疝气 - 病因和发病机制

原因

妊娠中毒症的病因取决于多种因素，错综复杂，且尚未得到充分研究。尽管进行了大量的研究，但全球范围内对妊娠中毒症的病因仍未达成共识。毫无疑问，该疾病与妊娠直接相关，因为在出现严重并发症之前停止妊娠总是有助于康复。

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發病

妊娠中毒症的发生涉及多种因素，但其具体触发机制尚不明确。

妊娠中毒症是一种与受精卵着床有关的疾病，已证明该疾病的基础是在妊娠早期奠定的。

孕妇由于免疫和遗传特性，在着床时滋养细胞迁移受到抑制，螺旋动脉肌层没有发生转化，保留了非孕妇的形态，容易发生痉挛、绒毛间血流减少和缺氧。

子宫胎盘复合体组织中出现的缺氧会导致内皮细胞受损，破坏其抗血栓和血管活性特性，并导致释放在止血和血管张力调节中起关键作用的介质（内皮素、血清素和血栓素）。导致内皮功能障碍的原因之一可能是内皮舒张因子释放不足，该因子以一氧化氮为代表，一氧化氮是内皮细胞合成的最强扩张剂，其水平在妊娠中毒症时急剧降低。与此同时，母体和胎儿来源的前列腺素（E类和F类前列腺素、前列环素、血栓素等）的合成和失衡也会受到影响，而这些物质确保了体内平衡系统的动态平衡，并导致女性身体在怀孕期间发生必要的变化。

前列环素和前列腺素E生成不足或前列腺素F和血栓素生成过多，导致全身血管痉挛和总外周血管阻力（TPVR）增加，心输出量减少，肾脏血流量和肾小球滤过率减少，胎盘微循环受损。

血栓形成性疾病是由于女性体内多种凝血因子发生基因改变而发生的：对蛋白C的抵抗、蛋白S和抗凝血酶的先天性缺乏，以及凝血系统中的其他遗传性疾病。

此外，妊娠中毒症的主要致病环节之一是循环免疫复合物在重要器官的沉积及其损害。93%的妊娠中毒症孕妇，即使肾脏没有病理形态学改变，也发现了G、M和A类免疫球蛋白的沉积。

妊娠中毒症的发病机制主要环节：

• 全身血管痉挛；
• 低血容量；
• 违反血液的流变性和凝血特性;
• 内毒血症；
• 组织低灌注；
• 细胞膜的结构和功能特性被破坏，细胞活动发生变化；
• 重要器官组织发生缺血、坏死性改变，导致其功能受损。

妊娠中毒症的经典三联征（水肿、蛋白尿、高血压）由德国产科医生 Zangemeister 于 1913 年描述，是由多种彼此密切相关的致病因素引起的。

1. 全身血管痉挛（主要发生在动脉循环环节）会导致血管内压升高、毛细血管淤血以及小血管通透性增加。这些因素会导致OPSS升高，进而引发动脉高血压和重要器官循环障碍。OPSS升高的程度与妊娠中毒症的严重程度直接相关。
2. 长期血管痉挛导致心肌功能障碍，从而引发缺血性心肌病。对妊娠中毒症孕妇进行中枢血液动力学参数的超声心动图检查发现，随着妊娠中毒症严重程度的增加，卒中和心脏指数均明显下降。妊娠中毒症患者最常检测到中枢血液动力学减退型和正常型。同时，中枢血液动力学类型与妊娠中毒症严重程度呈正相关关系。因此，中枢血液动力学亢进型患者 85.3% 可检测到轻度妊娠中毒症，而无一例检测到重度妊娠中毒症。同时，中枢血液动力学减退型患者仅 21.2% 可检测到轻度妊娠中毒症。
3. 肾血管血流动力学紊乱会导致肾皮质缺血。肾脏和肾内血流紊乱的严重程度直接取决于母体中枢血流动力学的类型和妊娠中毒的严重程度。轻度妊娠中毒患者仅30%出现肾脏和肾内血流紊乱，平均60%出现，重度妊娠中毒患者高达92%。临床上，肾脏血液循环紊乱表现为肾衰竭、肾小球滤过率降低、利尿功能下降、蛋白尿、水钠潴留。肾血管痉挛和肾缺血导致肾素和血管紧张素过度释放，从而加剧血管痉挛并导致动脉血压升高。
4. 脑血管痉挛会导致脑血流减少，这已由颈动脉系统血流多普勒研究结果证实。然而，脑血流动力学紊乱并不依赖于母体中枢血流动力学的初始类型。根据我们的数据，仅在妊娠中毒症中，伴随临床症状的迅速加重，才会观察到明显的颈动脉和滑车上动脉系统血流紊乱。这些变化为脑水肿及其脑膜水肿的发生创造了条件，临床表现为脑部症状，在特别严重的情况下，还会出现癫痫发作（子痫）。
5. 子宫动脉和螺旋动脉痉挛会导致子宫胎盘循环中断，进而导致胎儿和胎儿-胎盘血流中断。子宫胎盘-胎儿血流动力学紊乱会导致慢性缺氧和胎儿宫内生长受限。子宫胎盘-胎儿血流动力学紊乱的严重程度也直接取决于子宫肌瘤样血管病 (CMG) 的类型，并且与妊娠中毒的严重程度和持续时间明显相关。对双侧子宫动脉血流中断的观察结果的分析值得特别注意。对于这种类型的血流动力学紊乱，30% 的观察结果被检测到中度妊娠中毒，70% 被检测到重度妊娠中毒。值得注意的是，在妊娠中期初期就可以通过多普勒检查发现子宫胎盘循环和胎盘内循环紊乱。
6. 分析颈动脉、肾动脉、子宫动脉、螺旋动脉、脐动脉及其终末分支的OPSS和血管阻力指数变化的动态变化发现，在无并发症妊娠中，子宫动脉、螺旋动脉、脐动脉及其终末分支的外周血管阻力下降幅度最大。这些变化具有代偿性和适应性，旨在为胎儿的正常发育创造最佳条件。同时，在妊娠中毒症中，OPSS增幅最大，子宫胎盘-胎儿血液循环环节的血管阻力增幅最小。我们获得的数据可以被视为证据，表明在妊娠中毒症中，尽管中枢血流动力学的体积指标和全身血管痉挛下降，但代偿适应机制会形成，主要目的是维持母亲-胎盘-胎儿系统的正常功能，只有当这些机制耗尽时，才会出现胎儿胎盘功能不全和胎儿宫内生长迟缓。
7. 大量观察显示，血管明显改变导致纤维蛋白沉积于管腔内，红细胞和血栓细胞聚集。在这种情况下，重要器官的灌注会进一步恶化，并形成弥漫性血管内凝血综合征。
8. 循环障碍会导致肝脏解毒活性和蛋白质形成功能下降。在这种情况下出现的低蛋白血症和异常蛋白血症会导致渗透压和胶体渗透压下降，进而导致低血容量、血液浓缩以及间质间隙中水钠潴留。
9. 血管受体的刺激会导致低血容量。低血容量是中枢神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺系统发生病理反应的原因，导致抗利尿激素、17-羟皮质类固醇和醛固酮的产生增加，这些激素也会导致体内钠和水的滞留。

通过对中枢血流动力学和肾脏、脑、子宫胎盘-胎儿和胎盘内血流的全面研究，以及对妊娠和分娩结果的分析，确定了妊娠中毒症中全身母体血流动力学的 4 种致病变异：

1. 无论OPSS值如何，CMG均分为运动亢进型和正常运动型，且OPSS值正常。此类型患者存在中度脑、肾、子宫胎盘和胎盘内血液循环障碍。
2. CMG运动正常型，OPSS值升高（超过1500）和CMG运动减退型，OPSS值正常。此类型主要记录肾动脉系统、子宫胎盘-胎儿和胎盘内血流障碍，为I度和II度。
3. 伴有OPSS增加的CMG运动减退型。此类型患者在100%的观察中可检测到严重的肾脏、子宫胎盘-胎儿和胎盘内血流紊乱。
4. 严重的脑血流动力学紊乱（颈内动脉PI升高超过2.0和/或阻塞上动脉出现逆行血流）。该类型以妊娠中毒症为特征，发病迅速，临床症状加重（2-3天内），并发展为先兆子痫，从记录颈内动脉血流病理值到出现先兆子痫临床症状的最长时间不超过48小时。

形式

（010-016）妊娠、分娩及产后水肿、蛋白尿及高血压疾病

• 010 妊娠、分娩和产后期间原有高血压
  • 010.0 妊娠、分娩和产后并发原发性高血压
  • 010.1 妊娠、分娩和产褥期并发的血管周围高血压
  • 010.2 妊娠、分娩和产褥期并发肾性高血压
  • 010.3 妊娠、分娩和产后期间并发心血管和肾性高血压
  • 010.4 妊娠、分娩和产褥期并发的继发性高血压
  • O10.9 未明确的妊娠、分娩和产褥期并发症状
• 011 已存在高血压并伴有蛋白尿
• 012.2. 妊娠期水肿伴蛋白尿
• 013 无明显蛋白尿的妊娠高血压
• 014.0 中度先兆子痫（肾病）
  • 014.1 严重先兆子痫
  • 014.9 未明确的先兆子痫（肾病）
• 015 子痫
  • 包括：因 010-014 和 016 类疾病引起的抽搐
  • 015.0 妊娠期子痫
  • 015.1 分娩子痫
  • 015.2 产后子痫
  • 015.3 未明确时间的子痫
• 016 未明确的产妇高血压。妊娠期短暂性高血压

妊娠中毒症被称为“理论疾病”，因为其解释因素多种多样。妊娠中毒症存在多种相互补充的理论，包括神经源性、肾脏、胎盘、免疫和遗传学说。目前，内皮功能障碍被认为是妊娠中毒症发生中最重要的因素。内皮细胞功能异常是血管内血小板高凝的诱因，而血小板高凝是所有类型妊娠中毒症的固有特征。

每种单独的理论都无法解释临床表现的多样性，但妊娠中毒期间发生的变化的发病机制中证实了许多客观记录的偏差元素。

在妊娠中毒症的危险因素中，生殖器外病变占主导地位（64%）。其中最重要的是：

• 妊娠期以外高血压（25%）。
• 肾脏病理（80% 的妊娠中毒症初产妇患有肾脏疾病，经肾脏活检证实）；
• 血管疾病（50%），其中 10% 患有慢性静脉功能不全；
• 内分泌病理学（糖尿病 - 22％，血脂异常 - 17％，肥胖 - 17％）;
• 自身免疫性疾病（67％）。

妊娠中毒症的其他风险因素包括：

• 孕妇年龄在17岁以下，30岁以上；
• 频繁的上呼吸道感染；
• 多胎妊娠；
• 遗传因素（亚甲基四氢叶酸还原酶突变形式的频率增加，替代 677 C–T）；
• 职业危害；
• 恶劣的社会和生活条件；
• 上次怀孕期间是否存在妊娠中毒症、围产期发病率和死亡率。

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