肺结核和慢性非特异性肺病

在日常临床工作中，肺结核病学家和肺科医生经常会遇到慢性非特异性肺部疾病（CNLD）与结核病之间关系的问题。肺结核患者中CNLD的发病率为12-15%，甚至高达90%，且在破坏性和慢性结核病中发病率呈上升趋势。本章探讨两种疾病：支气管哮喘和慢性阻塞性肺病——以及呼吸器官结核病的合并症。

结核病常与慢性结核病合并发生（副结核病），两种疾病可同时发生在同一患者身上（结核后病程）。慢性结核病有时是在结核病残留病变（结核后病程）的背景下发展而来的。慢性结核病会促使或加重阻塞性疾病，加重黏液纤毛清除障碍，并使其弥漫。全身性糖皮质激素的使用可能导致结核病发展或加重。

慢性阻塞性肺病 (COPD)是一种可预防、可治疗的疾病，其特征是气道阻塞，且无法完全逆转。气道阻塞通常呈进行性发展，是由肺部接触有害颗粒或气体（主要是烟草烟雾）后产生的异常炎症反应引起的。虽然 COPD 仅影响肺部，但该疾病也会导致严重的全身功能障碍。

患有 COPD 的患者的结核病进程不太乐观。首先需要检查痰中是否存在非结核菌群及其抗生素耐药性，还要确定外呼吸功能（肺量图和流量-容积曲线），并评估支气管阻塞综合征的可逆性（在存在阻塞的情况下测试吸入支气管扩张剂）。大多数 COPD 患者都是吸烟者。众所周知，吸烟不仅影响人类，还影响分枝杆菌，一方面增加分枝杆菌突变的情况，形成抗生素耐药型，另一方面激活分枝杆菌的新陈代谢和繁殖趋势，即提高对敏感菌株的治疗效果。随着年龄的增长，合并 COPD 的肺结核患者数量有所增加。

根据严重程度，COPD根据临床表现和肺量图参数分为四个阶段。

结核病慢性非特异性肺部疾病的治疗

稳定性中度至重度 COPD 的基础治疗是短效（异丙托溴铵）和长效（噻托溴铵）抗胆碱药物；可采用与 β2-肾上腺素能激动剂的固定组合_（异丙托溴铵与非诺特罗、异丙托溴铵与沙丁胺醇）。医生根据药物的可用性、患者的技能和能力以及个体耐受性来选择给药形式（定量吸入器、干粉吸入器或雾化器）。这些药物对患有支气管阻塞综合征的呼吸器官结核病患者的有效性已被证实。吸入性糖皮质激素 (IGCS) 应仅在检测结果呈阳性时使用（治疗前后在肺量计控制下进行 IGCS 检测治疗）。当FEV1增加12-15％（且不少于200 ml）_时，建议使用ICS或ICS与长效β2 肾上腺素能激动剂（布地奈德与福莫特罗，氟替卡松与沙美特罗）的固定组合。缓释茶碱是首选药物，但由于副作用的可能性很高，优先考虑吸入药物。利福霉素会损害茶碱代谢。全身性糖皮质激素，建议作为两周的测试疗法用于COPD，在结核病中谨慎使用，并且仅在全面的复杂病因治疗的背景下使用。粘液溶解剂和粘液调节剂（氨溴索，乙酰半胱氨酸）仅在存在难以分离的痰液时开具。

如果慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 病情恶化，可使用短效 β2_肾上腺素能受体激动剂或复方药物（使用定量气雾吸入器（带储雾罐）或雾化器）。短期全身性类固醇治疗（例如，泼尼松龙，每日 30 毫克，口服，共 14 天）仅适用于依从性良好、接受完整综合治疗且无皮质类固醇治疗禁忌症的患者。对于重症患者，建议使用无创机械通气、转入重症监护病房并使用低流量氧疗。

对于出现细菌感染迹象（痰液量增加、痰液颜色改变（黄色或绿色）、出现发热或发热加剧）的慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者，应给予抗菌治疗。首选药物包括含β-内酰胺酶抑制剂的氨基青霉素、新型大环内酯类药物（阿奇霉素、克拉霉素）以及“呼吸道”氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）。需要注意的是，许多氟喹诺酮类药物对结核分枝杆菌有效，可纳入耐药性结核病的治疗方案中。

支气管哮喘是一种涉及多种细胞和细胞成分的慢性气道炎症性疾病。慢性炎症与支气管高反应性相关，导致反复发作的喘息、气短、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间或清晨。它通常伴有弥漫性但变化不一的气流阻塞，这种阻塞通常可自发或通过治疗逆转。哮喘患者更容易出现药物过敏反应。

根据联邦协议，支气管哮喘的严重程度分为四个等级。

第一步——按需用药。

患者偶尔出现短期日间症状（每周日间≤2次）。无夜间症状。

• 快速吸入β2-_肾上腺素能激动剂，用于缓解症状（白天<2次/周）。
• 如果症状变得更加频繁和/或其严重程度周期性增加，则需要进行定期持续治疗（第 2 步或更高）。

第2步：持续治疗+药物疗法之一

• 低剂量 ICS 作为任何年龄段的初始慢性治疗。
• 当患者无法或不愿意使用 ICS 时，可使用白三烯拮抗剂进行替代持续治疗。

步骤3. 一至两种药物持续治疗+按需用药。

• 对于成人 - 将低剂量 ICS 与长效吸入性 β2 肾上腺素能激动剂组合_使用于一个吸入器（氟替卡松 + 沙美特罗或布地奈德 + 福莫特罗）或单独的吸入器中
• 长效吸入性β2-_肾上腺素能激动剂（沙美特罗或福莫特罗）不应作为单一疗法使用。
• 对于儿童 - 将 ICS 剂量增加至平均水平。

附加级别 3 - 成人选项。

• 将 ICS 剂量增加至中等。
• 低剂量 ICS 与白三烯拮抗剂联合使用。
• 低剂量缓释茶碱。

步骤 4. 两种（始终）或更多种药物用于持续治疗 + 一种“按需”药物。

• 中剂量或高剂量 ICS 与长效吸入性 β2 肾上腺素能激动剂联合使用。
• 中剂量或高剂量 ICS 与白三烯拮抗剂联合使用。
• 低剂量缓释茶碱与中剂量或高剂量 ICS 联合使用，并结合长效吸入性 β2-_肾上腺素能激动剂。

第五步，继续治疗+按需治疗的附加药物。

• 在慢性治疗中添加口服糖皮质激素和其他药物可能有效，但可能会产生严重的副作用。
• 在未取得控制的病例中，将抗 IgE 疗法添加到其他持续治疗药物中可以改善对特应性支气管哮喘的控制。

结核病患者支气管哮喘的治疗原则相同，但需考虑一些特点。全身性糖皮质激素和ICS给药必须配合控制剂量的抗结核药物。服用抗结核药物（尤其是利福平）时，茶碱类药物的清除率较低，半衰期较长，因此需要减少茶碱类药物的剂量，尤其是在老年患者中。