强心苷中毒

多种植物的心脏活性类固醇化合物——强心苷——是药物的基础，过量服用会导致毒性作用，即引起强心苷中毒。

流行病學

据估计，洋地黄中毒的发生率为5%-23%，且慢性中毒比急性中毒更为常见。

国内尚无强心苷中毒的统计数据。但根据美国中毒控制中心的数据，2008年共发生地高辛中毒2632例，死亡17例，占药物过量死亡总数的0.08%。

据巴西国家中毒控制中心网络统计，1985年至2014年间，巴西共发生525起强心剂和抗高血压药物中毒事件，占所有药物中毒事件的5.3%。

澳大利亚卫生研究院 (AIH) 的专家指出，强心苷毒性作用病例数量有所减少，从 1993-1994 年的 280 例减少到 2011-12 年的 139 例。

原因 强心苷中毒

医生认为强心苷中毒的原因与服用超过治疗剂量的含有该成分的强心药物有关，这些药物用于治疗心血管疾病，尤其是慢性心力衰竭和心房颤动。强心苷类药物（ATX代码：C01A）能够增强肌细胞的收缩力（收缩强度），从而改善全身所有组织的血流。

这些药物是什么？首先是地高辛（其他商品名包括 Dilanacin、Digofton、Cordioxyl 和 Lanikor），它含有有毒植物毛地黄（Digitalis lanataa Ehrh）叶子中的强心苷——地高辛和洋地黄毒苷。此外，毛地黄还含有几丁质毒素、洋地黄素和洋地黄毒苷。毛地黄的治疗指数低或治疗范围窄（即产生治疗作用的药物量与产生毒性作用的药物量之比），因此使用其药物的安全性需要医疗监督；地高辛的常用剂量为每日0.125至0.25毫克。

这种植物的糖苷是注射液 Dilanizide、滴剂 Lantoside、片剂、滴剂和溶液Celanide的主要活性成分。Cordigit 片剂含有紫毛地黄 (Digitalis purpurea L.) 的糖苷。此外，长期使用这两种植物的糖苷都会在体内积聚并缓慢排出。

紧急情况下用于肠外给药的药物——毒毛旋花子苷 K——含有近十几种来自木质藤本植物毒毛旋花子（Strophanthuss）的心脏活性糖苷，包括：毒毛旋花子苷 G、丝氨酸蛋白酶、葡萄糖丝氨酸蛋白酶和 K-毒毛旋花子苷。

Adonis-brom 片剂的有效成分是金盏花的强心苷：金盏花毒素、丝兰素、K-毒毛旋花苷-β、乙酰金盏花毒素、金盏花毒素醇、金盏花苷。

Cardiovalen滴剂含有十字花科植物Erysimum diffusum和Adonis vernalis的提取物，即erysimin，erysimoside，adonitox，cymarin等糖苷的混合物。

Coresid 是一种静脉注射药物，其成分包括黄白屈菜 (Erysimum cheiranthoides) 的糖苷。

Korglikon（Korglikard）作用于心肌，因为它含有铃兰毒素、铃兰毒素醇、铃兰苷和葡萄糖铃兰苷——从铃兰（Convallaria majalis）中提取的强心苷。

所述药物治疗剂量的作用机制包括：抑制膜转运酶——钠钾三磷酸腺苷酶（Na+/K+-ATPase）或钠钾ATP酶泵；抑制钙离子（Ca2+）和钾离子（K+）穿过心肌细胞膜的主动运动；局部增加Na+浓度。在这种情况下，心肌细胞内的Ca2+水平升高，心肌收缩增强。

超过剂量会破坏强心苷的药效动力学，它们开始发挥心脏毒素的作用，改变膜电位的调节过程，引起心律和传导紊乱。[ 1 ]

風險因素

下列情况下，服用强心苷类药物会增加中毒风险：

• 在老年时；
• 长期卧床休息；
• 如果个体对心脏活性植物类固醇过敏；
• 如果身体肌肉质量不足；
• 存在缺血性心脏病和肺心病；
• 如果发生肾衰竭；
• 在体内酸碱失衡的情况下；
• 如果您正在服用利尿剂、抗心律失常药物胺碘酮、钙通道阻滞剂、大环内酯类抗生素、磺胺类药物、抗真菌药物（克霉唑、咪康唑）；
• 在甲状腺激素缺乏（甲状腺功能减退症）的情况下；
• 血清钾水平低（低钾血症）；
• 如果血液中钙含量升高（甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤时发生）。

虽然强心苷的慢性毒性作用更常见于老年患者，这是由于清除率降低、肾功能不全或同时服用其他药物造成的，但急性中毒可能有医源性病因（由于治疗错误）或意外或故意（自杀性）过量服用的结果。

發病

毒性机制——强心苷中毒的发病机制——是由一系列电生理效应引起的，因为心脏活性类固醇化合物会影响心肌细胞中的钠钾 ATPase 泵，从而改变其功能。

因此，由于增加糖苷剂量会阻断Na+/K+-ATPase，导致细胞外钾（K+）水平升高。同时，细胞内钠（Na+）和钙（Ca2+）离子积聚，导致心房和心室肌细胞冲动的自律性增强，引起心肌细胞膜的自发性去极化和室性期外收缩。

强心苷作用于迷走神经，增加其张力，导致心房和心室有效不应期减少，窦性心律减慢 -窦性心动过缓。

心室激动会发展为心室颤动，而从心房到心室的冲动传导速度降低则可能发展为危及生命的房室 (AV) 结传导阻滞。[ 2 ]

症狀 强心苷中毒

由于强心苷对心血管、中枢神经和消化系统均有毒性作用，因此中毒症状分为心脏症状、神经症状和胃肠道症状。

口服洋地黄制剂（强心苷地高辛或洋地黄毒苷）时，急性中毒的最初症状是胃肠道反应（2-4 小时后出现），包括：完全失去食欲、恶心、呕吐、胃痉挛和肠不适。

8-10小时后，出现心血管症状：心律失常，伴有心脏过早收缩；房性心律失常；心脏传导延迟（心动过缓）；脉搏强劲但缓慢（心动过缓）；室性心动过速直至颤动，血压下降，全身无力。

在严重的情况下，可能会出现昏迷、抽搐、意识模糊、幻觉性谵妄和休克。

慢性洋地黄中毒可伴有头晕、尿量增多、嗜睡、乏力、肌无力、震颤和视力障碍（暗点、色觉改变）。还可能出现高钾血症或低钾血症。

並發症和後果

强心苷的毒性作用可导致致命的心律失常、心房扑动和心内血液动力学恶化。

房室传导阻滞的主要后果和并发症是完全性房室传导阻滞，患者会失去意识，并且在没有紧急医疗救治的情况下因心脏骤停而死亡。

診斷 强心苷中毒

诊断依据：近期服用过量含强心苷类强心药的病史、临床表现及血浆钾浓度分析。仪器诊断包括心电图检查。

由于最初的症状是胃肠道症状，因此鉴别诊断与急性中毒的诊断类似。此外，医生还会考虑潜在心脏疾病中是否存在心动过缓或传导障碍，以及是否在使用其他药物，例如β受体阻滞剂。

实验室检测血清地高辛浓度可用于区分洋地黄强心苷与其他具有心脏活性的苷。当血清地高辛浓度超过2 ng/mL时，会出现临床症状，即出现急性中毒。

虽然测定地高辛浓度有助于确诊，但血清水平与毒性作用的相关性较差，必须结合临床症状和心电图结果进行解释。

治療 强心苷中毒

急性强心苷中毒时的急救护理——使用肠道吸附剂（活性炭）和盐水泻药以及洗胃——完全按照急救护理规则进行。

然而，洗胃需要预先使用阿托品，因为该过程还会增加迷走神经的张力并加速心脏传导阻滞。

在医疗机构中，对中毒患者进行对症强化治疗，并持续进行心脏监测，特别是滴注氯化钾、葡萄糖和胰岛素溶液；对于心动过缓和房室传导阻滞，静脉注射抗胆碱能药物（阿托品、美托洛尔）；给予镁溶液以维持钠钾ATP酶泵的活性。

还使用利多卡因和苯妥英等药物，即 1B 类抗心律失常药物。

完全性心脏传导阻滞需要起搏和心肺复苏。

有一种强心苷中毒解毒剂，更准确地说是地高辛——地高辛特异性抗体（Fab）片段，即Digibind或DigiFab，是由外国制药公司从用地高辛衍生物（DDMA）免疫的绵羊免疫球蛋白片段中提取的。这种解毒剂用于急性地高辛中毒，当血清中地高辛浓度超过10 ng/ml时。

在家庭毒理学中，中毒是用具有螯合特性的乙二胺四乙酸 (EDTA) 或二巯基丙磺酸钠一水合物（商品名 Dimercaprol、Unithiol）进行的。硫醇衍生物的副作用包括恶心、呕吐、血压升高和心动过速。[ 3 ]

預防

如果必须服用强心苷，预防中毒的关键在于遵循处方和处方剂量（有时高达致死剂量的60%）。同时，还需考虑所有禁忌症以及患者的肾脏功能。

預測

强心苷中毒，尤其是洋地黄制剂急性中毒，预后与死亡率密切相关。当血钾浓度超过5毫克当量/升时，如果不使用解毒剂，死亡率可高达50%。