可能导致期外收缩。

心电图反映的是动作电位幅度和方向的变化，但无法评估心脏泵血功能的特征。心肌细胞膜的动作电位仅仅是心肌收缩的触发因素，而收缩过程包含一系列细胞内过程，最终导致肌原纤维缩短。这些连续的过程被称为兴奋-收缩偶联。

任何全身性感染都可能造成不同程度的心肌损伤，并影响疾病的严重程度和预后。同时，人们认为持续性感染因子（主要是病毒）可导致慢性心脏损伤。临床上最显著的心肌损伤病因是肠道病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒 (EBV)、巨细胞病毒 (CMV)、艾滋病毒、脑膜炎球菌、A 组 β 溶血性链球菌、耶尔森菌、肉毒杆菌毒素、白喉棒状杆菌毒素（白喉）、伯氏疏螺旋体（莱姆疏螺旋体病）、弓形虫（弓形虫病）等。

尽管每种传染病都有其独特的病因、发病机制和临床表现，但其急性期和晚期心肌损害及相应的心电图改变均有其普遍规律。

在传染病中，心电图最常见的表现是心室复合波终末部分的变化，表现为ST段压低或抬高，以及T波振幅下降。心肌损伤的严重程度可以通过传导障碍来指示，表现为各种房室传导阻滞（AV阻滞）、左束支传导阻滞，以及兴奋性障碍，表现为室性心动过速或高级别室性期外收缩。

右束支传导阻滞、多部位房性期外收缩、ST 段抬高等心电图症状通常伴随心包损伤和/或肺循环压力升高。

感染性疾病对心脏传导系统的影响小于收缩性心肌，这在心电图上表现为传导障碍的心电图征象比ST段改变更少见。在感染性疾病中，心电图的灵敏度高于临床检查方法。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

临床显著心肌损伤的心电图标准

• 三个或更多导联的 ST 段压低距基线超过 2 毫米；
• 首次检测到的任何传导干扰；
• 高级室性期前收缩。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

严重心肌损伤的心电图标准

• 首次发现以房室分离形式出现的传导障碍，伴有室性自主心律、二度房室传导阻滞类型 Mobitz II；
• 室性心动过速。

[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]