孕期妊娠中毒症

妊娠中毒症是妊娠生理性并发症，其特征是重要器官和系统严重功能障碍，发生在妊娠 20 周后至出生后 48 小时内。

临床表现为动脉高血压、蛋白尿、水肿、急性肾衰竭症状。滋养细胞疾病患者妊娠中毒症可发生于妊娠20周前。HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）是重度妊娠中毒症的一种变体，其特征为溶血、肝酶活性升高和血小板减少。癫痫发作可确诊为子痫。

在俄罗斯，12-21% 的孕妇被诊断患有妊娠中毒症，重度妊娠中毒症的孕妇比例为 8-10%。21% 的病例中，重度妊娠中毒症是导致孕产妇死亡的原因。围产期死亡率为 18-30%。4-20 % 患有先兆子痫的孕妇会患上HELLP 综合征。患有先兆子痫的孕产妇死亡率高达 24%，围产期死亡率为 8% 至 60%。

妊娠中毒症的同义词

妊娠中毒症、OPG-妊娠中毒症、晚期妊娠中毒症、妊娠毒血症、肾病、先兆子痫、先兆子痫/子痫。

ICD-10代码

表中列出了根据 ICD-10 和俄罗斯妇产科协会国内分类的疾病名称的比较。

符合俄罗斯妇产科协会的ICD-10妊娠中毒症分类

ICD-10代码	ICD-10	射频
O11	原有高血压伴有蛋白尿	妊娠中毒症*
O12.2	妊娠期水肿伴蛋白尿	妊娠中毒症*
O13	无明显蛋白尿的妊娠高血压综合征
O14.0	中度先兆子痫（肾病）	中度妊娠中毒症*
O14.1	严重先兆子痫	严重妊娠中毒症*
O14.9	未明确的先兆子痫（肾病）	先兆子痫

* 为了评估妊娠中毒症的严重程度，使用了 GM Savelyeva 修改的 Goke 量表。

GM Savelyeva 修改的 Goke 量表

症状	积分
	1	2	3	4
浮肿	不	小腿或病理性体重增加	小腿、腹前壁	广义
蛋白尿，克/升	不	0.033-0.132	0.133-1.0	>1.0
收缩压，毫米汞柱	<130	130-150	150-170	>170
舒张压，毫米汞柱	<85	85-90	90-110	>110
首次诊断妊娠中毒症的怀孕时期	不	36-40	30-35	24-30
慢性缺氧，胎儿宫内生长迟缓	不		延迟1-2周	延迟3周或以上
背景疾病	不	怀孕前出现	怀孕期间	怀孕期间和怀孕外

妊娠中毒症的严重程度对应于获得的积分总和：

• 7 分或更低 — 轻度妊娠中毒症。
• 8-11-中度妊娠中毒症。
• 12 或以上 — 严重妊娠中毒症。

流行病學

近年来，妊娠中毒症的发病率呈上升趋势，在7%-22%之间波动。妊娠中毒症一直是发达国家和发展中国家孕产妇死亡的三大主要原因之一。[ 1 ] 在美国，妊娠中毒症在孕产妇死亡原因中位居第二位，仅次于各种生殖器外疾病，其死亡人数超过产科出血、感染和其他妊娠并发症造成的死亡。在孕产妇死亡原因构成中，妊娠中毒症一直位居第三位，占11.8%-14.8%。[ 2 ] 妊娠中毒症仍然是新生儿发病率（640-780‰）和死亡率（18-30‰）的主要原因。据世界卫生组织统计，妊娠中毒症母亲所生的每五个孩子中，就有一个患有不同程度的身心发育障碍，婴儿和幼儿期的发病率明显较高，其社会和经济损失都非常高。[ 3 ]，[ 4 ]

，[ 5 ],,,

原因 妊高症

妊娠中毒症的病因

妊娠中毒症的病因尚未确定。其与胎儿和胎盘的关联已被证实。妊娠中毒症无法在动物模型中建立。妊娠中毒症的因素和风险等级列于表中。

妊娠中毒症的危险因素

因素	风险等级
慢性肾脏病	20:1
T235基因（血管紧张素原）纯合	20:1
T235基因杂合性	4:1
慢性高血压	10:1
抗磷脂综合征	10:1
先兆子痫家族史	5:1
初产妇	3:1
多胎妊娠	4:1
脂肪代谢紊乱	3:1
年龄 >35 岁	3:1
糖尿病	2:1
非裔美国人血统	1.5:1

社会经济水平低和年龄小是妊娠中毒症发生的危险因素，但尚未被所有人认识到。

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發病

目前，妊娠中毒症的发病机制有多种学说，近期研究提出了全身炎症反应综合征（SIRS）学说，认为PON的形成、内皮功能障碍、全身血管痉挛、低血容量、血液流变性和凝血特性紊乱、微循环障碍、水盐代谢紊乱等均与SIRS有关。

SIRS 的形成中最重要的作用是典型的病理生理过程——缺血-再灌注，其首先发生在胎盘，随后累及重要器官。许多研究人员指出，胎盘缺血主要由免疫因素引起，与胎儿的免疫攻击和母体免疫耐受受损有关。胎盘血管系统是免疫攻击的主要环节。同时，补体系统激活、细胞因子（尤其是 TNF）产生、内毒素释放、血小板活化等都会导致血管内皮的广泛损伤、痉挛以及重要器官的缺血。内皮功能障碍会导致组织-血液屏障通透性增加、组织灌注减少，并最终引发多器官功能障碍综合征 (MODS)。[ 14 ]

中枢神经系统致病性疾病

在中枢神经系统，由于脑动脉痉挛或脑水肿引起的缺血，可导致畏光、复视、暗点、黑朦或“盲点”等视觉障碍。进行脑电图检查时，通常可见延长的缓慢节律（以θ波或σ波的形式），有时伴有缓慢变化的局灶性活动或阵发性棘波。

40%的先兆子痫患者可能会出现头痛，80%的后续子痫患者可能会出现头痛。头痛可能伴有恶心、烦躁、恐惧感和视力障碍。

心血管系统致病性疾病

高血压可能是血管痉挛的结果，是先兆子痫的早期征兆。在先兆子痫的早期阶段，患者静息血压不稳定，昼夜节律会随着血压波动而改变。起初，夜间血压不会下降，但随后在睡眠期间血压开始升高时，血压会呈现反比关系。血管对血液中循环的肾上腺素、去甲肾上腺素以及血管紧张素Ⅱ的敏感性增加。

重度妊娠中毒症患者，由于尿液排泄和毛细血管壁的疏松，血浆容量和蛋白水平会下降。胶体渗透压会下降，中度和重度妊娠中毒症患者的胶体渗透压分别为20毫米汞柱和15毫米汞柱。

呼吸系统致病性疾病

最严重的并发症是骨质疏松症（OL），通常由医源性因素引起。其发生的原因如下：

• 低渗透压，同时血管内静水压升高，
• 毛细血管通透性增加。

排泄系统致病性疾病

大多数妊娠中毒症孕妇的肾脏灌注和 CF 都会减少，同时血清肌酐浓度也会相应升高。CF 减少的原因是肾小球肿胀、肾小球毛细血管管腔变窄以及内皮细胞纤维蛋白沉积（肾小球毛细血管内皮增生）。通透性增加会导致尿液中高分子量蛋白质（如转铁蛋白和球蛋白）浓度成比例增加。尽管少尿（即 2 小时内尿量少于 20-30 ml/h）很常见，但发生肾衰竭的情况相对少见。急性肾小管坏死通常是可逆性肾衰竭的原因，但预后非常好。通常，胎盘早剥、DIC 和低血容量是肾衰竭发生之前发生的症状。

凝血系统致病性疾病

15% 的重度妊娠中毒症患者血小板减少症低于 100x109/L。这是由于前列环素和血栓素之间失衡导致血小板消耗增加所致。纤维蛋白肽浓度升高、血管性血友病因子水平升高、血管性血友病因子活性升高以及抗凝血酶 III 含量降低提示凝血级联反应被激活。肝功能障碍患者可出现溶血，并伴有 HELLP 综合征。7% 的重度妊娠中毒症患者会发展为慢性弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征。

肝脏致病性疾病

肝功能障碍的病因尚不明确。肝功能改变可能由于门静脉周围肝坏死、包膜下出血或肝窦纤维蛋白沉积而发生。严重妊娠中毒症中的肝功能障碍可能会对肝脏代谢的药物从体内清除产生负面影响。自发性肝破裂非常罕见，60% 的病例会导致死亡。

另请阅读：妊娠中毒——病因和发病机制

形式

妊娠中毒症问题的复杂性体现在世界各地缺乏统一的分类。关于妊娠期高血压疾病的诊断术语，存在许多不同的建议。除了“妊娠中毒症”这一术语外，国外还使用以下术语：先兆子痫和子痫、妊娠期高血压以及OPG-妊娠中毒症（O-水肿、P-蛋白尿、H-高血压）。

目前，国际上普遍接受的分类有以下几种：

• 国际妊娠期高血压研究学会；
• 妊娠中毒症的组织；
• 美国妇产科医师协会；
• 日本妊娠毒血症研究学会。

使用妊娠中毒症的临床分类。

1. 浮肿。
2. 妊娠期综合症：
   1. 轻度；
   2. 平均学位；
   3. 严重程度。
3. 先兆子痫。
4. 子痫。

妊娠中毒症又分为单纯性妊娠中毒症和混合性妊娠中毒症，后者是指妊娠前已存在的慢性疾病导致的妊娠中毒。混合性妊娠中毒症的发病率约为70%，其病程取决于既往疾病。混合性妊娠中毒症的特点是临床表现较早，病程较重，通常以引起妊娠中毒症的疾病症状为主。

目前，俄罗斯对妊娠中毒症的诊断依据的是第43届世界卫生大会通过的《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十次修订版（1998年）。产科部分第二部分的主题是“妊娠、分娩和产后水肿、蛋白尿和高血压疾病”。

使用妊娠中毒症的统计和临床分类来评估发病率会导致对统计指标和该疾病严重程度评估的不同解释。

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診斷 妊高症

严重妊娠中毒症的标准

• 6 小时内两次测量的收缩压高于 160 毫米汞柱或舒张压高于 110 毫米汞柱。
• 蛋白尿超过5克/天。
• 少尿。
• 间质性或肺泡性 OL（通常由医源性引起）。
• 肝细胞功能障碍（ALT 和 AST 活性升高）。
• 血小板减少、溶血、DIC综合征。
• 胎儿宫内生长受限。先兆子痫的标准。
• 脑部疾病：头痛、反射亢进、阵挛、视力障碍。
• 上腹部或右腹部疼痛、恶心、呕吐（HELLP综合征）。

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妊娠中毒症的诊断并不困难，诊断基于临床表现、实验室检查和仪器检查数据。首次记录高血压或蛋白尿时的孕周有助于做出正确诊断。妊娠前或妊娠20周前出现高血压或蛋白尿是慢性高血压（原发性或继发性）或肾脏病变的特征。妊娠中期（20-28周）出现的高血压可能与妊娠中毒症的早期发作或未被发现的慢性高血压有关。在后一种情况下，血压通常在妊娠早期下降，这种“生理性”下降在原发性高血压患者中可能更为明显，从而掩盖妊娠期间的诊断。

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实验室研究

推荐用于诊断和治疗妊娠期高血压的实验室检查主要用于区分妊娠中毒症与慢性或短暂性高血压以及肾脏疾病。这些检查也有助于评估妊娠中毒症的严重程度。迄今为止，寻找理想筛查检测方法的尝试尚未成功。研究表明，妊娠中期血压测量、动态血压监测、血清β-hCG、血管紧张素Ⅱ敏感性、尿钙排泄、尿激肽释放酶、子宫动脉多普勒、血浆纤连蛋白和血小板活化等参数可能作为该病症的早期标志物具有统计学意义。然而，这些参数对个体患者的实用价值尚未得到证实。

建议筛查妊娠中毒症的研究

测试	理由
血细胞比容	血液浓缩可确诊妊娠中毒症（血细胞比容超过37%） ，并可作为病情严重程度的指标。 如果妊娠中毒症伴有溶血，血液浓缩值可能会较低。
血小板计数	血小板减少症低于每毫升10万，确诊为严重妊娠中毒症
尿液中的蛋白质含量	高血压合并蛋白尿>300毫克/天提示严重妊娠中毒症
血清肌酐浓度	肌酐浓度升高，特别是与少尿同时出现，提示有严重的妊娠中毒症。
血清尿酸浓度	血清尿酸浓度升高表明
血清转氨酶活性	血清转氨酶活性升高提示有严重的妊娠中毒症，且肝脏受损
血清白蛋白浓度	白蛋白浓度降低表明内皮细胞的损伤程度（通透性）

HELLP综合征的诊断标准

• 上腹部或右季肋部疼痛。
• 巩膜和皮肤黄疸。
• 溶血溶血，高胆红素血症，LDH>600U。
• 肝酶活性增加 AST >70 U。
• 血小板减少症：血小板计数低于100x10 ⁹ /l。

另请阅读：Gestosis - 诊断

治療 妊高症

分娩指征为严重妊娠中毒症和先兆子痫。只要宫内环境足以支持胎儿的生长发育，且不对母亲健康构成风险，妊娠即可延长。治疗应由妇产科医生和麻醉复苏师同时参与，最好在专门的重症监护病房进行。

严重妊娠中毒症的治疗包括预防惊厥综合征、抗高血压和输液输血治疗（ITT）。

另请阅读：妊娠中毒 - 治疗

预防抽搐综合征

硫酸镁

对于患有严重妊娠中毒症和先兆子痫的孕妇，可使用硫酸镁预防子痫发作。初始剂量为4克，在10-15分钟内给药，随后以1-2克/小时的速度维持输注。此后，血液中硫酸镁的治疗浓度应达到4-6毫摩尔/升，并维持4小时。在输注硫酸镁期间，应监测膝反射和利尿情况。膝反射消失是高镁血症的征兆。在这种情况下，应在膝反射出现之前停止输注硫酸镁。镁离子以游离态和血浆蛋白结合态的形式在血液中循环。它们经肾脏排泄。在健康个体中，半衰期约为4小时。肾功能受损（利尿量低于35毫升/小时）可导致高镁血症，因此应减少硫酸镁的剂量。

在治疗浓度下，硫酸镁通过影响谷氨酸受体来抑制神经肌肉传递和中枢神经系统。高剂量时，硫酸镁可引起心脏传导障碍和心动过缓。硫酸镁最危险、最危及生命的副作用是由于神经肌肉传递减慢而导致的呼吸抑制。如果过量服用，可静脉注射1克葡萄糖酸钙或300毫克氯化钙。

硫酸镁的作用

效果	血浆中镁离子浓度，mmol/l
正常血浆水平	1.5-2.0
治疗范围	4.0-8.0
心电图变化（PQ 间期延长、QRS 波群增宽）	5.0-10.0
深腱反射消失	10.0
呼吸抑制	12.0-15.0
呼吸停止、窦房结和房室传导阻滞	15.0
心脏衰竭	20.0-25.0

分娩后 24 小时内进行抗惊厥治疗。

抗高血压治疗

如果血压超过140/90 mm Hg，建议进行抗高血压治疗。动脉舒张压不应急剧降低，因为其降低会导致胎盘血供减少。为了选择药物并监测治疗效果，建议确定中枢血流动力学参数（超声心动图、血管造影），并每日监测血压。利尿剂仅适用于OL的治疗。

抗高血压治疗

准备	班级	先兆子痫的治疗	严重妊娠中毒症的治疗	副作用
可乐定	α-肾上腺素能激动剂	100-300微克静脉注射	肌肉注射或肠内注射，每日最多300微克	镇静剂戒断 综合征
肼屈嗪	外周血 管扩张剂	5-10毫克静脉注射，15-30分钟后可重复	20-40毫克	反射性 心动过速
硝苯地平	钙通道阻滞剂	每 15-20 分钟口服 10 mg，直至达到效果， 缓慢地以 6-10 mcg/kg 的速度肠外给药，然后使用输液泵以每分钟 6-14.2 mcg/kg 的速度输注	口服10-30毫克	头痛反射性心动过速
拉贝洛尔	α-、β-肾上腺素能阻滞剂	5-10 毫克静脉注射，15 分钟后可重复双倍剂量，最大剂量为 300 毫克	每8小时口服100-400毫克	胎儿和母亲的心动过缓
普萘洛尔	非选择性 β受体阻滞剂	口服10-20毫克	口服10-20毫克	产妇心动过缓

一线药物包括硝苯地平、可乐定和安那普林。硝酸甘油和硝普钠的使用存在严重并发症，不建议使用。阿替洛尔的使用与宫内生长迟缓有关。多项随机研究的结果表明，妊娠中毒症或先兆子痫患者接受抗高血压治疗并不能改善围产期结局。

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输液输血治疗

由于血管痉挛，先兆子痫患者血管容量减少，对液体负荷非常敏感。由于可能出现过度水合和OL（失水），因此必须避免大量输液。同时，也不可能完全避免输液。

中度脱水优于过度脱水。输注液体量约为1-1.2升/天。首选晶体液。输注速度不超过40-45毫升/小时（最大80毫升/小时）或1毫升/（公斤体重×小时）。术后最初2-3天，应积极利尿（负液体平衡）。最佳中心静脉压（CVP）为3-4厘米水柱。利尿剂仅用于产后出血（OL）。仅在低白蛋白血症（低于25克/升）的情况下才可输注白蛋白，最好在分娩后进行。

在硬膜外麻醉、肠外抗高血压治疗、静脉注射硫酸镁、少尿或中枢性脱水症状（CVP 低）下，需要进行输注负荷。[ 31 ]

HELLP综合征的治疗

• 当务之急是排除肝破裂和出血。
• 溶血和血小板减少症是血浆置换模式下血浆置换术的指征，同时需额外注射 FFP。
• 除非出现活动性出血，否则应避免输注血小板。
• 使用糖皮质激素（根据不同来源，每12小时静脉注射10毫克地塞米松）。[ 32 ]

麻醉手册

剖宫产手术中，硬膜外麻醉优于全身麻醉（子痫除外）。近期研究表明，脊髓麻醉和脊髓-硬膜外联合麻醉与硬膜外麻醉一样安全。区域麻醉的优势在于控制血压、增加肾脏和胎盘血流，以及预防惊厥综合征。全身麻醉的危险在于诱导、插管和拔管过程中的血流动力学不稳定。高血压和心动过速可导致颅内压 (ICP) 升高。区域麻醉的风险通常与硬膜外和硬膜下血肿的发生有关。

阴道分娩时，需进行硬膜外麻醉。尽管存在血小板减少症，但在产科中，硬膜外和硬膜下血肿极为罕见。然而，通常需注意局部麻醉的禁用程度（血小板计数70-80x103 ^/ mm3 ^）。

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