肝癌

据世界卫生组织统计，肝癌是全球十大常见恶性肿瘤之一。

在俄罗斯，肝癌相对少见，占所有恶性肿瘤的3-5%，与欧美大致相同。俄罗斯的标准化发病率为每十万人4.9例。发病率呈下降趋势。因此，十年间标准化发病率下降了14.6%。而在一些国家，肝癌在肿瘤疾病结构中占据主导地位。例如，在东南亚国家，肝癌在所有肿瘤疾病结构中所占比例为40%，而在南部非洲国家，肝癌在所有肿瘤疾病结构中所占比例超过50%。

在俄罗斯联邦，肝癌发病率最高的是托博尔斯克和符拉迪沃斯托克。肝癌发病率最高的是萨哈共和国（雅库特），每10万人中11人患肝癌。

发病高峰发生在50至60岁之间。男性患此病的几率是女性的3倍。

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肝癌的病因

在导致原发性肝癌等疾病发展的风险因素中，可以区分为四类：

• 营养因素；
• 蠕虫感染；
• 感染性病变；
• 肝硬化。

除此之外，创伤、胆道疾病、血色素沉着症和遗传倾向也可能很重要。

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营养因素

重要的病因之一是恶性营养不良症（Kwashiorkor）。文献中，这种疾病有多个名称：婴儿糙皮病、恶性营养不良、脂肪变性。恶性营养不良症通常见于儿童和青少年早期，如果饮食中蛋白质含量不足，而碳水化合物含量较高。后期会出现脂肪和蛋白质变性、肝组织萎缩和坏死。

如果经常饮用酒精饮料，可能会促进疾病的发展。

近年来，大量研究表明黄曲霉毒素在恶性肿瘤发展中的作用。黄曲霉毒素是广泛存在的腐生真菌黄曲霉的代谢产物。黄曲霉毒素会随着被产生这种毒素的腐生真菌污染的食物进入人体。研究表明，牡蛎干、大豆、花生等食物中黄曲霉毒素含量较高。

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蠕虫感染

最常见的是，恶性肿瘤的发生是由寄生在人体内的蠕虫促成的：猫后吸虫、血吸虫、华支睾吸虫等。

盘吸虫病广泛分布于第聂伯河、卡马河、伏尔加河、顿河、北德维纳河、伯朝拉河、涅瓦河以及西伯利亚的鄂毕河、额尔齐斯河等河流域，也广泛分布于朝鲜半岛、日本和中国境内。食用未煮熟、解冻或冷冻的生鱼会感染这种寄生虫。

血吸虫病在埃及、赤道非洲以及巴西、中国部分地区、委内瑞拉和日本均有发现。

华支睾吸虫病除了影响肝胆系统外，还会影响胰腺。这种寄生虫在中国、朝鲜半岛、日本和远东地区很常见。

在其他蠕虫感染中，值得一提的是包虫病。

感染性病变

病毒性肝炎、疟疾、梅毒等疾病会增加罹患恶性肿瘤的风险。

肝癌的症状

临床过程的众多变体可概括为三种主要形式。

肝肿大，即“肿瘤”形式，其基础是结节性肝癌，较少见的是巨块性肝癌。这种类型在生活中相对常见，表现为肝肿大，尤其是可触及的肿瘤结节，并伴有季肋部疼痛、黄疸、快速生长的淋巴结，这些结节会挤压膈顶变形。脾肿大、门脉高压症体征和腹水罕见。

肝硬化型，以肝硬化临床特征为主，但其背景下的癌症尚未确诊。就发病率而言，该型位居第二，与肝硬化类似，根据病程可分为两种类型。

一种慢性长期肝硬化，在疾病晚期出现癌症临床症状。此类癌症病程较急，其症状并非肝肿大，而是伴随并发症。

无肝硬化病史的急性肝硬化的特征是急性起病和快速进展，伴有水肿性腹水综合征、肝脏缩小或轻度肿大、消化不良、中度黄疸和发热。所有这些症状使其临床表现类似于流行性肝炎或亚急性肝硬化的水肿性腹水型。在这些病例中，肝癌可能出现一些非纯肝硬化特征性的症状：右季肋部和胸腔持续疼痛、恶病质迅速加重、出血性腹水、膈顶变形、放射学确诊的肺部转移、持续复发性胸腔积液。

潜在或隐藏的形式当然有多种变化。

• 最急性、穿孔性、急性腹腔积血形式，在肝硬化癌 - 肝细胞瘤中更常见，是由癌性淋巴结突然破裂，随后出血进入腹腔引起的，伴有腹膜刺激和贫血的症状。
• 以较为罕见的症状为主的形式：
  • 发热形式，类似于肝脓肿；
  • 心血管形式，伴有下肢水肿，心力衰竭，门脉淤滞;
  • 脑、肺、心脏和其他形式，以模拟脑脊髓炎、肺癌等的相应转移为主；
  • 机械性黄疸综合征；
  • 内分泌面膜。

肝癌的分期

组织学分类

1. 肝细胞癌（肝细胞癌）。
2. 胆管癌（肝内胆管癌）。
3. 胆管囊腺癌。
4. 混合性肝细胞胆管细胞癌。
5. 肝母细胞瘤。
6. 未分化癌。

根据 TNM 进行的肝癌分期（IPRS，2003 年）

该分类仅适用于原发性肝细胞癌和胆管癌。

• T——原发性肿瘤：
• Tx——数据不足以评估原发性肿瘤；
• T0——原发肿瘤未确定；
• T1——孤立性肿瘤，无血管侵犯；
• T2 - 单发肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤，最大直径小于5 cm；
• T3——多个大于5cm的肿瘤或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支；
• T4 - 肿瘤直接扩散至邻近器官（胆囊除外）或已穿透脏层腹膜。N - 区域转移
• Nx——数据不足以评估区域淋巴结；
• N0——无区域淋巴结转移性病变的征象；
• N1 - 区域淋巴结有转移。M - 远处转移：
• Mx——数据不足以确定远处转移；
• M0——无远处转移的迹象；
• M1——有远处转移。

按阶段分组：

• 第一期 - T1 N0 M0
• 第二期 - T2 N0 M0
• III 期 A - T3 N0 M0
• III B 期 - T4 N0 M0
• II期 1C - 任何 T N1 M0
• IV 期 - 任何 T 类、任何 NM 类

宏观形式

原发性肝癌有三种形式：结节性、块状性、弥漫性。

结节状

肝脏通常包含两个或多个大小相同的肿瘤结节，主要位于肝脏右叶。在主要的2-3个结节周围，可出现遍布整个表面的小转移性结节。有时肝脏内可发现多个大小相同的小肿瘤结节，散布于整个肝脏。

大规模形式

该类型有两种变体：第一种是单个大淋巴结，周围有转移；第二种是单个大肿瘤淋巴结，无转移。第一种变体更为常见。主淋巴结通常位于肝右叶或其门部，呈圆形，有时边缘呈扇贝状。

弥漫型

此类型较前几种类型少见，且多发生于肝硬化背景下。肿瘤灶大小与肝硬化组织残留部分大小相同，若无显微镜下确诊，诊断将十分困难。

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肝癌转移

原发性恶性肿瘤与其他肿瘤一样，其扩散途径有两种：淋巴转移和血源性转移。肝癌转移通常分为肝内转移和肝外转移。肝内转移更为常见。肝外转移主要发生在肝门淋巴结和肺部。有时也观察到骨转移。少数情况下，转移至皮肤、睾丸、阴茎和脾脏。

肝癌诊断

诊断非常困难。

实验室诊断涉及检测血清中的胎儿蛋白甲胎蛋白。

70%-90%的肝细胞肝癌患者对甲胎蛋白呈阳性反应。甲胎蛋白的检测对于疾病的预后尤为重要——甲胎蛋白浓度升高是不良预后的征兆。

原发性肝癌患者的临床血液检查不是很具体：ESR增加，中性粒细胞增多，罕见红细胞增多。

碘-131、金-198放射性同位素扫描可显示与肿瘤定位相对应的“冷点”。该方法安全，诊断效率高达98%。

超声波检查可以观察到肿瘤灶、肿大的淋巴结、腹水和转移性肝损伤。这种方法无害，无需特殊准备。在这种情况下，可以检测到直径超过2厘米的病灶。

计算机断层扫描是肿瘤局部诊断的方法之一。该方法的分辨率可显示5毫米及以上的肿瘤组织。由于其高分辨率，计算机断层扫描不仅可以识别局灶性病变，还可以确定其性质，确定器官内定位，并获取原发病变可能位于邻近器官的信息（如果肝癌为继发性）。

可以通过使用标记红细胞的发射计算机断层扫描揭示肿瘤的血管性质。

磁共振成像（MRI）用于诊断原发性肝癌。该技术能够获取肝癌不同切面的图像，从而增强了该方法在明确肿瘤定位及其肝内外扩散方面的信息量。

选择性腹腔造影是一种特殊的检查方法，可以确定肿瘤的精确位置。在图像中，肿瘤表现为血管增生的病灶。

形态学验证采用细针穿刺活检的方法，可在超声或腹腔镜检查下进行。为此，建议采用腹腔镜肿瘤活检方法。

在复杂的诊断病例中进行诊断性剖腹手术，以验证过程并确定手术干预的可能性和范围。

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肝癌治疗

原发性肝癌的主要治疗方法是手术。尽管肝癌具有很强的再生能力，但由于组织血供丰富，需要仔细止血，因此切除手术较为困难。在这种情况下，必须遵循根治性切除和无创性切除的原则：必须在健康组织内进行切除。

为了在现代水平上进行切除术，需要多种技术手段来确定器官的功能储备，明确肿瘤进展的程度，并降低发生术中和术后并发症的风险。这些手段包括：

• 使用放射性药物Brom MESIDA进行肝功能的放射性同位素研究；
• 术中对器官进行超声检查，可以明确肿瘤过程的范围并确定肿瘤节点的边界，这对于决定手术干预的范围是必要的；
• 超声波手术吸引器能够在不影响管状结构的情况下破坏并移除肝实质，从而显著减少术中失血量，无需对肝实质进行止血缝合。这减少了坏死区，最终减少了手术创伤；
• 用于实质解剖的水射流手术刀；
• 美国Valleylab氩气凝固器，用于止住器官切除表面的毛细血管出血；
• 粘合制剂“Tachocomb”和“Tissukol”用于止住毛细血管出血并降低胆瘘形成的风险。

对于肝硬化、肾脏和心脏严重功能障碍的患者，不建议进行大面积切除术。

放射疗法不适用于治疗原发性肝癌。

联合化疗仅用于辅助治疗。该疗法对原发性肝癌的治疗没有独立的价值。

对于肝癌患者来说，遵循饮食非常重要。

转移性肝癌的治疗

继发性肝癌的发病率是原发性肝癌的60倍，占所有恶性肿瘤的90%。

就转移性癌症的部位而言，肝脏位居所有器官之首。癌症通过肝动脉和门静脉转移到肝脏。最常见的是胰腺癌（50%）、结直肠癌（20% 至 50%）、胃癌（35%）、乳腺癌（30%）和食道癌（25%）转移到肝脏。

继发性肝癌的临床表现取决于原发病变的症状和肝实质转移性损害的程度。

肝癌转移的诊断并不十分困难。常用的检查手段包括超声检查、计算机断层扫描、腹腔镜活检等。

治疗较为困难。肝转移是肿瘤无法治愈的指标。如果存在单个边缘转移灶，则可以通过手术切除。

预报

肝癌的预后不佳，据各项资料显示，手术治疗后的五年生存率不超过10-30%。

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