胰头癌

壶腹部癌——胰头癌常发生于胰头。其起源可来自胰头本身（更多情况下来自导管上皮而非腺泡细胞），也可来自胆总管远端上皮，也可来自乏特氏壶腹部和乏特氏乳头，少数情况下也来自十二指肠黏膜。任何源自上述部位的肿瘤均有相似的临床表现。因此，它们被统称为“胰头癌”。然而，这些肿瘤的预后差异很大。壶腹部癌的可切除率为87%，十二指肠癌的可切除率为47%，而胰头癌本身的可切除率为22%。

流行病學

根据 GLOBOCAN 2012 估计，胰腺癌每年导致超过 33.1 万人死亡，是男女癌症死亡的第七大原因。全球胰腺癌的 5 年生存率估计约为 5%。

北美、西欧、欧洲和澳大利亚/新西兰的胰腺癌发病率最高，中非和中南亚的发病率最低。

全球范围内存在一些性别差异。对于男性而言，胰腺癌发病风险最高的国家是亚美尼亚、捷克共和国、斯洛伐克、匈牙利、日本和立陶宛。男性胰腺癌发病风险最低的国家是巴基斯坦和几内亚。对于女性而言，发病率最高的国家是北美、西欧、北欧和澳大利亚/新西兰。女性胰腺癌发病率最低的国家是中非和波利尼西亚。

两性的发病率随年龄增长而增加；70岁以后发病率最高。约90%的胰腺癌病例发生在55岁以上的人群中。

風險因素

肿瘤发生的危险因素可能包括吸烟、饮食不均衡、胃切除史、糖尿病。在某些情况下，家族病史会加重病情，这让我们想到可能存在遗传倾向。

其他风险因素：

• 年龄超过55岁
• 肥胖
• 慢性胰腺炎
• 肝硬化
• 幽门螺杆菌感染
• 在化学和金属加工行业工作时接触化学品

10% 有遗传原因，例如基因突变或与林奇综合征、Peutz-Jeghers 综合征、von Hypohl Lindau 综合征、MEN1（多发性内分泌肿瘤 1 型）等综合征有关。

可能的风险因素包括过量饮酒、咖啡、缺乏体育锻炼、大量食用红肉以及每天喝两杯或两杯以上的软饮料。

發病

在许多胰腺癌病例中，K-ras 基因突变（尤其是在第 12 个密码子）的检出率高于其他肿瘤。该突变可通过聚合酶链式反应检测，检测对象为福尔马林固定组织石蜡切片和针吸活检组织样本。60% 的胰腺癌患者会观察到 p53 基因表达异常增高，尤其是在导管肿瘤中。这些变化在其他肿瘤中很常见，因此对于理解胰腺癌的发生发展并无特殊意义。检测胰腺导管刷吸活检组织样本中的 K-ras 突变可能提高诊断效率，但目前该方法主要用于研究目的。

形态图

组织学上，无论肿瘤起源于胰管、腺泡还是胆管，均为腺癌。肿瘤呈乳头状，质地柔软，呈息肉状，通常恶性程度较低。组织学检查可见纤维化。相比之下，腺泡细胞癌通常体积较大、致密，且易于浸润。

胆总管阻塞

胆总管阻塞可能是由于肿瘤侵袭、肿瘤环向压迫以及肿瘤生长进入胆管管腔所致。此外，肿瘤聚集体也可能压迫胆管。

由于阻塞，胆管扩张，胆囊增大。上行性胆管炎罕见。肝脏会出现胆汁淤积的特征性改变。

胰腺变化

主胰管阻塞可直接发生在其与壶腹部的过渡区域。位于阻塞部位远端的胰管和腺泡扩张，其破裂导致胰腺炎灶和脂肪坏死的出现。随后，所有腺泡组织均被纤维组织取代。罕见情况下，尤其是在腺泡细胞癌中，脂肪坏死和化脓不仅会在胰腺内部发生，还会在周围组织中发生。

患者常出现糖尿病或糖耐量下降。其原因除了肿瘤破坏胰岛素分泌细胞外，还可能是肿瘤邻近的胰岛细胞产生了淀粉样多肽。

肿瘤扩散

与壶腹部癌不同，肺腺泡癌常侵袭胰头并沿胆管壁蔓延。肿瘤可能侵袭十二指肠降部，导致黏膜溃疡和继发性出血。肿瘤可侵及脾静脉和门静脉，导致其血栓形成并导致脾肿大。

近三分之一的病例在手术中发现区域淋巴结转移。肿瘤常沿神经周围淋巴通路扩散。脾静脉和门静脉的侵袭可导致肝和肺的血行转移。此外，还可能转移至腹膜和大网膜。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]

症狀 胰头癌

男性胰头癌的发病率是女性的两倍，且多发于50至69岁的人群。

胰头癌的症状包括胆汁淤积、胰腺功能不全的症状以及恶性过程的全身和局部表现。

黄疸逐渐出现并逐渐加重；壶腹部肿瘤患者黄疸可能呈中度间歇性发作。瘙痒常出现，但并非总是如此，且在黄疸后出现。胆管炎罕见。

胰头癌患者疼痛并非总是存在。疼痛可能出现在背部、上腹部、右上腹；疼痛通常持续存在，夜间加剧，有时向前弯腰可缓解。进食可能会加剧疼痛。

虚弱和体重减轻是进行性的，通常比黄疸出现早至少 3 个月。

虽然很少出现明显的脂肪泻，但患者经常抱怨肠道功能障碍（通常是腹泻）。

当肿瘤扩散至十二指肠降部时，可出现呕吐、肠梗阻等症状。十二指肠溃疡可伴有糜烂性出血，常为隐匿性，较少表现为呕血。

确诊困难通常会导致患者出现抑郁。这或许可以作为怀疑其患有精神疾病或神经官能症的依据。

患者出现黄疸，体重迅速下降。理论上，胆囊应该肿大且可触及（库尔瓦西耶综合征）。但实际上，只有一半的患者可以触及胆囊，尽管随后在剖腹手术中，四分之三的患者可以检测到肿大的胆囊。肝脏肿大，边缘清晰、光滑、致密。很少发现肝脏转移。胰腺肿瘤通常无法触及。

肿瘤侵犯脾静脉造成血栓时，需触诊脾脏。肿瘤扩散至腹膜可导致腹水。

胰腺体癌比胰头癌更容易出现淋巴结转移。然而，有时腋窝、颈部、腹股沟以及左锁骨上淋巴结（维尔霍氏腺）也会出现增大。

偶尔（静脉血栓形成很广泛并且类似于游走性血栓性静脉炎（游走性血栓性静脉炎）。

階段

• 第一阶段：肿瘤位于胰腺内，尚未扩散到其他部位。
• 第二期：肿瘤侵入胆管及其他附近结构，但淋巴结阴性。
• 第三阶段：任何阳性淋巴结。
• IVA 期：转移到附近器官，如胃、肝、横膈膜、肾上腺。
• IVB 期：肿瘤已扩散至远处器官。

並發症和後果

手术后的并发症包括胰瘘、胃排空延迟、吻合口漏、出血和感染。

診斷 胰头癌

胰头癌的实验室检查

在15-20%的胰头癌病例中，会出现糖尿；葡萄糖耐受性也会下降。

血液生化检查。碱性磷酸酶活性显著升高。壶腹部癌患者有时淀粉酶和脂肪酶活性持续升高。可能出现低蛋白血症，进而导致外周水肿。

目前尚无特异性足够、可供实际应用的血清肿瘤标志物。CA242肿瘤标志物检测的灵敏度略高于CA19/9，但在肿瘤早期阶段，仅有一半病例的检测结果呈阳性。

血液学改变。未观察到贫血或贫血表现较弱。白细胞数量可能正常或略有增加，并观察到相对中性粒细胞增多。血沉通常加快。

视觉诊断方法

超声检查 (US) 和计算机断层扫描 (CT) 可以检测胰腺内直径最大可达 2 cm 的体积结构，以及胆管和胰管扩张、肝转移和原发性肿瘤的肝外扩散。虽然超声检查更便捷且费用较低，但由于肠道内气体形成增多，检查可能较为困难。CT 通常更佳，其现代改良技术——螺旋 CT 和高分辨率动态 CT——可在 95% 以上的病例中确诊。目前，尚未发现磁共振成像的优势。

在超声或CT引导下对胰腺体积性病变进行靶向穿刺活检是安全的，诊断率为57%~96%，肿瘤经穿刺通道转移的风险较低。

内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 通常可以观察到胰管和胆管、进行壶腹部活检、收集胆汁或胰液以及对狭窄部位进行刷检以进行细胞学检查。

胆管或胰管狭窄的发现强烈提示恶性肿瘤，但有时内镜逆行胰胆管造影（ERCP）结果可能不准确，需要进行形态学检查才能确诊。检测淋巴瘤等非典型肿瘤尤为重要，因为它们对传统治疗有反应。

对于呕吐的患者，钡餐检查可以评估十二指肠侵袭和阻塞的程度。

胰头癌的定义

肿瘤分期对于评估可切除性至关重要。临床检查、胸片、CT 或超声检查可证实肿瘤转移的确凿证据。动态增强 CT 可以确定肿瘤是否可手术，但不能提供明确的可切除性评估。动态 CT 可以检测血管侵犯，但对于评估潜在组织侵犯以及局部或远处转移的作用较小。血管造影在确定可切除性方面与动态 CT 同样有效；然而，大血管阻塞，尤其是被肿瘤紧密包裹的血管阻塞，是手术的禁忌症。尽管由于 CT 的广泛应用，一些专科中心对血管造影的需求已经减少，但术前进行血管造影通常有助于明确血管解剖结构，因为大约三分之一的手术患者会出现血管异常。

腹腔镜手术可以发现肝脏内微小转移灶，以及腹膜和大网膜的播散灶并进行活检。如果腹腔镜、CT和血管造影未发现转移灶，78%的患者手术后可获得良好结果。

CT门脉造影也能检测肝转移，但对评估胰腺肿瘤本身引起的局部变化用处不大。

内镜超声技术近期被提出。它允许使用末端带有超声传感器的内镜，透过胃壁和十二指肠壁观察胰腺及其周围组织。在经验丰富的医生手中，肿瘤分期 (T) 评估的准确率可达 85%，血管侵犯的检测准确率可达 87%，区域淋巴结 (N) 损伤的检测准确率可达 74%。但该方法的使用经验仍然有限。研究结果很大程度上取决于医生的资质，而且研究本身耗时较长，因此该方法尚未应用于日常临床实践。

[ 9 ], [ 10 ]

鑑別診斷

所有40岁以上，患有进行性甚至间歇性胆汁淤积的患者均应排除该疾病。持续性腹痛（通常无明显原因）、乏力、体重下降、腹泻、糖尿、便潜血、肝肿大、脾脏可触及或游走性血栓性静脉炎均提示肿瘤。

治療 胰头癌

是否进行胰十二指肠切除术取决于患者的临床检查结果和影像学检查结果，这些结果可以确定癌症的分期。由于胰腺位于腹腔后壁，靠近重要器官，手术入路有限，因此手术较为复杂。只有一小部分患者适合手术。

胰十二指肠切除术的经典版本是 Whipple 手术，该手术一次性完成，切除区域淋巴结、整个十二指肠和胃的远端 1/3。[ 11 ] 1978 年，该手术进行了改良，保留了胃幽门和胃窦的功能（保留幽门的胰十二指肠切除术）。因此，胃切除术后综合征的临床表现和溃疡的发生率有所减少，消化功能得到改善。生存率与经典手术后无异。为了恢复胆汁的通道，将胆总管与空肠吻合。胰腺剩余部分的管道也与空肠吻合。通过十二指肠空肠吻合术恢复肠道通畅。

必须对切除器官边缘的冷冻切片进行研究。

预后取决于肿瘤大小、组织学上检测到的血管侵犯以及淋巴结的状况。检查淋巴结时，组织学图像至关重要。如果淋巴结未发现转移，五年生存率为40-50%，如果检测到转移，则为8%。预后还取决于血管侵犯的组织学征象（如果检测到血管侵犯，平均预期寿命为11个月，如果未检测到血管侵犯，则为39个月）。

壶腹部癌的首选治疗方法也是胰十二指肠切除术。在某些情况下，此类患者会进行肿瘤局部切除术（壶腹部切除术）。对于无法手术的患者，有时可以通过内镜光化学疗法缓解或缩小壶腹部癌的体积。该方法涉及使用红光（波长 630 nm）对肿瘤进行内镜照射，该照射通过静脉注射血卟啉增敏。

• 术后及康复护理

对于IV期转移性胰腺癌患者，与患者讨论治疗方案至关重要。可以进行化疗。然而，患者的生命最多只能延长几个月，但这会影响化疗的毒性和疗效。营养是患者的关注重点，因为营养会影响伤口愈合。

胰头癌的姑息干预

姑息干预措施包括建立旁路吻合术和内镜或经皮肝内支架植入术（支架植入术）。

如果十二指肠梗阻导致黄疸并伴有呕吐，则应进行胆总管空肠吻合术和胃肠吻合术。对于单纯性胆管梗阻，一些作者建议在实施胆道消化道吻合术时预防性地应用胃肠吻合术。然而，大多数外科医生会根据肿瘤大小和术中修复时十二指肠的通畅程度来决定是否进行胃肠吻合术。

手术和非手术治疗的选择取决于患者的病情和外科医生的经验。

内镜支架置入术成功率为95%（首次尝试成功率为60%）；30天死亡率低于胆道吻合术。如果内镜手术失败，可进行经皮或经皮联合内镜支架置入术。

经皮支架置入术的疗效、死亡率和并发症发生率与姑息手术相似；患者接受姑息手术后的平均生存期分别为19周和15周。支架置入术的并发症包括出血和胆漏。内镜下胆管造瘘术导致并发症和死亡的可能性低于经皮胆管造瘘术。

20%-30%的患者在植入塑料支架后3个月内，由于胆汁凝块阻塞而必须更换。金属网制成的可扩张支架可通过内镜或经皮置入。这些支架的通畅时间比塑料支架更长（平均分别为273天和126天）。然而，由于此类支架价格昂贵，它们主要应用于无法切除的壶腹部周围癌患者。这些患者在因阻塞而更换塑料支架期间，肿瘤生长缓慢，因此预期寿命相对较长。

非腹部切口胆管支架置入术尤其适用于高危人群中，且胰腺肿瘤较大、无法切除或转移灶广泛的老年患者。对于肿瘤无法切除、预期寿命较长的年轻患者，可采用胆管-消化道吻合术。

按照现代治疗胰头癌的方法，病人不应该死于未消退的黄疸或难以忍受的瘙痒。

胰头癌的辅助治疗

术前化疗和放疗的效果令人失望。部分病例在根治性切除后联合放化疗可获得改善。对于无法切除的肿瘤，任何放疗或化疗方案均未取得积极效果。

腹腔神经丛阻滞（在X射线控制下或术中经皮进行）可以减轻数月的疼痛，但在超过一半的病例中疼痛会再次出现。

大多数被认为可能可切除的胰腺癌患者应接受新辅助化疗。目前主要使用的两种方案是 FOLFIRINOX 方案和吉西他滨联合蛋白结合型紫杉醇方案。[ 12 ] 许多合并症较少、较年轻、较健康的患者可接受 FOLFIRINOX 方案（5-氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康的组合）。该方案毒性较大，仅适用于较年轻患者。对于年龄较大和/或健康状况较差的患者，可考虑接受吉西他滨联合蛋白结合型紫杉醇方案。蛋白结合型紫杉醇是一种与白蛋白结合的紫杉烷类药物，其风险低于 FOLFIRINOX 方案。值得注意的是，这两种方案最初旨在用于术后治疗。然而，现在也正在考虑在术前和术后同时使用。每种方案的典型疗程为 4 至 6 个月。[ 13 ]

缓解疼痛至关重要。胰腺癌是最痛苦的恶性肿瘤之一。阿片类药物、抗癫痫药物和皮质类固醇均能有效缓解疼痛。

預測

胰腺癌预后不佳。胆管吻合术后，平均生存期约为6个月。腺泡细胞癌的预后比导管癌更差，因为区域淋巴结受累更早。仅5%-20%的患者肿瘤可切除。

根治性手术的死亡率为15-20%，但近年来，在一些专科中心，由于手术数量增多且外科医生经验更丰富，死亡率已降至5%。最近一家专科中心的一份报告显示，在145例胰十二指肠切除术后，无一例死亡。然而，这只是个例外。

随着术后死亡率的降低，五年生存率已上升至20%。这可能反映了现代影像学方法的早期诊断，也可能是由于选择病变范围较小的患者进行手术。然而，对抗肿瘤复发的问题仍未得到解决。与较小的惠普尔胰十二指肠切除术相比，全胰腺切除术并不能延长患者的预期寿命，并且会导致胰腺外分泌功能不全和严重的糖尿病。

总体而言，胰腺癌的治疗前景不佳：在一项对 912 名患者的研究中，23 名患者在 3 年后仍然存活，只有 2 名患者可以被视为治愈。

壶腹部癌的预后较好，肿瘤未侵犯奥狄氏括约肌者，根治性手术五年生存率为85%，侵犯范围较广者则为11-25%。首选手术方式为胰十二指肠切除术。部分病例可行局部肿瘤切除术。

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]