心肺复苏术

心肺复苏是处理循环骤停的有组织的、连续的程序，包括循环和呼吸衰竭的评估、胸外按压和人工呼吸的基本生命支持 (BLS)、高级心脏生命支持 (ACLS) 和复苏后护理。

心肺复苏的速度、效率和正确实施决定了良好的神经系统预后。极少数例外是深度低温病例，在长时间循环停止后，复苏措施能够成功。

确认患者失去意识和呼吸后，将开始一系列维持生命功能的措施——维持气道、呼吸和血液循环的通畅（ABC）。如果出现心室颤动（VF）或室性心动过速（VT），则进行除颤（D）以恢复正常心律。

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保持呼吸道通畅和呼吸

确保呼吸道通畅是当务之急。

应立即开始口对口复苏（成人和儿童）或口对口鼻复苏（婴儿）。应通过环状软骨压迫防止胃内容物反流，直至气管插管完成。对于儿童，压迫压力应适中，以避免气管受压。应延迟插入鼻胃管，直至建立吸引器，因为插入鼻胃管可能导致胃内容物反流和误吸。如果通气导致严重胃扩张，且上述方法无法缓解，则应将患者置于侧卧位，上腹部施压，并监测气道。

除颤不应延迟至气管插管完成。气管准备和插管期间应持续进行胸外按压。

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循环

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闭式心脏按摩

如果患者突然失去意识并昏倒，应立即进行闭式心脏按摩和人工呼吸。如果在停循环后3分钟内能够进行除颤，则应先进行闭式心脏按摩。

心肺复苏技术

	一名救援人员	两名救援人员	吸气量
成年人	以 100/分钟的频率电击 30 次后进行 2 次呼吸（每次 1 秒）	以 100/分钟的频率电击 30 次后进行 2 次呼吸（每次 1 秒）	每次呼吸约500毫升（避免过度换气）
儿童（1-8岁）	以 100/分钟的频率电击 30 次后进行 2 次呼吸（1 秒）	以 100/分钟的频率电击，每 15 次后呼吸 2 次（1 秒）	比成人小（足以抬高胸部）
婴儿（一岁以下）	以 100/分钟的频率电击 30 次后进行 2 次呼吸（1 秒）	以 100/分钟的频率电击，每 15 次后呼吸 2 次（1 秒）	相当于操作员嘴巴体积的小呼吸

在确保气道可靠通畅的情况下，以8-10次/分钟的速度不间断地进行闭式心脏按摩。

理想情况下，即使心输出量只有正常值的 30-40%，在闭胸心脏按摩过程中也应该可以触及脉搏。然而，在心脏按摩过程中触诊脉搏比较困难。监测呼出二氧化碳 (etCO2) 浓度可以更客观地评估心输出量；灌注不足的患者回流到肺部的静脉血较少，因此 etCO2 也较低_。瞳孔大小正常且光反应性保留表明脑循环和氧合充足。瞳孔散大且光反应性保留表明脑氧合不足，但可能尚未发生不可逆的脑损伤。瞳孔持续散大而对光没有反应也不表明脑损伤或死亡，因为大剂量的强心剂和其他药物以及白内障的存在会改变瞳孔的大小和反应。恢复自主呼吸或睁开眼睛表明血液循环恢复。

单侧胸外按压可能有效，但对于胸部穿透性损伤、心脏压塞以及开胸手术和心脏骤停期间（在手术室）的患者，禁用。

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专门心脏护理药物

尽管药物应用广泛且疗效确切，但目前尚无任何药物能够提高心脏骤停患者的住院生存率。有些药物有助于恢复血液循环，因此是有效的。

对于已建立外周静脉通路的患者，药物给药需通过快速推注液体（成人使用喷射式滴注器；儿童每次3-5毫升）进行，以确保药物进入中心血流。对于未建立静脉和骨内通路的患者，可通过气管插管给予阿托品和肾上腺素，剂量为静脉注射剂量的2-2.5倍。

一线药物。去甲肾上腺素是心脏骤停的主要用药，但越来越多的证据表明其无效。通常每3-5分钟注射一次。去甲肾上腺素是α和β肾上腺素能激动剂。α肾上腺素能作用可在心脏按压期间增加冠状动脉舒张压和心内膜下灌注，从而提高有效除颤的可能性。β肾上腺素能作用不利，因为它会增加心肌需氧量并导致血管扩张。不建议心内注射去甲肾上腺素，因为存在气胸、冠状血管损伤和心包填塞等并发症的风险。

单剂量 40 U 加压素可以替代去甲肾上腺素（仅限成人）；然而，在去甲肾上腺素给药之前使用它被认为是不合理的。

阿托品具有迷走神经阻滞作用，可加快心率并增强房室结传导。该药用于治疗心搏停止（儿童除外）、缓慢性心律失常和高度房室传导阻滞，但其对患者生存的影响尚未得到证实。

如果使用去甲肾上腺素或加压素后除颤无效，则可单次给予胺碘酮。如果心室颤动 (VF) 或室性心动过速 (VT) 在心脏复律后复发，胺碘酮可能有效；在这种情况下，10 分钟后再次给予较低剂量，然后持续输注。

心肺复苏用药

药物	成人剂量	儿童剂量	评论
腺苷	6毫克，然后12毫克（2次）	0.1 mg/kg，然后0.2 mg/kg（2次）最大剂量12 mg	静脉推注溶液，最大剂量12毫克
胺碘酮用于治疗室性心动过速 (VF/VT)（伴有不稳定血流动力学）	300毫克	5毫克/千克	2分钟内静脉喷射输注
在室性心动过速（血流动力学稳定）	立即给予150mg，然后滴注：1mg/分钟，持续6小时，然后0.5g/分钟，持续24小时	5毫克/千克，持续20-60分钟 可以重复，但不得超过 15 mg/kg/天	第一剂通过静脉注射，给药时间需 10 分钟。
安普利农	立即给予 0.75 mg/kg，给药时间 2-3 分钟，然后以 5-10 mcg/kg/min 的速度滴注	立即给予0.75-1 mg / kg，持续5分钟，可重复至3 mg / kg，然后输注：5-10 mcg / kg /分钟	500毫克溶于250毫升0.9% NaCl溶液，滴注速率2毫克/毫升
阿托品	0.5-1毫克 1-2毫克气管内注射	0.02毫克/千克	3-5分钟后重复，直至达到效果或总剂量为0.04毫克/千克；最小剂量为0.1毫克
氯化钙	1克	20毫克/千克	10%溶液含100mg/ml
甘油酸盐	0.66克	不适用	22%溶液，220毫克/毫升
葡萄糖酸盐	0.6克	60-100毫克/千克	10%溶液含100mg/ml
多巴酚丁胺	2-20 mcg/kg/min；以 2-5 mcg/kg/min 开始	还	250 毫升中含 500 毫克 5%葡萄糖含有 2000微克/毫升
多巴胺	2-20 mcg/kg/min；以 2-5 mcg/kg/min 开始	还	250 毫升 5% 葡萄糖中 400 毫克含有 1600 微克/毫升
去甲肾上腺素 丸	1毫克	0.01毫克/千克	3-5分钟后重复 在 必需品
气管内	2-2.5毫克	0.01毫克/千克	250 毫升 5% 葡萄糖中含 8 毫克 - 32 微克/毫升
输液	2-10微克/分钟	0.1-1.0 微克/千克/分钟
葡萄糖	25克，50%溶液	0.5-1克/千克	避免高浓度： 5%溶液 - 10-20 ml/kg；10%溶液 - 5-10 ml/kg 25%溶液 - 2-4 ml/kg （对于年龄较大的儿童，注入大静脉）

其他药物。对于高钾血症、高镁血症、低钙血症以及钙通道阻滞剂过量的患者，建议使用氯化钙溶液。在其他情况下，当细胞内钙浓度已超过正常值时，禁用额外补钙。血液透析患者的心脏骤停是由于高钾血症导致或在高钾血症背景下发生的，因此如果无法立即测定血钾水平，则需要补钙。补钙时，必须注意，它会增加洋地黄制剂的毒性，而洋地黄制剂可能导致心脏骤停。

随机试验显示，硫酸镁并未改善复苏结局。然而，对于低镁血症患者（例如酗酒、长期腹泻导致），硫酸镁可能有效。

普鲁卡因胺是治疗顽固性室性心动过速 (VF) 或室性心动过速 (VT) 的二线药物。不建议用于血流动力学不稳定的儿童。

苯妥英很少用于治疗室性心动过速 (VF) 或室性心动过速 (VT)，除非这些心律失常是由洋地黄中毒引起的，或者对其他药物没有反应。

除高钾血症、高镁血症或三环类抗抑郁药过量导致循环骤停并伴有复杂室性心律失常的情况外，不再推荐使用NaHCO _{3。在儿科实践中，如果心肺复苏持续超过10分钟，且通气良好，则需开具NaHCO 3。使用NaHCO3时，}必须在开始输注前以及每输注50 mEq（儿童1-2 mEq/kg）后测量动脉血pH值。

利多卡因和溴苄胺不再用于心肺复苏。

心律失常的治疗

室颤/室性心动过速 (VF/VT)，血流动力学不稳定。除颤仅进行一次。双相除颤器的推荐放电强度为 120-200 J，单相除颤器的推荐放电强度为 360 J。如果复律失败，则静脉注射 1 mg 去甲肾上腺素，并在 4-5 分钟后重复该操作。可以静脉注射 40 U 加压素代替肾上腺素（儿童禁用）。给药 1 分钟后以相同强度重复复律（尚未确定增加双相除颤器放电强度的合理性）。如果室颤持续，则静脉注射 300 mg 胺碘酮。如果室颤/室性心动过速再次发生，则以 1 mg/min 的剂量开始 6 小时胺碘酮输注，之后为 0.5 mg/min。

心搏停止。为排除错误，必须检查心电图监测电极的接触情况。如果确认心搏停止，则安装经皮起搏器，静脉注射1毫克去甲肾上腺素，3-5分钟后重复一次，并静脉注射1毫克阿托品，3-5分钟后重复一次，总剂量为0.04毫克/千克。电起搏很少成功。注意：在儿科实践中，阿托品和起搏均禁用于治疗心搏停止。如果已证实心搏停止，则不可接受除颤，因为放电会损害未灌注的心肌。

电分离是指尽管心电图显示心脏复合波良好，但体内血液循环仍停止的一种情况。发生电分离时，应快速静脉输注500-1000毫升（20毫升/公斤体重）0.9%氯化钠溶液和0.5-1.0毫克去甲肾上腺素，3-5分钟后可再次输注。如果心率低于每分钟60次，则静脉注射0.5-1.0毫克阿托品。渗出性心包炎或严重胸部创伤会导致心包填塞，从而导致电分离。在这种情况下，应立即进行心包穿刺术。

终止复苏措施

心肺复苏持续进行至自主循环恢复、宣告死亡或其中一人身体无法继续进行心肺复苏。对于低体温患者，应持续进行心肺复苏，直至体温升至34℃。

生物死亡通常是在心肺复苏和专业心脏护理后30-45分钟内尝试恢复自主循环失败后被宣告的。然而，这种评估是主观的，尽管它考虑到了治疗前循环停止的时间长短、年龄、既往病史和其他因素。

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成功复苏后提供援助

恢复自主循环 (ROSC) 只是复苏措施的中期目标。仅有 3-8% 的 ROS 患者能够存活至出院。为了最大程度地提高疗效，必须优化生理参数并采取措施治疗伴随疾病。对于成人患者，尤其重要的是识别心肌梗死并尽快开始再灌注治疗（溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术）。务必记住，积极心肺复苏后进行溶栓治疗可能导致心包填塞。

心肺复苏后实验室检查包括动脉血气分析、全血细胞计数 (CBC) 和血清生化检查，包括电解质、血糖、血尿素氮、肌酐和心肌损伤标志物（由于心肺复苏期间骨骼肌损伤，肌酐通常会升高）。动脉血氧分压 (PaO2) 应维持在正常范围内 (80-100 mmHg)，血细胞比容 (Hct) 略高于 30%，血糖应维持在 80-120 mg/dL，电解质（尤其是钾）应维持在正常范围内。

稳定血压。老年患者平均动脉压 (MAP) 应为 80 毫米汞柱，年轻及既往健康人群平均动脉压 (MAP) 应为 60 毫米汞柱以上。高血压患者目标收缩压应比停循环前应达到的水平低 30 毫米汞柱。

对于平均动脉压 (MAP) 较低或有左心室衰竭证据的患者，可能需要进行肺动脉导管插入术，以监测心输出量、肺动脉阻塞压 (PAOP) 和混合静脉血氧饱和度（用于评估外周灌注），从而优化药物治疗。混合静脉血氧饱和度应大于 60%。

对于低 MAP、低 CVP 或 PAWP 的患者，应通过单独给予 250 ml 0.9% NaCl 溶液来纠正低血容量。对于 MAP 中度降低（70-80 mm Hg）且 CVP/PAWP 正常或升高的老年患者，建议开始使用多巴酚丁胺进行正性肌力支持治疗，起始剂量为 2-5 mcg/kg/min。可使用米力农或氨力农。如果没有效果，可使用具有剂量依赖性正性肌力和血管收缩作用的药物 - 多巴胺。替代药物包括肾上腺素和外周血管收缩剂去甲肾上腺素和苯肾上腺素。应以最小剂量使用血管活性药物，以将 MAP 维持在最低可接受水平，因为它们会增加血管阻力并减少器官灌注，尤其是在肠道中。这些药物会增加心脏的负荷，同时减少心脏的储备。如果心肌梗死患者的平均动脉压 (MAP) 低于 70 mmHg，应进行主动脉内球囊反搏治疗。MAP 正常且 CVP/PAWP 升高的患者，应使用正性肌力药物治疗，或使用硝普钠或硝酸甘油降低后负荷。

当左心室泵血功能下降导致心输出量低且药物治疗无效时，可使用主动脉内球囊反搏术。将球囊导管经股动脉逆行推进至左锁骨下动脉远端的胸主动脉。球囊在每次舒张期充气，改善冠状动脉灌注；在收缩期放气，降低后负荷。该技术的价值在于，它为那些可以通过手术纠正心力衰竭病因的患者赢得了时间。

心律失常的治疗。尽管心肺复苏后室性心动过速 (VF) 或室性心动过速 (VT) 可能复发，但不应预防性使用抗心律失常药物，因为它们并不能改善预后。原则上，此类心律失常可采用上述普鲁卡因胺或胺碘酮治疗。

复苏后室上性心动过速伴有高水平内源性和外源性儿茶酚胺，如果持续时间较长，并伴有低血压或冠状动脉缺血征象，则需要治疗。为此，建议静脉输注艾司洛尔，起始剂量为50 mcg/kg/min。

因室颤（VF）或室性心动过速（VT）导致心脏骤停，但未伴有心肌梗死的患者，适合植入式心脏复律除颤器 (ICD)。该装置可识别心律失常，并进行除颤或维持预设心律。

神经系统支持。8-20% 的心脏骤停成人会出现中枢神经系统功能障碍。脑损伤是神经元直接缺血和水肿的结果。

心肺复苏后 48-72 小时内仍可能出现损伤。

维持充足的氧合和脑灌注可降低脑部并发症的可能性。应避免高血糖，因为它可能会增加缺血后脑损伤。除低血糖情况外，应避免给予葡萄糖。

目前尚无确凿证据表明亚低温疗法有益。多种药物（抗氧化剂、谷氨酸抑制剂、钙通道阻滞剂）的应用在理论上具有很高的理论价值。这些药物的有效性已在动物模型中得到证实，但尚未在人体研究中得到证实。

儿童脑表现分类量表

积分	类别	描述
1	规范	智力发育与年龄相符
2	轻度疾病	神经系统损伤轻微，且可控制，不影响日常功能。学龄前儿童发育迟缓轻微，但超过75%的日常功能检查点高于第10百分位。儿童在正规学校就读，但处于适龄年级，或儿童完成了适龄年级的学习，但由于认知障碍而未能完成学业。
3	中度疾病	严重的神经系统损伤无法控制，影响日常生活。大多数日常功能指标低于第10个百分位。儿童因认知障碍而就读特殊学校。
4	严重疾病	学龄前儿童的日常活动评分低于第10个百分位，日常生活高度依赖他人。学龄儿童无法上学，日常生活依赖他人。学龄前儿童和学龄儿童的异常运动活动可能包括对疼痛的无目的性、去皮性或去大脑性反应。
5	昏迷或植物人状态	无意识状态
6	死亡

该分类基于所有标准中最严重的表现。仅考虑神经系统疾病。结论仅基于医疗记录或监护人的陈述。

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闭式心脏按摩的并发症

肝损伤是最严重（有时甚至致命）的并发症，通常发生在胸骨下方进行胸外按压时。胃破裂罕见，通常发生在胃部充满气体膨胀时。脾破裂罕见。更常见的是胃内容物反流和吸入，随后发生吸入性肺炎，这可能是致命的。

肋骨骨折有时不可避免，因为冲击深度必须足够，才能确保充足的血流。由于肋骨具有弹性，儿童很少发生肋骨骨折。肺组织损伤罕见，但肋骨骨折可能导致气胸。如果没有心脏动脉瘤，心脏损伤也很少见。这些并发症的风险并非拒绝心肺复苏的理由。

监测和静脉通路。建立心电图监测。建立静脉通路；拥有两个血管通路可降低心肺复苏 (CPR) 期间丢失血液的可能性。首选使用大口径前臂导管建立外周静脉通路。如果成人无法建立外周通路，则应建立中心静脉通路（锁骨下静脉或颈内静脉）。儿童首选骨内和股静脉通路。插入一根长股静脉导管并推进至中心静脉非常实用，因为它不需要中断 CPR，但由于无法触诊股动脉搏动，该操作变得复杂。输注溶液的类型和容量取决于临床情况。通常使用缓慢输注生理盐水来维持血管通路开放。在低血容量的情况下，建议使用大量晶体液、胶体液和血液制品。

除颤

心脏骤停期间最常见的心律失常是室性心动过速 (VF)，应尽快进行心脏复律。对于血流动力学无效的室性心动过速 (VT)，其处理方法与室性心动过速 (VF) 相同。

在没有除颤的情况下，可使用心前区打击。强力心前区打击效果不佳，不建议用于儿童。用握紧拳头，从胸骨上方20-25厘米处，对胸骨中下1/3边缘进行一至两次打击。

除颤比抗心律失常药物更有效；尽管其有效性每分钟下降 10%。除颤器的接触电极放置在锁骨和胸骨右侧（从操作者角度）第二肋间隙之间，位于第五或第六肋间隙的心尖。放置电极时，使用导电糊剂或凝胶；一些除颤器的电极中已经内置了导电材料。心脏复律仅进行一次（以前建议进行三次）。双相除颤器的放电能量为 120-200 J（儿童为 2 J/kg）；单相除颤器的放电能量为 360 J。心脏复律后不会立即评估心律；评估应在心肺复苏 2 分钟后进行；通过持续监测，可以更早进行。每次连续放电的能量均相同或更大（最大360 J，儿童2-4 J/kg）。如果室颤（VF）或室性心动过速（VT）持续存在，则需进行药物治疗。

特殊情况

如果发生触电，必须确保患者没有接触电源。为此，需要用非金属物体将患者移至安全的地方，以便开始心肺复苏。

在溺水情况下，可以在浅水中开始人工呼吸，而有效的心脏按摩则需要将溺水者放在坚硬的表面上。

如果受伤后发生循环骤停，必须首先恢复呼吸。颈椎活动应尽量减少，避免头部后仰和下颌前倾。在大多数重伤病例中，由于大量失血或脑损伤导致生命垂危，闭式心脏按摩无效。如果出现心脏压塞或张力性气胸，必须立即用针头减压，否则所有复苏措施都将无效。

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