甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎（传染性肝炎、流行性肝炎、博特金病）是人类的一种急性病毒性疾病，病原体通过粪口传播。

以肝脏炎症为特征，呈周期性良性病程，并可能伴有黄疸。

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流行病學

感染甲型肝炎病毒（HAV）的人在流行病学发展和启动过程中扮演着主要角色。这种亚临床、无黄疸型肝炎尤其危险，因为感染会经历潜伏期并释放病毒，病毒会随粪便排出。甲型肝炎病原体释放到外界环境的过程会持续到疾病出现最初的临床症状，最长可达四周。发病后的前两周被认为是传染性最强的时期。在此期间，病毒不仅可以在粪便中检测到，还可以在尿液、精液、阴道分泌物和经血中检测到。

甲型肝炎的流行病学特征是其统一的感染传播机制——粪口传播，通过食物、水、家庭或接触传播。群体性感染的流行病学暴发也是甲型肝炎的典型特征，最常发生在一群人同时食用受污染食物或水的机构（幼儿园、学校食堂等）。一些专家认为，甲型肝炎还存在垂直传播途径，即肠道外传播。事实上，在实践中，确实存在一些婴儿在分娩过程中被病毒携带者母亲感染的个案，以及在注射过程中感染甲型肝炎病毒（HAV）的个案，但这些现象并不典型。

根据年龄参数，甲型肝炎被归类为儿童疾病，因为约 80% 的感染者是 14 岁以下的儿童；成年人口仅占所有已登记的 HAV 病例的 15-20%。

根据地理参数，甲型肝炎的流行病学情况如下（世界卫生组织统计数据）：

• 所有发展中国家的甲型肝炎（HAV）流行率均较高。恶劣的卫生条件和流行病学控制不足导致超过90%的儿童在10岁前就感染了甲型肝炎。该病的大规模暴发很少见，这是因为大多数成年人口已经感染过甲型肝炎病毒，并且对该病毒具有较强的免疫力。
• 转型经济体中被归类为发展中国家的甲型肝炎（HAV）感染流行病学水平处于平均水平。卫生标准和流行病学控制的显著改善，使得幼儿很少感染甲型肝炎。然而，这却也导致缺乏免疫力且对病毒高度敏感的成年人感染甲型肝炎病毒。在这些国家，甲型肝炎群体感染的疫情时有发生。
• 所有社会经济状况稳定的发达国家，甲型肝炎（HAV）的流行病学水平都较低。感染病例主要见于高危人群——无固定住所、生活方式孤僻的人。前往流行病学水平高的国家旅游的人群也面临感染甲型肝炎的风险。

根据世界卫生组织的最新统计，全球每年有超过140万人感染甲型肝炎。

这种疾病长期以来被恰当地称为“脏手病”，因此，一个国家人口的总体卫生文化水平越高，记录的 HAV 病毒感染病例就越少。

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原因 甲型肝炎

甲型肝炎的病因是病毒侵入肝细胞，大多数情况下是通过受污染的食物。第二种感染途径是被废水（水）污染的水。因此，食物和未经处理的水，即使是用来清洗生蔬菜或水果的水，也是甲型肝炎的主要传播媒介。病毒也可以通过接触传播，例如在感染甲型肝炎病毒（HAV）的人的环境中。以下情况可能引发感染：

• 食用由甲型肝炎感染者烹制的食物（尤其是该人上完厕所后不洗手）。
• 食用用被病毒污染的未经处理的水清洗过的食品（蔬菜、水果）。
• 食用未洗手换尿布的人准备的食物，或给感染甲型肝炎的儿童换尿布。
• 食用生活在受病毒感染的水域（包括废水）中的生海鲜（牡蛎、贻贝和其他软体动物）。
• 与感染病毒的人发生同性（肛交）性接触。

甲型肝炎病毒（HAV）在水性液体环境中生存良好，不耐酸性。食用受污染的食物或水后，HAV病原体会进入胃肠道，安全通过并被吸收入血。因此，甲型肝炎病毒进入肝脏并开始对肝细胞产生病理作用。病毒粒子在肝脏细胞内快速繁殖，离开细胞后，通过胆管排泄到肠道。肝脏的炎症和损伤是由主动免疫反应引起的，此时T淋巴细胞会参与对抗已识别的受损（因此易于被破坏）的肝细胞。肝细胞中的胆红素水平升高，胆红素渗入血液，使皮肤呈现肝炎特有的黄疸色。受感染的细胞死亡，引发炎症过程、肝功能障碍以及肝炎本身。

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發病

甲型肝炎被认为是世界上最常见的传染病之一。直到19世纪末，这种疾病被称为卡他性黄疸，与胆管炎症过程有关。甲型肝炎的感染性病因是由伟大的临床医生S.P.博特金（S.P. Botkin）发现的，此后，这一概念一直引领着肝炎的诊断和治疗实践，直到1973年，病原体才被明确并鉴定出来。甲型肝炎病毒（HAV）属于一类小核糖核酸病毒，缺乏脂蛋白层，具有单链RNA结构。该病原体对各种因素的影响具有很强的抵抗力，在舒适的室温下可以存活数月。即使在冷冻状态下，病毒也能在1.5至2年内保持活力，其耐酸外壳有助于突破胃的保护性分泌物并穿透肝脏。患有甲型肝炎的人终生对病毒保持稳定的免疫力。

通过煮沸或蒸煮可以灭活感染，使用消毒剂（氯胺、福尔马林）和紫外线可以中和甲型肝炎病毒。

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症狀 甲型肝炎

甲型肝炎的症状与病程有关。甲型肝炎病毒 (HAV) 可分为不同类型，主要有以下三种形式：

类型：

1. 典型的甲型肝炎，具有典型的所有特征性症状，包括黄疸。
2. 甲型肝炎不典型，其特征是黄疸期和慢性病程。

表格：

1. 最常见的是轻度形式。
2. 三分之一的患者（28-30%）被诊断为中度类型。
3. 最罕见的甲型肝炎是严重型（病例不超过 3%）。

A 型肝炎的症状也可能有所不同，取决于疾病的进程：

1. 周期性、急性。
2. 反复发作，持久，旷日持久。
3. 慢性、持续性。
4. 具有攻击性，伴有胆汁淤积症状（综合征）。

从临床和生化角度看，HAV的表现可分为以下几种综合征：

1. 细胞溶解症，其特征是患者血液中直接胆红素急剧增加和 ALT（丙氨酸氨基转移酶）水平急剧上升。
2. 胆汁淤积，其特征也是血液中胆红素水平升高，以及碱性磷酸酶和胆固醇的含量升高。
3. 间充质炎症综合征，伴有高 ESR、丙种球蛋白水平和血液中升华物水平下降。
4. 严重的保肝综合征，血液中白蛋白和纤维蛋白原水平急剧下降，并出现肝功能衰竭（脑病）。

从感染到出现第一个临床症状可能需要 2-4 周的时间；甲型肝炎的症状如下：

轻度甲型肝炎：

• 黄疸前期（3-7天）：
  • 体温略有升高，发病前2-3天体温为37.2~37.7度。
  • 可能会出现周期性的恶心、呕吐的感觉。
  • 睡眠浅且不安。
  • 右季肋部肝区有隐隐作痛的感觉。
  • 消化不良，胀气。
  • 尿液和粪便的颜色变得异常——尿液变暗，粪便褪色。
• 黄疸期（7至10天）：
  • 皮肤、巩膜逐渐变黄。黄疸通常从眼白开始，然后从上到下蔓延至全身。
  • 病情好转，右腹部疼痛减轻。
• 恢复阶段：
  • 肝功能正常化，恢复正常大小。
  • 体力消耗后轻度疲劳的残留影响。

中度甲型肝炎的症状：

• 食欲不振。
• 体温低于正常水平。
• 尿量减少。
• 肝脏肿大。
• 肝区剧烈疼痛。
• 尿液变黑，粪便变色。
• 明显黄疸，持续时间长达 21 天。
• 恢复期比轻度病例要长，最长可达 2 个月。

严重甲型肝炎（很少诊断）：

• 疾病突然发作，症状迅速加重。
• 体温高——高达39度。
• 食欲缺乏，食物引起呕吐。
• 当出现黄疸时，症状不但不会减轻，反而会变得更加明显。
• 出现全身中毒的所有症状 - 头痛、头晕。
• 肌肉和关节疼痛。
• 皮下出血（出血性）、鼻出血。
• 皮疹。
• 缺乏尿意。
• 肝肿大，脾肿大。

診斷 甲型肝炎

诊断措施分为两类：

• 具体——检测病毒、病毒体和免疫抗体。
• 非特异性——确定肝脏状况和肝细胞损伤程度。

甲型肝炎的诊断包括病史询问、患者体格检查、右季肋部触诊。此外，还会评估患者的外貌，例如舌色、眼白、皮肤、体温等。

酶联免疫吸附试验和生化血液分析是广泛应用的实验室诊断方法，其中测定蛋白质代谢参数、酶活性以及白蛋白和胆红素水平是一种非特异性方法。

揭示甲型肝炎和肝脏炎症的实验室测试列表：

• 免疫发酵图测定病毒抗体（HAV-IgM、IgA），该抗体只能在疾病急性期测定。
• 生化研究确定肝细胞溶解酶的水平 - AST（天冬氨酸转移酶）、ALT（丙氨酸氨基转移酶）、γ-GT或γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、LDH（乳酸脱氢酶）。
• 测定直接和间接胆红素水平。
• 确定凝血酶原指数的测试，显示血液凝结的速度。
• 全血细胞计数。
• 凝血图。
• 一般尿液分析。

如果疾病无症状（无黄疸型），甲型肝炎的诊断可能很困难。有助于识别病毒的标志物是免疫系统的抗体 - IgM，这种抗体通常只能在疾病的急性期检测到，更常见的是 IgG 抗体，这是康复期（即感染后肝功能恢复）的指标。此外，在疾病的初期（前驱期），区分肝炎和肠道病毒感染（ARVI）非常重要，因为这些疾病类型也表现为体温升高和消化不良的体征。然而，流感病毒的特点是神经毒性和卡他性症状，而肝炎往往表现为肝肿大和肝功能改变。

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治療 甲型肝炎

甲型肝炎的治疗策略通常仅限于特殊的温和饮食，包括限制脂肪和增加碳水化合物的摄入。根据Pevzner的说法，这通常是饮食建议中的第五项。卧床休息、减少体力活动和压力以及大量饮水也有助于缓解症状。为了缓解症状，甲型肝炎的治疗包括使用利胆药物、输液、保肝药物和解痉药物。甲型肝炎的治疗策略和战术措施可以系统化地概括如下：

基本活动	卧床休息制度
	饮食，具体的治疗性营养（表格5）。在疾病急性期和中度肝炎患者中，建议使用5a号饮食。
清洁胃肠道和肝脏的排毒措施	肠道吸附剂的用途 - polyphepan、enterosgel、lignosorb
通过泌尿系统、肾脏净化血液的排毒措施	丰富的碱性饮料（矿泉水，鲜榨蔬菜和非酸性果汁） 可以使用药物 - 利尿剂以及糖皮质激素
通过皮肤去除毒素的排毒措施	热敷、定期沐浴、淋浴、皮肤护理，以促进出汗和血液微循环
中和器官组织缺氧、脂质过氧化	抗氧化剂的目的是维生素E、A、C、PP、Essentiale、Riboxin
对于病情严重的病例，需要采用体外排毒方法。	血浆置换、血浆吸附、血液吸附、血液氧合
有助于纠正肝脏蛋白质功能及其再生的措施	氨基酸、白蛋白、血浆静脉注射 维生素和矿物质疗法（口服、注射） 含钾制剂
中和肝组织坏死和纤维化	开具蛋白酶抑制剂处方 - Gordox、Contrikal、激素类药物
缓解胆汁淤积	熊去氧胆酸和该组其他类型的酸的处方，含有它的制剂 - ursofalk，chenofalk，taurofalk 使用肠道吸收剂 管或利胆剂的处方
以纠正止血为目的的甲型肝炎治疗	根据凝血图信息开处方
纠正胃肠道、胆道系统功能	益生菌、益生元、酶的处方

預防

预防许多病毒性疾病的措施包括个人卫生。如果说鼻腔和口腔容易感染流感病毒，病原体可以通过这些途径进入人体，那么预防甲型肝炎的关键在于彻底洗手，因为甲型肝炎病毒被称为“脏手病”并非偶然。与其他肠道疾病一样，预防措施包括加工食品、净化或煮沸水，以及遵守最简单的卫生标准。从这个意义上讲，不仅个人预防措施有效，而且系统性检测、饮用水处理以及由国家卫生和流行病学部门在国家层面评估食品的纯度和安全性也同样有效。

此外，预防甲型肝炎还包括对人群进行体检，并对与感染甲型肝炎病毒的患者接触者进行观察。接触者需进行30-35天的病情监测，每周必须记录临床症状、检测丙氨酸转氨酶（ALT）活性（血液生化检查）、检测病毒抗体（免疫酶检测）。如果接触者是孕妇和12-14岁以下的儿童，则需注射预防剂量的免疫球蛋白。全球最有效的预防方法是及时接种甲型肝炎疫苗，尤其是在流行病学感染水平较高的地区。

其他预防建议并不难实施：

• 每次使用私人或公共厕所后，请彻底洗手，最好用肥皂。
• 彻底清洗生蔬菜和水果，最好用开水清洗，或者在极端情况下，用流水长时间清洗。
• 如果可能的话，建议将沸水倒在蔬菜和水果上，特别是给孩子吃的蔬菜和水果。
• 仅使用经相关服务机构测试的清洁水源的原水。如对水源有疑问，应将水煮沸3-5分钟。
• 每次准备食物前以及吃饭前都要洗手。
• 去过公共场所、乘坐公共交通工具后，请洗手。
• 教导孩子遵守个人卫生规则。
• 不要在自发市场上尝试水果和浆果。
• 避免食用外观可疑的食物。
• 定期检查在商店、超市购买的产品的卫生证明和有效期。
• 不要使用感染肝炎的人的餐具或个人卫生用品。

甲型肝炎疫苗

如今，甲型肝炎疫苗接种被认为是预防人群感染甲型肝炎病毒（HAV）的基础措施。疫苗是一种中和病毒，具有高免疫原性。疫苗接种间隔为六个月和一年，接种两次。接种疫苗后1.5-2周，体内就会产生针对疫苗的免疫抗体，接种后的免疫保护期至少可持续六年，最长可达十年。

人们认为，从很小的时候开始接种甲型肝炎疫苗是有效的，但通常从三岁开始接种。未感染过甲型肝炎病毒的成年人以及潜在感染人群（高危人群）也需要接种疫苗。

有感染甲型肝炎风险的人群类别：

• 与患者群体接触的住院治疗机构的医务人员以及传染病医院的工作人员。
• 儿童学校和学前教育机构的所有员工，无一例外。
• 公共饮食场所从业人员，以及人口稠密地区供水系统工作人员。
• 有肝病史的人。
• 计划前往肝炎感染流行病学水平高的国家旅行的人们。
• 与甲型肝炎患者/携带者接触的人员（家庭成员、亲属）。
• 与受感染的伴侣发生性接触的人。

对于使用注射毒品和喜欢同性恋性接触的人，也建议接种甲型肝炎疫苗。

如今，制药业已经开始生产可用于一岁及以上儿童的疫苗。

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預測

在所有类型的肝炎中，甲型肝炎（HAV）被认为对肝脏相对安全，事实上，该病可在感染后5-6周内自行消退，尤其是在急性肝炎中。因此，甲型肝炎的预后良好，严重并发症被视为例外，而非常见后果。HAV转化为暴发性（快速）肝炎并最终导致患者死亡的情况极为罕见。

此类病例多见于有乙肝和丙肝病史的患者。此类患者的死亡原因为全身中毒、急性肝衰竭和肝组织大面积坏死。该疾病发生不良后果的风险较低，具体如下：

• 10岁以下儿童——0.1%。
• 10至15岁的儿童——0.3%。
• 40岁以下的成年人——0.3%。
• 40岁以上的人——2.1-2.2%。

此外，甲型肝炎的预后取决于地区流行病学特点、感染病毒时的免疫系统状态和肝功能。然而，大多数甲型肝炎患者最终都能完全康复。

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