妊娠中毒症 - 治疗

出现水肿的情况，可在产前门诊进行治疗。患有妊娠中毒症、先兆子痫和子痫的孕妇应住院治疗，这些妇产科医院应设在设有重症监护病房和早产儿护理科的多学科医院，或住院治疗围产期中心。

孕妇的治疗以治疗妊娠中毒症的继发性症状和体征为主，目的是减少母亲和胎儿并发症的发生率。

妊娠中毒症治疗的原则包括制定治疗和保护方案；恢复重要器官的功能；以及快速温和的分娩。

通过规范中枢神经系统的功能来创建治疗和保护制度。

恢复重要器官的功能，同时进行降压、输液输血（ITT）和解毒治疗，恢复水盐代谢的正常化、血液的流变性和凝固性，改善胎盘血流，包括恢复细胞膜的结构和功能特性的正常化。

目前妊娠中毒症的治疗需要在以下控制下进行：

• CVP（3-4 cm H2O以内）；
• 利尿（至少35毫升/小时）；
• 血液浓缩指标（血红蛋白不少于70g/l、红细胞压积不少于0.25l/l、红细胞数不少于2.5×10 ¹² /l、血小板不少于100×10 ⁹ /l）。
• 生化血液参数（总蛋白不少于60g/l，碱性磷酸酶，AST，ALT，总胆红素，肌酐根据测定方法在生理范围内）；
• 电解质（K ⁺不超过5.5毫摩尔/升，Na ⁺不超过130-159毫摩尔/升）。通过镇静和精神药物治疗，可使中枢神经系统功能恢复正常。

对于患有轻度至中度妊娠中毒症且无生殖器外病变的患者，优先考虑使用植物镇静剂（带根的缬草根或缬草根酊剂，每日 3 次；益母草 - 液体提取物 - 20 滴，每日 3-4 次；牡丹根草、根茎和根 - 酊剂 - 1 茶匙，每日 3 次）与安眠药（硝西泮，夜间 1 片）或镇静剂（地西泮、奥沙西泮）联合使用，剂量取决于病情。

对于中度妊娠中毒症和先兆子痫，所有初步处理均在神经镇痛的背景下进行，使用苯二氮卓类镇静剂、神经安定剂、镇痛药、抗组胺药、巴比妥类药物。

子痫及其并发症需要插管和人工呼吸。术后或产后，产妇需在分娩后2小时内转入自主呼吸，且必须收缩压稳定（不超过140-150毫米汞柱），中心静脉压、心率和尿量恢复正常（超过35毫升/小时），意识恢复正常。

由于γ-羟基丁酸钙盐可能引起动脉高血压和精神运动性躁动，因此禁止使用。

当收缩压超过妊娠前初始水平30毫米汞柱，舒张压超过15毫米汞柱时，应进行抗高血压治疗。目前建议如下：

• 钙拮抗剂（硫酸镁高达12克/天，维拉帕米80毫克，每日3次，氨氯地平5毫克，每日1次）；
• 肾上腺素受体阻滞剂和兴奋剂（可乐定150毫克，每天3次，倍他洛尔20毫克，每天1次，奈必洛尔2.5毫克，每天2次）；
• 血管扩张剂（肼屈嗪 10-25 毫克，每日 3 次，硝普钠 50-100 微克，哌唑嗪 1 毫克，每日 1-2 次）；
• 神经节阻滞剂（溴化阿扎甲铵 5% 0.2-0.75 毫升、苯磺酸六甲铵 2.5% 1-1.5 毫升）。

轻度妊娠中毒症采用单一疗法（钙拮抗剂、解痉药）；中度妊娠中毒症采用综合疗法治疗5～7天，如有效果，则转为单一疗法。

以下组合最有效：

• 钙拮抗剂+可乐定（85%）；
• 血管扩张剂+可乐定（82％）。

对于严重妊娠中毒症，包括先兆子痫和子痫，应进行复杂的降压治疗。如果中心静脉压 (CVP) 低于 3 cm H2O，则应先进行 ITT 降压治疗。硫酸镁被认为是首选药物。初始剂量为 2.5 克干物质。在控制呼吸频率、每小时利尿量和膝反射活动的情况下，硫酸镁的每日总剂量至少为 12 克静脉注射。钙拮抗剂可与硫酸镁同时使用：维拉帕米 80 毫克/天或氨氯地平 5-10 毫克/天。钙拮抗剂可与可乐定合用，但剂量需单独考虑。如果降压治疗无效，则可使用短效神经节阻滞剂（溴化阿扎甲铵）或硝酸盐衍生物（硝普钠）。

输液治疗（ITT）用于使循环血液量、血浆胶体渗透压、血液的流变性和凝血特性以及宏观和微观血液动力学参数正常化。

• 除了晶体（Mafusol - 氯化钾 + 氯化镁 + 氯化钠 + 富马酸钠，Khlosol - 乙酸钠 + 氯化钠 + 氯化钾）之外，ITT 还包括 infucol。
• 胶体和晶体的比例、ITT的量取决于血细胞比容值（不低于0.27 l/l且不高于0.35 l/l）、利尿（50-100 ml/h）、中心静脉压（不低于3-4 cm H2O）、止血参数（抗凝血酶III水平不低于70％，内源性肝素不低于0.07 U/ml）、动脉压和血浆蛋白含量（不低于50 g/l）。

如果 ITT 成分中胶体占主导地位，则可能出现胶体肾病和高血压恶化等并发症；如果晶体过量，则会导致水合过度。

进行ITT时，输液速度及其与利尿量的比例非常重要。输液开始时，输液速度应为利尿速度的2-3倍；随后，在输液过程中或输液结束时，1小时内尿量应为输液量的1.5-2倍。

为了使轻度至中度妊娠中毒症患者的利尿功能正常化，如果卧床休息无效，可使用利尿草药浸剂（杜松子，每天 3 次，每次 1 汤匙，熊果叶，每天 3 次，每次 30 毫升，马尾草、欧洲药用植物雄蕊叶、越橘叶、矢车菊花、桦树芽）和草药利尿剂（胡枝子酊剂、二色胡枝子芽），每天 1-2 茶匙。

如果后者无效，则开具保钾利尿剂（氢氯噻嗪+氨苯蝶啶，1 片，2-3 天）。

对于中度和重度妊娠中毒症，可使用利尿剂（呋塞米），使中心静脉压恢复至 3-4 cm H2O，血液中总蛋白含量至少为 50 g/l，水合物过多，尿量少于 30 ml/h。

如果使用最大剂量（500mg/天，分次服用）的呋塞米没有效果，则使用隔离超滤进行脱水。

如果发生急性肾衰竭，患者将被转诊至肾病专科进行血液透析。为了恢复血液的流变性和凝固性，应使用一种解聚剂。建议使用双嘧达莫（每日2片，每日3次）或己酮可可碱（每日1片，每日3次），或烟酸占替诺酯（每日1片，每日3次）或乙酰水杨酸。双嘧达莫是最有效的药物之一，它可以改善胎盘血流，预防胎盘营养不良，消除胎儿缺氧。可以使用抗凝剂——低分子量肝素（那屈肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠）。解聚剂最初以静脉注射溶液的形式使用，然后改为片剂，至少使用1个月。

使用低分子量肝素（那屈肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠）的适应症包括：内源性肝素水平降至0.07-0.04单位/毫升及以下，抗凝血酶III降至85.0%-60.0%及以下，血栓弹力图数据显示存在时间性和结构性高循环，血小板聚集率增高至60%及以上。当实验室能够动态监测血液凝固特性时，可使用低分子量肝素。血小板减少症、严重高血压（血压160/100毫米汞柱及以上）患者不宜使用低分子量肝素，因为存在出血风险。

抗氧化剂（维生素E，actovegin，solcoseryl），含多不饱和脂肪酸（磷脂，大豆油+甘油三酯，omega-3甘油三酯[20％]）的膜稳定剂可以使细胞膜的结构和功能特性以及细胞代谢正常化。

通过在治疗复合物中加入片剂（维生素 E 高达 600 毫克/天）以及磷脂（每天 3 次，每次 2 滴），可以纠正轻度妊娠中毒症孕妇的细胞膜结构和功能障碍。

中度、重度妊娠中毒症，采用肌注、静脉注射膜活性物质，直至出现效果，然后过渡到药片，疗程可持续3-4周。

对于妊娠期长达 30-32 周或更短的中度妊娠中毒症和胎儿宫内生长迟缓的患者，每 2-3 天给予 100 毫升大豆油 + 甘油三酯，并给予 1 毫升 Solcoseryl，持续 15-20 天。

妊娠中毒症的综合治疗旨在恢复子宫胎盘循环的正常化。此外，β-肾上腺素能受体激动剂（己丙肾上腺素）也可用于此目的。

丈夫同种异体淋巴细胞（免疫细胞疗法）和免疫球蛋白免疫治疗。同种异体淋巴细胞免疫治疗的疗效机制与母体对胎儿同种异体抗原的免疫识别过程正常化以及抑制机制增强有关[34]。丈夫同种异体淋巴细胞对母亲进行免疫接种，可重新激活减弱的局部免疫反应，促进白细胞介素和生长因子的合成以及胎盘蛋白的分泌，从而确保妊娠的正常发育。免疫细胞疗法每月进行一次。免疫细胞疗法的最佳妊娠期为孕15-20周、孕20-24周、孕25-29周和孕30-33周。

监测通过每周一次的全身临床检查进行，持续1个月。淋巴细胞注射的频率取决于临床疗效、蛋白尿、血流动力学参数、体重和血清中胎盘蛋白的水平。

体外排毒和脱水方法——血浆置换和超滤——用于治疗严重形式的妊娠中毒症。

血浆置换的适应症：

• 严重妊娠中毒症，妊娠期长达 34 周，且 ITT 对延长妊娠无效果；
• 复杂妊娠中毒症（HELLP综合征和急性胃肠道疾病），以阻止溶血、弥漫性血管内凝血并消除高胆红素血症。超滤适应症：
• 子痫后昏迷；
• 脑水肿；
• 顽固性肺水肿；
• 全身水肿。

离散血浆置换和超滤由接受过体外解毒方法部门培训的专家进行。

近期研究表明，补充钙剂可以降低高血压、先兆子痫和早产的发病率。值得注意的是，接受肾移植的孕妇在接受糖皮质激素（甲基泼尼松龙）和细胞抑制剂（环孢素）免疫抑制治疗期间，并未出现妊娠中毒症，且原有的水肿症状也未加重。此外，对于患有严重妊娠中毒症的女性，使用糖皮质激素预防窘迫综合征后，病情有所改善，并有可能将妊娠期延长两周以上。

在妊娠中毒症的治疗中，孕妇的疗程至关重要。轻度妊娠中毒症建议住院治疗14天，中度妊娠中毒症建议住院治疗14-20天。之后，应在妇产科门诊采取措施预防妊娠中毒症复发。重度妊娠中毒症则应住院治疗直至分娩。

患有 HELLP 综合征和 AFGB 的孕妇的管理和治疗：

• 强化术前准备（IPT）；
• 紧急腹腔分娩；
• 替代和保肝治疗；
• 预防手术期间和产后大量失血；
• 抗菌治疗。

对出现上述并发症的孕妇和产妇进行治疗时，需每 6 小时进行一次额外监测：

• 红细胞和血小板的数量；
• 总蛋白；
• 胆红素；
• 凝血酶原指数；
• 部分凝血活酶时间（APTT）；
• Lee-White 凝血时间；
• 肝转氨酶水平。

在复杂的重症监护治疗背景下进行紧急腹腔分娩。

输液-输血疗法需辅以保肝剂（10%葡萄糖溶液联合大剂量抗坏血酸，每日剂量最高可达10克），以及替代疗法[新鲜冰冻血浆至少20毫升/（公斤体重×每日），若血小板水平低于50×10 ⁹ /升，则输注至少2剂浓缩血小板]。若无法输注浓缩血小板，则可输注至少4剂富血小板血浆，该血浆可从储备供体中提取，使用各种类型的离心机以软沉降模式制备。如果收缩压超过140毫米汞柱，则需要进行相对控制性降压治疗。

指定的综合疗法是在使用糖皮质激素（泼尼松龙至少 500 毫克/天，静脉注射）的背景下进行的。

术后，在严密的临床和实验室监测下，继续补充血浆凝血因子[新鲜冰冻血浆12-15 ml/(kg x day)]，在大量抗菌治疗的背景下进行保肝治疗（谷氨酸）；根据需要进行血浆置换和超滤。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]

妊娠和分娩管理策略

如果妊娠中毒症的治疗有效，妊娠就会持续到保证可存活胎儿出生或分娩为止。

目前，对于严重妊娠中毒症，人们会采取更积极的妊娠管理策略。早期分娩的指征不仅包括子痫及其并发症，还包括3-12小时内治疗无效的严重妊娠中毒症和先兆子痫，以及5-6天内治疗无效的中度妊娠中毒症。

目前，剖宫产的适应症已经扩大：

• 子痫及其并发症；
• 妊娠中毒症并发症：昏迷、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、急性肾衰竭、视网膜脱离及视网膜内出血、正常位置胎盘过早脱落等；
• 严重的妊娠中毒症和先兆子痫，宫颈未准备好，有早产指征；
• 妊娠中毒症与其他产科病理的结合；
• 长期妊娠中毒症（超过 3 周）。

妊娠中毒剖宫产手术在硬膜外麻醉下进行。胎儿娩出后，为防止出血，建议静脉推注20,000 IU抑肽酶，随后静脉注射5 IU催产素。术中失血可用新鲜冰冻血浆、羟乙基淀粉溶液（6%或10%）和晶体液补充。

如果能够通过自然产道分娩，应首先将前列腺素凝胶注入宫颈管或阴道后穹窿，以改善子宫功能并做好宫颈准备。宫颈准备完成后，进行羊膜穿刺术，随后进行引产。

第一产程阴道分娩时，除采用经典方法（羊膜囊早期破裂、充分降压治疗、ITT不超过500ml）外，还给予分阶段长期镇痛，包括硬膜外麻醉。

在第二产程中，继续进行硬膜外麻醉最为理想。

对妊娠中毒症孕妇进行分娩管理时，应预防第二次月经出血，并充分补充第三次月经和产后早期失血。

在产后期间，ITT 至少要进行 3-5 天，具体取决于临床和实验室数据控制下病理过程症状的消退情况。

治疗严重妊娠中毒症时最常见的错误：

• 低估病情的严重程度；
• 治疗不充分和/或治疗实施不及时；
• 不受控制的 ITT，导致过度水合；
• 不正确的分娩策略——在患有严重妊娠中毒症及其并发症时通过自然产道分娩；
• 出血预防不足。

产科策略。如果妊娠中毒症治疗有效，妊娠可以持续到能够保证胎儿出生的时期或分娩开始。

目前，积极的妊娠管理策略适用于中度和重度妊娠中毒症。早期分娩的指征不仅包括子痫及其并发症，还包括重度妊娠中毒症（治疗3-6小时内无效）和中度妊娠中毒症（治疗5-6天内无效）。

妊娠中毒症剖宫产的指征是：

1. 子痫及其并发症。
2. 妊娠中毒症并发症（昏迷、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、急性子宫功能不全、视网膜脱离、视网膜出血、正常位置胎盘过早脱落、胎儿胎盘功能不全）。
3. 严重的妊娠中毒症、先兆子痫，宫颈未准备好。
4. 妊娠中毒症与其他产科病理的结合。

对于重度妊娠中毒症，剖宫产只能在气管内麻醉下进行。硬膜外麻醉仅适用于轻度和中度妊娠中毒症。

如果能够通过自然产道分娩，应使用含前列腺素的凝胶（cerviprost）来准备宫颈。宫颈准备好后，进行羊膜穿刺术，随后进行引产。

在阴道分娩过程中，会进行逐渐长期的镇痛，包括硬膜外麻醉。

妊娠中毒症治疗中最常见的错误是：

• 低估病史数据和临床研究方法；
• 对实验室和仪器研究方法的错误解释；
• 治疗不充分和治疗开始不及时；
• 不受控制的 ITT，导致过度水合；
• 不正确的交付策略；
• 出血预防不足。