膈疝

膈肌食管開口的疝氣（膈疝）是消化系統的慢性複發性疾病，其與膈肌通過食管開口進入腹腔食管，賁門，上胃，有時腸袢的胸腔（後縱隔）相關。它是胃通過隔膜的食道開口的突出部分。大多數疝氣無症狀，但胃酸反流的進展可引起胃食管反流病（GERD）的症狀。通過熒光檢查確定診斷並啜飲一些鋇。如果存在GERD跡象，則進行症狀治療。

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流行病學

食管裂孔疝（膈疝）是一種非常常見的疾病。它發生在總成人人口的0.5％，並且在50％的患者中，它不產生任何臨床表現，因此未被診斷。

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原因 膈疝

膈疝的原因尚不清楚，但據信由於食管和膈肌孔之間的筋膜韌帶的拉伸（食道穿過的膈膜的開口）可能發生食管裂孔疝。隨著膈肌食管開口的滑動疝，最常見的類型是胃食管連接處的出口和膈膜上方的胃的一部分。對於膈肌食道開口的食管疝，胃食管連接處於正常位置，但胃的一部分與食道相鄰。疝氣也可以通過隔膜的其他缺陷出來。

滑動膈疝是常見的，並且在超過40％的人群中在X射線檢查期間隨機診斷。因此，疝氣與症狀的關係尚不清楚。雖然大多數GERD患者有一定比例的裂孔疝，但不到50％的食管裂孔疝患者患有GERD。

發病

如您所知，食道在進入胃的心臟區域之前穿過膈肌的食道開口。隔膜和食道的食道開口通過非常薄的結締組織膜連接，其將腹腔與胸腔密封隔開。腹腔內的壓力高於胸腔內的壓力，因此在一定的附加條件下，該膜伸展並且食道的腹部與胃的一部分心臟部分可以移動到胸腔中，形成膈疝。

在膈肌食管開口疝（膈疝）的發展過程中，三組因素起著至關重要的作用：

• 結膜組織結構的弱點，加強隔膜開口處的食道;
• 腹壓增加;
• 食道牽引在消化道運動障礙和食道疾病中起作用。

結締組織結構的弱點加強了隔膜開口處的食道

由於對合過程，韌帶裝置和食管口組織的弱點隨著人的年齡的增加而發展，因此主要在60歲以上的患者中觀察到食道口疝（膈疝）。在增強膈肌孔中食道的結締組織結構中，發生營養不良的變化，它們失去彈性，萎縮。同樣的情況可能發生在未經訓練的，被軟化的人，以及具有先天性結締組織結構弱點的個體中（例如，扁平足，馬凡綜合徵等）。

由於膈膜的食管開口的韌帶裝置和組織中的營養不良的對開過程，其發生顯著的擴張，並且形成“疝門”，腹部食道或胃的相鄰部分可穿過該“疝門”進入胸腔。

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腹內壓增高

腹部壓力的增加在膈疝的發展中起著巨大的作用，並且在某些情況下可以被認為是該疾病的直接原因。高腹內壓有助於韌帶裝置的弱點和膈肌的食管開口以及腹部食道穿過疝環進入胸腔的滲透。

觀察到腹腔內壓力增加，伴有明顯的胃腸脹氣，懷孕，無法控制的嘔吐，嚴重和持續的咳嗽（伴有慢性非特異性肺病），腹水，腹腔內有大腫瘤，前腹壁肌肉強烈且持久的張力，嚴重肥胖。

在這些原因中，持續性咳嗽起著特別重要的作用。已知在50％的患有慢性阻塞性支氣管炎的患者中檢測到膈膜的食道開口的疝氣。

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食管牽引與消化道運動障礙和食道疾病有關

消化道的運動障礙，特別是食道，在人群中廣泛分佈。當食道的運動性運動過度運動時，其縱向收縮導致食道向上牽拉（向上拉），因此可能導致膈肌食道開口疝的發展，特別是如果其組織較弱。食道功能性疾病（運動障礙）常見於胃潰瘍和十二指腸潰瘍，慢性膽囊炎，慢性胰腺炎和其他消化系統疾病。因此，在指定的疾病中可能經常觀察到膈肌的食管開口的疝氣。

已知的是卡斯滕的三聯症（膈疝食管口疝，慢性膽囊炎，十二指腸潰瘍）和Saynt's三聯症（膈肌食管口疝，慢性膽囊炎，結腸憩室）。

膈肌食管口疝形成的牽引機制在食道疾病中很重要，如食道的化學和熱潰瘍，消化性食管潰瘍，反流性食管炎等。同時，由於瘢痕炎症過程和牽引向上（“拔起”），食管縮短。進入胸腔）。

在膈肌食管口疝的發展過程中，注意到食道和胃的不同部位的胸腔內的一系列滲透 - 首先是腹部食道，然後是賁門，然後是胃的上部。在初始階段，膈肌食管開口的疝氣是滑動的（暫時的），即 通常，在腹內壓急劇增加時，週期性地發生食道腹部向胸腔的過渡。通常，腹部食道向胸腔的移位導致下食道括約肌的無力發展，因此導致胃食管反流和反流性食管炎。

症狀 膈疝

在大多數患者中，滑動的食管裂孔疝是無症狀的，但可能發生胸痛和其他反流跡象。膈肌食管口的食管疝通常是無症狀的，但與膈肌食管口的滑動疝不同，它可以通過勒死來抑制和復雜化。隱匿或大量出血可使任何類型的疝氣複雜化。

在50％的病例中，膈疝可以潛在地發生或者俱有非常輕微的症狀，並且在X射線或內窺鏡檢查食道和胃的過程中簡單地發現是偶然發現的。很多時候（患者30-35％）的臨床表現的最前沿是心律失常（室性早搏，陣發性心動過速）或疼痛心臟（無冠心痛）是由心髒病導致診斷錯誤和失敗的治療。

膈疝最典型的臨床症狀如下。

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痛苦

最常見的是，疼痛局限於上腹部區域並沿著食道擴散，較少經常在背部和肩胛間區域照射疼痛。有時會出現帶狀皰疹的疼痛，導致胰腺炎的錯誤診斷。

在約15-20％的患者中，疼痛局限於心臟區域並且用於心絞痛或甚至心肌梗塞。還應注意，膈疝和冠狀動脈疾病的組合是可能的，特別是因為膈疝在老年時更常發生，其也以冠狀動脈疾病為特徵。

對膈疝引起的疼痛的鑑別診斷非常重要，需要考慮以下情況：

• 在體力消耗，舉重，咳嗽，脹氣，水平位置時，最常發生的疼痛發生在進食後，特別是充足;
• 在打嗝，嘔吐，深呼吸，直立，服用鹼，水後疼痛消失或減少;
• 痛苦很少是非常強烈的; 最常見的是他們溫和，沉悶
• 向前彎曲時疼痛加劇。

膈疝疼痛的起因是由於以下主要機制：

• 當膈膜的食道開口進入胸腔時，賁門和胃底的神經和血管末端在膈肌的食管開口區域受壓;
• 胃酸和十二指腸內容物的酸消化侵襲;
• 胃食管反流拉伸食管壁;
• 食管運動過度運動障礙，心痙攣的發展;
• 在某些情況下，幽門痙攣發展。

如果出現並發症，膈疝時疼痛的性質會發生變化。例如，在日光浴的發育過程中，上腹部疼痛變得頑固，劇烈，在自然界中變得灼熱，在太陽神經叢的投射區域上受到加壓，在膝蓋 - 肘部位置減弱並且向前彎曲時減弱。吃完後疼痛沒有明顯改變。隨著periviscerita的發展，疼痛變得暗沉，疼痛，恆定，它們在胸骨的上腹部和劍突過程中局部高。

在侵權疝囊在疝環的特徵在於，胸骨後面恆定劇烈的疼痛，有時刺痛字符，放射到肩胛間區域。

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賁門功能不全，胃食管反流，反流性食管炎

在膈疝中，胃食管反流病自然發展。

該組包括膈疝的以下症狀：

• bel氣酸性胃內容物，通常與膽汁混合，在口中產生苦味。可以用空氣打嗝。食用後很快就會發生嗝，並且通常非常明顯。根據V. X. Vasilenko和A. L. Grebeneva（1978）的研究，bel氣的嚴重程度取決於疝氣的類型和膈疝。隨著心臟固定疝氣，bel氣非常明顯。對於未固定的心臟疝或固定的心臟膈疝，bel氣不太明顯;
• 反流（反流） - 在進食後出現，通常在水平位置，經常在晚上出現（“濕枕的症狀”）。大多數情況下，最近服用的食物或酸性胃內容物會發生反流。有時反流腫塊的體積很大，可導致吸入性肺炎的發展。打嗝是心臟疝和心膈疝的最大特徵。由於食道收縮引起的反流，之前沒有噁心。有時將反芻的內容咀嚼並再次吞嚥;
• 吞嚥困難 - 食物難以通過食道。吞嚥困難不是一種永久性症狀，它可以出現和消失。膈疝的特徵在於，當食用液體或半液體食物時最常觀察到吞嚥困難，並且由攝入過熱或過冷的水，急躁的食物或心理創傷因素引發。固體食物通過食道稍微好一些（Lichtenstern的反常吞嚥困難）。如果吞嚥困難成為永久性並且失去其“矛盾”特徵，則應對食道癌進行鑑別診斷，並懷疑膈疝並發症（疝氣嵌頓，食道消化性潰瘍發展，食道狹窄）;
• 吞嚥食物時的胸痛 - 出現在膈疝並發反流性食管炎的情況下; 作為拔罐炎食管炎，疼痛減輕;
• 胃灼熱是膈疝最常見的症狀之一，尤其是軸向疝。進食後觀察到胃灼熱，處於水平位置，尤其經常發生在夜間。在許多患者中，胃灼熱非常明顯，可能成為膈疝的主要症狀;
• 打嗝 - 3-4％的膈疝患者可發生，主要表現為軸性疝。打嗝的一個特徵是它的持續時間（幾個小時，在最嚴重的情況下 - 甚至幾天）和對進食的依賴。打嗝的起源可以通過膈神經膈和膈肌炎症（膈肌）刺激膈神經來解釋;
• 灼熱和疼痛的語言 - 膈疝的一種罕見症狀，可以通過胃或十二指腸內容物反流引起的進嘴裡，有時喉（一種“燒消化性潰瘍”舌頭和喉）。這種現象導致舌頭疼痛，並且通常聲音嘶啞;
• 膈疝與呼吸器官病理的頻繁組合 - 氣管支氣管炎，阻塞性支氣管炎，支氣管哮喘發作，吸入性肺炎（支氣管食管綜合徵）。在這些表現中，胃內容物吸入呼吸道是特別重要的。一般來說，如果在就寢時間前不久患者吃了豐盛的晚餐，就會在晚上，睡眠期間觀察到這種情況。持續性咳嗽發作，常伴有胸骨後面的窒息和疼痛。

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客觀研究患者

在胸腔內有氣泡的胃的位置，可以在左側的椎旁空間中用敲擊鼓彈聲檢測到。

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貧血症

建議將這種綜合徵列為臨床表現中最重要的綜合徵，因為它經常出現並掩蓋了膈疝的其餘表現。通常，貧血與食管下段反复隱藏的出血有關，這是由反流性食管炎，糜爛性胃炎引起的，有時是食道下段的消化性潰瘍。貧血是缺鐵的，並且表現出所有其特徵性症狀。缺鐵性貧血的最顯著的臨床症狀：乏力，頭暈，眼前發黑，皮膚和可視粘膜蒼白，sideropenia綜合徵（幹皮病，營養指甲的變化，味道失真，氣味），低血鐵含量低色素紅細胞，紅細胞大小不均，poikilocytosis ，血紅蛋白和紅細胞減少，顏色數字低。

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形式

不存在食管裂孔疝（膈疝）的統一分類。最相關的是以下內容：

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基於解剖學特徵的分類

區分以下三個選項：

1. 滑動（軸向，軸向）疝氣。它的特徵在於，食道和胃眼底賁門部的腹部延伸通過裂孔疝自由滲透到胸腔和回返回到腹膜腔（改變患者的位置時）。
2. 食管疝。在該變型中，食道和賁門的末端部分保留在隔膜下方，但是胃底部的一部分穿透胸腔並且位於胸食管（食道旁）旁邊。
3. 混合疝氣。在膈疝的混合選擇中，觀察到軸向和食道旁疝的組合。

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分類取決於胃進入胸腔的滲透量

這種分類的基礎是該疾病的放射學表現。有三度膈疝。

• 膈肌疝I度 - 胸腔內（膈肌上方）是腹部食管，而賁門 - 在膈肌水平，胃部升高並直接鄰近膈肌。
• II度的膈疝 - 食道的腹部位於胸腔內，並且直接在膈肌的食管開口區域已經是胃的一部分。
• 膈肌疝III度 - 膈肌上方是腹部食管，賁門和部分胃（底部和身體，嚴重者甚至是胃竇）。

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臨床分類

A.疝氣的類型

• 固定或不固定（用於軸向和食管疝）;
• 軸 - 食管，心臟，次全胃和全胃;
• 食管旁（基底，胃竇）;
• 先天性短食道伴“胸胃”（發育異常）;
• 另一種類型的疝氣（腸溶，網膜等）。

B.膈疝的並發症

1. 反流性食管炎
   1. 形態特徵 - 卡他性，糜爛性，潰瘍性
   2. 食道消化性潰瘍
   3. 炎症性瘢痕性狹窄和/或食道縮短（食管縮短），嚴重程度
2. 急性或慢性食管（食道 - 胃）出血
3. 胃粘膜逆行脫垂進入食道
4. 食道內陷進入疝氣部位
5. 食道穿孔
6. 反射性心絞痛
7. 侵犯疝氣（伴食管疝）

B.膈疝的假定原因

消化道運動障礙，腹內壓增高，年齡相關的結締組織結構減弱等。疝氣的機制：搏動，牽引，混合。

G.伴隨疾病

D.反流性食管炎的嚴重程度

• 輕度形式：症狀嚴重程度較輕，有時無症狀（在這種情況下，根據食管，食管鏡檢查和靶向活組織檢查的X射線數據確定是否存在食管炎）。
• 中度嚴重程度：疾病症狀明確表達，總體幸福感惡化，工作能力下降。
• 嚴重：嚴重的食道炎症狀和並發症的增加 - 主要是消化結構和食道瘢痕縮短。

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並發症和後果

• 胃疝部的慢性胃炎和潰瘍伴隨著長期存在的膈疝而發展。當然，這些並發症的症狀被疝氣本身的表現所掩蓋。最後，使用胃鏡檢查和食道和胃的透視檢查來診斷診斷。凱氏綜合徵是眾所周知的 - 位於胸腔內的那部分胃膈膜，胃炎和潰瘍的食管開口疝氣。
• 出血和貧血。嚴重的胃出血在12-18％中被觀察到，隱藏在22-23％的病例中。出血的原因是消化性潰瘍，食道和胃的侵蝕。慢性隱性失血導致最常見的缺鐵性貧血的發展。不太可能在發展₁₂ -scarce貧血由於胃底和終止gastromukoproteina產品的萎縮。
• 夾閉裂孔疝是最嚴重的並發症。侵犯膈疝的臨床表現有以下症狀：
  • 上腹部和左側肋骨嚴重的陣痛（左側位置疼痛有所減輕）;
  • 噁心，嘔血;
  • 呼吸急促，紫紺，心動過速，血壓下降;
  • 胸部下部凸出，呼吸時滯後;
  • 盒裝聲音或中耳炎，患側下肺部急劇減弱或呼吸不足; 有時會確定腸蠕動的噪音;
  • 通過放射線照相，可以檢測縱隔在健康方向上的位移。

如果侵犯食管旁疝開發Borri綜合徵 - 在胸椎，呼吸困難，吞嚥困難，水平左鼓膜的敲擊聲遮陽椎旁空間對比延緩食管通道。

• 反流性食管炎是膈疝的自然和常見並發症。

膈疝的並發症的其餘部分 - 食管胃粘膜脫垂逆行，在疝氣的部分食管腸套疊是罕見的，被診斷為食道和胃的X射線和內窺鏡檢查。

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診斷 膈疝

診斷基於使用儀器方法，患者的臨床檢查方法和該疾病的鑑別診斷。

膈疝的X線診斷

大型固定膈疝具有以下特徵性射線照相標誌：

• 在接收後縱隔的對比腫塊之前，確定氣體積聚，其被疝囊壁的狹窄條帶包圍;
• 在服用硫酸鋇後，確定已經落入胸腔的胃部分的填充;
• 隔膜的食道開口的位置在胃的輪廓上形成“凹口”。

小的軸向膈疝主要在患者腹部的水平位置檢測到。其主要症狀是：

• 食管上括約肌的高度定位（食道管狀部分進入壺腹的位置）;
• 膈肌在膈肌食管開口上方的位置;在epiphiscial形成的胃粘膜的幾個褶皺褶皺的存在（食道褶皺較窄，數量較少）;
• 用食管造影填充軸性疝。

食管膈疝具有以下特徵：

• 食道充滿了對比的腫塊，然後對比度通過疝氣到達賁門，賁門位於食管開口的水平或下方;
• 胃鋇懸液進入疝氣（胃的一部分），即 從腹腔到胸腔，在垂直，特別是患者的水平位置清晰可見;
• 在侵犯眼底食管疝的情況下，縱隔的氣囊急劇增大，疝氣中液體內容物的水平水平出現在其背景上。

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FEGDS

當食管鏡檢查由賁門失敗決定時，疝腔清晰可見，膈疝的徵兆也是從前切牙到賁門的距離減小（小於39-41厘米）。

食道的粘膜，通常是發炎的，可能會被侵蝕，消化性潰瘍。

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食管運動功能研究

軸向膈疝的特徵是隔膜上方的高壓下部區域擴張; 較低壓力區域在隔膜的食道開口附近移位。通過呼吸波逆轉現象建立膈肌食管開口的定位，即 通過將呼吸齒頂點的方向從正變為負（V. X. Vasilenko，A。L. Grebenev，1978）。

大尺寸的心顱和胃大疝具有兩個增壓區：第一個是當氣囊通過隔膜的食管開口時; 第二個對應於下食道括約肌的位置，其向近側移位。

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鑑別診斷

膈疝與消化系統的所有疾病相鑑別，表現為上腹部疼痛和胸骨後，胃灼熱，bel氣，嘔吐，吞嚥困難。因此，膈疝應區別於慢性胃炎，消化性潰瘍病，慢性胰腺炎，大腸疾病，膽道炎症性疾病。同時，有必要仔細分析這些疾病的症狀（在相關章節中介紹）並製作FGDS和胃液透視，這幾乎總能讓我們自信地診斷或排除膈疝。

有時需要膈疝來區分膈肌的鬆弛或麻痺（Petit病）。當橫膈膜鬆弛時，其阻力減小，腹部器官移位到胸腔中，但與膈疝不同，它們不在膈上，而是在膈下。

膈肌的鬆弛是先天性和後天性的，左右側，局部和完整。對於膈疝，通常需要區分膈肌左穹頂的鬆弛。同時，胃和大腸（脾角，有時是橫結腸的一部分）向上移動，胃顯著變形，彎曲，類似於級聯胃。

橫膈膜左穹鬆弛的主要症狀如下：

• 進食後上腹部感覺沉重;
• 吞嚥困難;
• 噯氣;
• 噁心，有時嘔吐;
• 胃灼熱;
• 心悸和氣短;
• 乾咳;
• X射線檢查確定了膈膜左穹頂水平的持續增加。當呼吸左圓頂型振動板進行與正常運動（省略吸氣，呼氣上升）和反常運動（位於吸氣，呼氣被省略），但運動的幅度是有限的;
• 注意到左肺下部區域變暗並且心臟陰影向右移位;
• 胃的氣泡和大腸的脾彎曲雖然移位到胸腔中，但位於隔膜下方。

膈疝通常與缺血性心髒病（存在胸痛，心律失常）相鑑別。冠心病（與膈疝相反）的特徵性特徵是在身體或精神 - 情緒壓力的高度發生疼痛，左臂疼痛頻繁照射，左肩胛骨，心電圖缺血性改變。對於由膈疝引起的胸骨後疼痛，其特徵在於其在水平位置的外觀，在直立位置和服用鹼後疼痛緩解，在進食後發生嚴重胃灼熱的存在，ECG上缺乏缺血性改變。然而，人們不應該忘記IHD和膈疝的組合是可能的，並且膈疝可以導致IHD的惡化。

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治療 膈疝

無症狀地進行膈肌食管開口的滑動疝（膈疝）不需要任何特定的治療。伴隨GERD的患者需要治療。由於存在侵權風險，食管的食管疝需要手術治療。