儿童心电图的特殊性
最近審查：03.07.2025
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儿童心电图波形和间隔
P波反映心房心肌兴奋的扩散。波峰至顶点的前半部分对应于右心房的兴奋，后半部分对应于左心房的兴奋。健康儿童的P波持续时间不超过0.1秒。在III标准导联中，P波可以是负向的、双相的或平滑的。
PQ 或 PR 间期包括 P 波以及从 P 波到 Q 波或 R 波的等电位线。该间期随脉搏频率而变化，其正常值可根据表格估算。
儿童的 PQ 间期和 QRS 波群（II 导联持续时间，以秒为单位），根据 Yu. M. Belozerov
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十三 |
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新生儿间隔为 0.08-0.14 秒，婴儿为 0.08-0.16 秒，大龄儿童为 0.10 至 0.18 秒。Q 波是儿童心电图中最不稳定的元素。健康儿童在 III 导联中通常会出现深 Q 波。R 波始终向上。新生儿的特点是同一导联内波高波动 - 电交替。S 波是不恒定的负向。在幼儿时期，它在标准 I 导联中通常较深。心室 QRS 复合波和 T 波反映心室心肌兴奋的扩散（去极化）和这种兴奋的消退（复极化），在儿童中总持续时间不超过 0.35-0.40 秒，并与心率密切相关。
这整个周期被认为是心脏（或更准确地说是心室）的电收缩期。MK Oskolkova 指出并建议分别计算兴奋期（从 Q 波开始到 T 波开始的时间间隔）和兴奋终止期（从 T 波开始到结束）。
在胸导联中，R 波和 S 波的比值会随着年龄而发生显著变化。这些比值以及心脏电轴的变化，都是由于新生儿和幼儿右心室在解剖学上以及相应的电生理学上的优势所致，而这种优势会随着年龄的增长而减弱。然而，如果这种解剖学上的优势在出生后几周内就已消失，主导联中比值的电优势以及心脏电轴的偏移也会在出生后 6 个月内消失，那么根据胸导联，心室活动比值的调整可能会持续长达 5-6 年。这可能是由于出生后几年心脏的旋转以及右心室与胸壁贴合程度的变化所致。胸导联中 R 波和 S 波振幅相等的区域被称为过渡区。在新生儿中，过渡区位于 V5 导联，该导联代表右心室的优势。 1个月大时，过渡区移至V3-4导联。1岁时，过渡区位于V2-V3区域。此时，右心室的主导地位已经消失，但左心室也不再占主导地位。有时，这种关系会持续到5-6岁的儿童。但更常见的情况是，到6岁时，过渡区移至V2导联，并且在所有胸导联（V1除外）中，R波都占主导地位。同时，R波加深，证实了左心室电位占主导地位。
心电图波形和间隔的变化
P 波方向的变化可能是病理性的，即在导联 I、II、V 中转变为负向或在导联 aVR 中转变为正向。
P波高度增高且尖峰提示右心房肥大，P波延长伴分裂提示左心房肥大。PQ间期延长提示房室传导阻滞，即传导阻滞；PQ间期缩短是沃夫-帕金森-怀特综合征 (WPW)或其变异型的重要体征。这些综合征是传导系统先天性异常的特征，是儿童出现心律失常的基础。
心室 QRS 波群延长见于房室束支传导阻滞、室性期外收缩、室性阵发性心动过速和心室肥大。
肥大还可能伴随复合体牙齿电压的升高。
复合体电压的降低可能是心肌起源的，并且可能是由于心肌营养不良或心肌炎症变化引起的，以及由于儿童皮下脂肪层厚度较大、心包炎性水肿或心包积液的发生而导致的电位传导受损。
心室复合体齿状体增厚、锯齿状或分裂在儿童中很常见，只有当这些症状不只出现在一个导联上，而是出现在两个或三个导联上，且位于齿状体顶部附近且振幅足够高时，才具有诊断价值。在这种情况下，可以认为是心室心肌兴奋传播的障碍。
右胸导联中出现 Q 波，通常与高 R 波同时出现，表明右心室肥大。
Q波的变化在心电图诊断中非常重要。深长且通常增宽的Q波与减弱的R波以及ST间期和T波的连续变化相结合，是局灶性心肌损伤的症状组合。ST间期首先升高至等电位线以上，随后下降，T波变为负值。根据该症状组合在不同导联上的定位，可以粗略判断病变的位置。
- 左心室后壁 - 导联 II、III 和 aVF，同时导联 V1-2 中的 R 波增宽。
- 前壁 - 导联 V3-4。
- 心脏隔膜 - 导联 V1-2。
- 前隔区 - 导联 V1-4。
- 侧壁 - 导联 I、aVR、V5-6。
- 前侧壁 - 导联 I、aVR、V3-6。
- 下壁——导联 II、III、aVF。
不同导联中R波的振幅主要取决于心脏电轴的位置，但通常在II导联中最大。如果V5导联中R波的振幅大于V6导联，则可以推测心脏位置发生了变化。一些体质明显虚弱的健康儿童，其标准导联中R波的振幅可能会与R波相同甚至更高，这些儿童的电轴急剧右偏，即所谓的悬吊心。肺循环压力升高的患者也会出现类似的情况，这可能是慢性肺部疾病或先天性心脏缺陷导致肺循环溢出的结果。ST段位置的变化（高于或低于等电位线）以及T波（其扩张、倒置或双相、降低或升高）通常一起考虑，并提示复极化阶段的紊乱。导致这些紊乱的原因有很多。在儿童时期，最常见的原因是心外因素，尤其是电解质失衡。心室复合波终末部分的图像常用于诊断和监测儿童的低钾血症、高钾血症、低钙血症和高钙血症。该部分的变化可能提示心肌缺氧、心肌炎症和心包炎症。心电图该部分的继发性异常伴随心室肥大、房室束支传导阻滞、室性期外收缩和阵发性心动过速。
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儿童和青少年大规模筛查中发现的心电图变化
在群体预防性检查中使用心电图研究可以高频率检测出与心血管系统疾病无明显关联（即在绝对或几乎健康的儿童和青少年中）的各种特征和心电图综合征。一方面，这表明心电图是一种灵敏度非常高的方法，可以检测出儿童身体状态下的各种功能和代谢变化。另一方面，有信心在这些检查中发现的电生理学发现中可能存在具有不同临床意义的现象。考虑到纯与年龄相关的心脏结构发育和分化过程的复杂性，以及这些过程中纯生长和积累过程以及吸收破坏过程的参与，可以认为，几乎健康儿童的一些心电图变化可能准确反映心脏正常生长发育的矛盾和重组。不能排除某些检测到的体征或症状是心肌早期亚临床性持续性病理过程的反映，例如营养不良、发育不良、炎症或免疫性疾病。此外，还可能检测到先前心脏膜和血管疾病后残留的心脏变化。医生对这些细微体征或疾病前兆应非常谨慎。
积累的经验使我们能够将相对频繁和最小的心电图变化分为两类。
- 心电图综合征可归类为年龄正常变异或年龄进化性质的瞬态现象：
- 处于正常和病理之间的中间状态的心电图综合征，或需要对儿童进行强制性额外深入检查、观察和跟踪心电图变化演变的边缘综合征：
- 窦性心动过速，心率超过100次/分钟；
- 窦性心动过缓，心率低于55次/分钟；
- 16-18岁儿童右心房平均节律及起搏点在窦房结与心房中部自律中心之间的移位；
- 心房节律降低；
- 室上性期外收缩；
- 二度窦房传导阻滞、一度房室传导阻滞、房室束左腿前上支或后下支不完全传导阻滞；
- PQ间隔缩短现象；
- 心室过早复极化综合征.
不同年龄儿童QRS波群心电图
心室复合波的分析对于描述心肌电活动至关重要。它由收缩期电持续时间、收缩指数（收缩期电持续时间与RR周期总持续时间的比值）以及兴奋时间与兴奋终止时间的比值来描述。收缩期电持续时间的变化提示心肌功能状态的异常。
心脏电轴由心室电活动的单侧优势程度和心脏在胸腔中的位置决定。它通过两个标准导联 - I 和 III 中 R 波和 S 波的比率以及这些值在艾因托芬三角相应坐标上的沉积来测量。在新生儿中，心脏电轴会急剧向右偏移，平均角度值从 +135° 到 +150°。这种偏差不会持续相对较短的时间，在 3 个月到 1 岁时会减小到 90-75°，而在年龄较大的儿童中平均约为 35°。当出现心脏心室之一的阻塞或肥大时，特定年龄的电轴位置可能会发生显着变化。
T向量电轴与心脏电轴（QRS）形成邻角，该邻角在新生儿中最大，约为75-85°。之后，该邻角值显著减小。
儿童心电图监测
在过去的1-20年里，连续记录和自动分析心电数据的方法变得越来越普遍。
为此，人们发明了能够连续或间歇记录心电图的便携式记录设备。这些设备甚至不会干扰3-4岁儿童进行所有必要的家务和游戏活动。最有趣和最有用的信息内容是在夜间睡眠期间记录心电图。动态心电图监测用于：
- 识别发生心律失常风险较高的患者群体（先天性心脏缺陷，心肌病，原发性肺动脉高压等）中的心律失常；
- 确认儿童健康状况中经常性或反复出现的心律失常性质（心痛、虚弱、头晕或昏厥）；
- 评估儿童已确诊的心律失常的频率、结构和周期性；
- 评估所采取的治疗措施的有效性。
在看似健康的儿童中使用动态心电图 (Holter) 监测，使我们能够对心律紊乱的发生频率、夜间睡眠对各种心律和心电图指标的影响，以及 100% 健康儿童在睡眠期间出现 1 至 1.4 秒心律停顿的情况，获得全新的认识。因此，有必要制定更多标准来评估正常和病理性心律。