肝胆触诊

肝脏触诊在该器官的体格检查中起着重要作用。肝脏触诊按照奥布拉兹佐夫的所有深滑动触诊规则进行。医生位于患者右侧，仰卧，双臂沿身体伸展。必要条件是患者深呼吸时腹壁肌肉最大程度放松。建议使用医生位于右下前胸壁的左手手掌压力来更大程度地移动肝脏。触诊的右手平放在肝脏边缘下方的前腹壁上，通过叩诊确定肝脏边缘，同时指尖沿着假定的下边缘放置，与患者的呼吸同步深入，并在下一次深吸气时碰到肝脏的降缘，然后从下方滑出。

触诊肝脏时，首先要评估其下缘——形状、密度、是否存在异常、敏感度。这些特性可以扩展到整个肝脏。正常肝脏的边缘触诊时柔软、光滑、薄且无痛。

肝脏下缘移位可能与肝脏脱垂有关，但不伴有肝脏肿大：在这种情况下，肝脏浊音区上缘也会降低。当然，更重要的是肝脏肿大（肝肿大），这在充血性心力衰竭、急性和慢性肝炎以及肝硬化中最常见。通常，充血的肝脏边缘更圆，触诊时有疼痛，而肝硬化改变的肝脏边缘更致密且不平整。按压肿大的充血肝脏会导致右颈静脉肿胀 - 这是检测体循环血液停滞（反流症状或肝颈静脉反流）的一个简单但非常重要的体征。

需要注意的是，对于大量腹水，常规的肝脏叩诊比较困难，因此采用划线触诊法（“浮冰样”症状），借此可以了解肝脏边缘和表面的特征。

肝脏大小变化的动态变化非常重要。肝脏快速增大通常见于肝癌，而快速缩小则见于肝硬化、急性肝炎（暴发性肝炎）以及充血性心力衰竭的成功治疗。

肝肿大是肝脏损害（肝炎、肝硬化、原发性肝癌或肝硬化-肝癌）的显著体征。其他肝肿大病因包括充血性心力衰竭、各种肿瘤转移、多囊肾病、淋巴瘤（主要是淋巴肉芽肿）。

肝肿大的原因

肝脏静脉充血：

1. 充血性心力衰竭。
2. 缩窄性心包炎。
3. 三尖瓣关闭不全。
4. 肝静脉阻塞（布德-吉亚里综合征）。

感染：

1. 病毒性肝炎（A、B、C、D、E）和肝硬化（B、C、D）。
2. 钩端螺旋体病。
3. 肝脓肿：
   1. 阿米巴的；
   2. 化脓性。
4. 其他感染（结核病、布病、血吸虫病、梅毒、包虫病、放线菌病等）。

与感染无关的肝肿大：

1. 非病毒性病因的肝炎和肝硬化：
   • 酒精;
   • 药品：
   • 毒素；
   • 自身免疫性疾病；
   • 非特异性反应性肝炎。
2. 渗透过程：
   • 脂肪肝，脂质沉积症（戈谢病）；
   • 淀粉样变性；
   • 血色素沉着症；
   • 威尔逊-科诺瓦洛夫病；
   • α1-抗胰蛋白酶缺乏症；
   • 糖原沉积症；
   • 肉芽肿病（结节病）。

胆管阻塞：

1. 石头。
2. 胆管狭窄。
3. 胰腺肿瘤、壶腹部肿瘤、胆管肿瘤、胰腺炎。
4. 肿大的淋巴结压迫导管。
5. 硬化性胆管炎（原发性、继发性）。

肿瘤：

1. 肝细胞癌、胆管癌。
2. 肿瘤转移到肝脏。
3. 白血病、淋巴瘤。

囊肿（多囊）。

除上述原因外，肝脏肿大还可伴有脂肪变性（通常由酒精或糖尿病引起）、淀粉样变性（尤其是继发性）、肝泡性包虫病，以及靠近器官前表面的大囊肿和脓肿。

由于肝肿大常伴有脾脏肿大（脾肿大），因此使用“肝脾综合征”一词是恰当的。

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肝脾综合征的病因

疾病	原因
肝硬化。	病毒感染；自身免疫性疾病；原发性硬化性胆管炎，铜和铁代谢紊乱；不太常见的是酒精性原发性胆汁性肝硬化。
肉芽肿病。	结节病；铍中毒；组织胞浆菌病；血吸虫病。
血母细胞增生症：
骨髓增生性疾病。	真性红细胞增多症（红血病）；骨髓纤维化；慢性粒细胞白血病；
淋巴增生性疾病。	慢性淋巴细胞白血病；淋巴瘤；淋巴肉芽肿病；
淀粉样变性。	瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症。
戈谢病。

胆囊明显肿大时可触诊：脓胸（化脓性炎症）、水肿、慢性胆囊炎、癌症。在这些情况下，可在肝脏下缘和右侧腹直肌边缘之间摸到一个致密或有弹性的囊状体。库尔瓦西耶症状很显著 - 膀胱被胆汁撑大，壁弹性正常（胰头肿瘤阻塞胆总管）。极少数情况下，触诊可获振动感，轻敲左手相邻的手指时，振动感会传递到相邻的张开手指。

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