慢性肝炎

慢性肝炎是一種持續超過6個月的多因素瀰漫性炎症過程（歐洲（1988年，羅馬）和世界（洛杉磯，1994年）胃腸病學家大會的建議）。不像慢性肝炎肝硬化不違反肝臟的建築學。

主要原因是病毒性乙型肝炎或丙型肝炎，自身免疫過程（自身免疫性肝炎）和藥物。許多患者沒有急性肝炎病史，慢性肝炎的第一個徵兆是轉氨酶水平無症狀增加。在一些患者中，疾病的首要表現是肝硬化或其並發症（例如門靜脈高壓症）。肝活檢對於確定診斷，分類和過程的嚴重程度是必要的。

治療旨在治療並發症和潛在原因（例如，自身免疫性肝炎中的糖皮質激素，病毒性肝炎的抗病毒治療）。通常情況下，肝移植顯示在疾病發展的最後階段。

慢性肝炎是一種普遍的疾病。根據AFBluger和N.Novitsky（1984）的數據，慢性肝炎的患病率為每10萬人50-60人。

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什麼導致慢性肝炎？

通常，肝炎被定義為慢性，持續時間超過6個月，儘管這些時限是有條件的。乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）是慢性肝炎最常見的原因; 5-10％的乙型肝炎病毒感染病例（有或沒有合併感染丁型肝炎病毒）和大約75％的丙型肝炎病毒感染病例呈慢性型。甲型和戊型肝炎病毒不會導致慢性肝炎。雖然慢性過程發展的機制尚未完全闡明，但肝臟損害主要取決於機體對感染的免疫反應。

許多病例是特發性的。特發性慢性肝炎病例的高百分比可以檢測肝細胞損傷免疫（自身免疫性肝炎），包括血清免疫標記的存在的顯著特徵; 與單倍型組織相容性抗原相關聯，用於自身免疫性疾病的特徵（例如，HLA-B1，HLA-B8 ，HLA-DR3，HLA-DR4）; 在肝臟受影響區域的組織學製備中T淋巴細胞和漿細胞的患病率; 體外研究中細胞免疫和免疫調節功能紊亂; 與其他自身免疫疾病（例如，類風濕性關節炎，自身免疫性溶血性貧血，增殖glomerolunefritom）和對治療的陽性響應用糖皮質激素或免疫抑製劑的通信。有時慢性肝炎和具有自身免疫性肝炎症狀，和其他慢性肝臟疾病（例如，原發性膽汁性肝硬化，慢性病毒性肝炎）。這些狀態被稱為交叉綜合徵。

許多藥物，包括異煙肼，甲基多巴，硝基呋喃和有時撲熱息痛，都可能導致慢性肝炎。肝炎發展的機制取決於藥物，可能包括修改後的免疫應答，細胞毒性中間代謝產物的形成或遺傳性代謝紊亂。

慢性肝炎的其他原因包括酒精性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎。慢性乙型肝炎的罕見原因是很好的短缺₁抗胰蛋白酶或威爾遜氏病。

此前，根據組織學類型對慢性肝炎進行分類，並分離出慢性遷延性肝炎，慢性小葉和慢性活動性肝炎。後一種分類考慮了組織學檢查確定的病因，炎症和壞死的嚴重程度（嚴重程度）以及纖維化程度（階段）。炎症和壞死是潛在的可逆的; 纖維化通常是不可逆的。

慢性肝炎的原因 

慢性肝炎的症狀

臨床表現不同。大約三分之一的病例發生在急性肝炎後，但更多的是逐漸發展。在許多患者中，該疾病無症狀，尤其是慢性HCV感染。經常有功能，如全身乏力，食慾不振，和疲勞，一個有時不確定subfebrile溫度和不適在上腹部。黃疸通常不存在。通常情況下，特別是當HCV感染第一臨床表現是慢性肝病的跡象（例如，脾腫大，血管蜘蛛或星，手掌紅斑，疼痛在右側）。在一些慢性肝炎患者中，膽汁淤積可能發展。自身免疫過程，尤其是年輕女性，疾病的表現可能發生於身體的幾乎任何系統，以及包括諸如痤瘡，閉經，關節痛，潰瘍性結腸炎，肺纖維化，甲狀腺炎，腎炎，和溶血性貧血。

慢性HCV感染有時伴隨扁平苔蘚（扁平苔蘚），粘膜皮膚血管炎，腎小球腎炎，皮膚卟啉症氏菌，和可能的非霍奇金B細胞淋巴瘤。患者約1％的開發冷球蛋白血症疲勞，肌肉痛，關節痛，神經病變，腎小球腎炎和皮疹（蕁麻疹，紫癜或白細胞碎裂性血管炎）; 更具特點的是無症狀的冷球蛋白血症。

慢性肝炎的診斷

對於症狀相似的患者，應該會有診斷意義，偶爾會發現轉氨酶水平升高，並且如果有急性肝炎病史的跡象。研究功能性肝臟試驗（如果以前未研究過），應包括測定血清中ALT和ACT水平，鹼性磷酸酶和膽紅素水平。轉氨酶水平的提高是最具特色的實驗室證據。儘管酶水平可能不同，但它們通常為100-500IU / L。ALT通常高於ACT。如果疾病過程穩定，慢性肝炎的氨基轉移酶水平可以正常，尤其是HCV感染。

鹼性磷酸酶通常是正常的或輕度升高，但有時可能明顯高。通常，膽紅素屬於常規範疇，病程輕微，無疾病進展。然而，這些實驗室檢查的變化並不具體，可能是其他疾病的後果，如酒精性肝病，急性病毒性肝炎復發和原發性膽汁性肝硬化。

如果化驗結果證實肝炎的臨床表現，進行血清學檢測病毒，消除乙肝和丙肝。如果這些研究沒有證實病毒的病因，那麼需要進一步的研究。最初的研究包括自身抗體及A1抗胰蛋白酶的免疫球蛋白水平的決心。兒童和青少年接受檢查的威爾森氏症與血漿銅藍蛋白水平的定義。檢測到的血清免疫球蛋白增加提示慢性自身免疫性肝炎，但不是最終的。自身免疫性肝炎通常由抗核抗體（AHA）滴度以1:80（成人）或1:20（兒童）的存在診斷的，antigladkomyshechnyh抗體或抗體肝腎微粒體1型（抗LKMI）。

與急性肝炎相反，如果懷疑有慢性肝炎，則需要進行肝活檢。慢性肝炎的某些情況下可能會出現只有輕微的肝細胞壞死和炎症細胞浸潤，通常在門靜脈，與正常腺泡建築學和很少或沒有纖維化纖維化。這些病例很少出現在臨床上，並且通常不會轉變為肝硬化。在更嚴重的情況下，活檢通常會顯示門脈周圍壞死伴單核細胞浸潤，並伴有門脈纖維化和各種嚴重程度的膽管增生。腺泡結構可以通過損傷和纖維化的區域而變形，有時肝臟的明顯肝硬化與持續肝炎的徵兆相結合。還進行活組織檢查以評估疾病的嚴重程度和階段。

在大多數情況下慢性肝炎的具體原因不能活檢的基礎上進行設置，儘管引起的HBV感染的情況下，可以通過肝細胞的存在，如“磨砂”顏色HBV和特殊元件區分。自身免疫性肝炎通常具有更顯著的淋巴細胞和漿細胞浸潤。患有慢性自身免疫性肝炎的組織學但非血清學徵兆的患者應該被診斷為具有不同的變體; 其中許多可以對應於交叉綜合徵。

應檢查血清白蛋白和白蛋白以評估過程的嚴重程度; 肝功能衰竭的特點是低水平的白蛋白和長時間的PV。如果在慢性肝炎，尤其是慢性丙型肝炎中出現冷球蛋白血症的症狀或體徵，應研究冷球蛋白水平和類風濕因子; 高水平的類風濕因子和低水平的補體也提示冷球蛋白血症。

對於排除肝細胞癌的慢性乙型肝炎患者，應該每年進行一次超聲波檢查並對迷走神經甲胎蛋白進行分析，儘管對這種策略的收益率的看法不一。慢性丙型肝炎患者只應在肝硬化的情況下進行HCC篩查。

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治療慢性肝炎

治療的目標是治療並發症（如腹水，腦病）及其原因。應該廢除導致肝炎的藥物。重大疾病，如威爾遜氏病，是可以治療的。對於慢性病毒性乙型肝炎，接觸預防可能有用; 應避免使用糖皮質激素和免疫抑製藥物，因為它們會增強病毒的複制。HCV感染接觸者的預防措施不是必需的。

自身免疫性肝炎的治療

糖皮質激素聯合硫唑嘌呤或不聯合治療可增加自身免疫性肝炎患者的預期壽命。潑尼松龍通常以30-40mg的劑量口服給藥，一天一次，然後劑量降至最低，使轉氨酶維持在正常或接近正常的水平。一些研究人員在模糊中以1-1.5mg / kg的劑量口服平行硫唑嘌呤1次口服1次; 只有當低劑量的潑尼松龍不支持抑制時，其他人才會添加硫唑嘌呤。大多數患者需要長期低劑量治療。只有在疾病的最後階段才表明肝移植。

治療慢性乙型肝炎

在轉氨酶水平升高的HBeAg陽性患者中進行治療。治療旨在消除HBV DNA並將患者從HBeAg轉化為抗HBe; 在約10％的患者中觀察到血清中HBsAg的消失。治療時，使用乾擾素（IFN，通常是IFN-α2b）或拉米夫定。

干擾素以每天5百萬IU或1000萬IU的劑量皮下給藥，每週3次，持續4個月。在大約40％的患者中，該方案消除了HBV DNA並引起血清轉化為抗-HBe; 一個積極效應的預兆通常是暫時增加轉氨酶的水平。干擾素以注射劑的形式使用，通常耐受性很差。頭1-2次劑量引起流感樣綜合徵。後來，干擾素可引起疲勞，不適，抑鬱症，骨髓抑制，並且在極少數情況下會導致細菌感染或自身免疫性疾病。在進行性肝硬化患者中，干擾素可加速肝衰竭的發展，因此，CP是其使用的禁忌證。其他禁忌症包括腎功能衰竭，免疫抑制，器官移植，血細胞減少和藥物濫用。HBV感染和伴隨的丁型肝炎病毒感染的患者通常對治療反應不佳。與慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎不同，使用聚乙二醇化干擾素尚未得到充分研究，但第一批報告看起來很有希望。

作為替代，每天口服100mg拉米夫定一次。雖然拉米夫定與乾擾素不同，但有一些不良影響，但同時需要長期治療，通常需要很多年。拉米夫定可以降低幾乎所有患者的HBV DNA水平和轉氨酶水平，但是在HBeAg血清轉變為抗HBeg之前發生藥物復發後停藥。經過一年的治療後，約15-20％的患者發生血清轉化，3年後增加至約40％。藥物耐藥性的發展在長期治療中是一種常見現象。與乾擾素不同，拉米夫定可用於伴有HBV感染的肝硬化進行性肝硬化患者，因為它不會引發肝功能不全。干擾素和拉米夫定的聯合療法並不比僅使用一種藥物的療法成功。

阿德福韋酯（口服）有可能成為治療慢性乙型肝炎的標準藥物，但需要進一步的研究。它一般是安全的藥物，抵抗力很少發展。

肝移植只應該在由HBV引起的肝臟疾病的最後階段考慮，但是感染積極地攻擊移植並且預後比其他適應症的肝移植更不利。移植後長期使用拉米夫定可改善結局。

治療慢性丙型肝炎

在慢性丙型肝炎中，如果轉氨酶水平升高，則表明治療有效，並且活檢結果顯示伴隨纖維化發展的活性炎症過程。治療旨在消除HCV RNA（穩定的反應），伴隨著轉氨酶水平的不斷正常化和終止組織進程的組織學進展。

用聚乙二醇干擾素加利巴韋林聯合治療可獲得最佳結果。以每週一次皮下注射1.5μg/ kg聚乙二醇化干擾素-2b和每週一次皮下注射180μg聚乙二醇化干擾素-2a產生可比較的結果。利巴韋林通常以500-600mg的劑量口服給藥，每天2次，儘管每天兩次400mg可足以用於病毒2和3的基因型。

HCV基因型和病毒載量在治療開始前確定，因為治療方案取決於此。基因型1最常發生並且對治療相對有抵抗力。聯合治療規定為1年; 約45-50％的患者觀察到穩定的反應。結果在疾病早期患者中更為有利，而已發生肝硬化的患者則不太有利。HCV病毒載量應在3個月後確定; 如果此時RNA的水平沒有降低，與最初的相比至少有2個對數，則停止治療。

較不常見的基因型2和3更容易治療。聯合治療僅需要6個月，並在約75％的患者中引起完全持續的反應。更長的治療不會改善結果。

當使用聚乙二醇化干擾素時，會出現與使用標準干擾素相同的不良效果，但它們可能稍微不那麼嚴重。在一些嚴重不良事件患者中，應停止治療。該藥應謹慎使用，不應對藥物依賴或嚴重精神疾病患者開處方。利巴韋林通常耐受性良好，但常引起溶血性貧血; 如果血紅蛋白降低到10 g / dl以下，則應減少劑量。利巴韋林是男性和女性的致畸藥物; 在整個治療期間和治療完成後6個月內，患者應採取可靠的避孕措施。對利巴韋林不耐受的患者應給予聚乙二醇干擾素，但乾擾素單藥治療不如聯合治療有效。利巴韋林單藥治療無效。

在大多數成人患者的移植中心，最常見的肝移植指徵是HCV感染導致的進行性肝硬化。雖然在兩種移植物中均感染了HCV，但感染的過程通常會延長，長期存活率相對較高。

慢性肝炎的預後

預測是非常可變的。停藥後，藥物引起的慢性肝炎常常被徹底解決。如果不進行治療，由HBV感染引起的病例可以解決（很少），十年內迅速或緩慢進展並轉化為肝硬化。該過程的解決通常始於疾病的瞬時加重並導致HBeAg血清轉化為抗-HBe。伴隨著HDV感染，出現了最嚴重的慢性乙型肝炎形式; 如果不進行治療，70％的患者會出現肝硬化。未經治療的慢性丙型肝炎導致20-30％的患者發生肝硬化，儘管此過程可持續數十年。慢性自身免疫性肝炎通常會給予治療，但有時會導致進行性纖維化並且通常導致肝硬化。

慢性乙型肝炎增加發展肝細胞癌的風險; 慢性丙型肝炎的風險也增加，但僅限於肝硬化。