局灶節段性腎小球硬化

局灶節段性腎小球硬化是一種非常罕見的腎小球腎炎變異，在慢性腎小球腎炎成人患者中有5-10％（在過去的20年中 - 在6％）。

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原因 局灶節段性腎小球硬化症

由於與腎小球最小的變化，與局灶性節段性腎小球硬化主要病理是上皮細胞（足細胞）中，僅通過電子顯微鏡檢測的損失，並討論了負責和血管通透性的相同因素的可能作用，而“podotsitoz”。然而，當局灶節段性腎小球足細胞的變化，這是不能複製的，逐漸導致多發性硬化症的發展。兩個孩子蛋白尿，腎病綜合徵出生後2週和3週分別消失：的循環病理因素可以作為與steroidrezistentnym局灶節段性腎小球硬化，誰生下兩個孩子蛋白尿和低蛋白血症女人的描述可能發揮的作用的確認。

儘管形態學變化適中，但疾病過程是漸進的，完全緩解是罕見的。預後嚴重，尤其是腎病綜合徵; 這是腎小球腎炎最不利的變種之一，對於主動免疫抑制治療反應很少。自發緩解是非常罕見的。成年人的5年生存率為70-73％。

如果一般情況下成人是腎炎的一種非常罕見的變種，那麼在終末期腎功能衰竭患者中，其比例顯著增加。因此，根據數據USRDS，患者腎小球腎炎的已知形態學形式，其接收的腎臟替代治療在1992 - 1996年，在6497中在1998年出版，在12970（的患者在美國終端腎功能不全的情況下）（50％）局灶節段性腎小球硬化。

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症狀 局灶節段性腎小球硬化症

局灶性節段性腎小球硬化的症狀特點是腎病綜合徵（67％）或持續性蛋白尿，大部分患者血尿（肉眼血尿雖不多見）相結合，一半-從  高血壓。

在15-20％的腎病綜合徵患者中觀察到，更常見於兒童，其中局灶節段性腎小球硬化是類固醇耐藥性腎病綜合徵最常見的原因。

在形態上它的特徵是部分腎小球的節段性腎小球硬化（腎小球的某些部分被硬化）（焦點變化）; 疾病開始時剩餘的腎小球是完整的。

免疫組化檢查顯示IgM。通常，這種形態學變化類型很難與腎小球內的“微小變化”區分開來; 討論了“微小變化”向局灶節段性腎小球硬化症（FSSS）轉變的可能性。有一個意見不是所有的作者都認為，它是 - 同一種疾病的不同嚴重程度或不同階段，由術語“特發性腎病綜合徵”聯合起來。

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治療 局灶節段性腎小球硬化症

患者局灶節段性腎小球硬化沒有臨床延遲或高滲性腎炎腎病綜合徵有相對良好的預後（10年生存率腎> 80％）。這些患者通常活性免疫抑制治療沒有指出（除了在其中增加的活性顯示其他標誌案例 - ostronefriticheskim綜合徵）。當沒有腎病綜合徵顯示局灶節段性腎小球硬化抗高血壓藥，其具有抗蛋白尿作用，減緩慢性腎功能衰竭的發生和發展主要ACE抑製劑，其特徵在於，所述目標血壓應該為120至80分之125毫米汞柱

在患有與腎病綜合徵，一個嚴重的預測局灶性節段性腎小球硬化：終末期腎病（ESRD）內發生6-8歲，在>為14g / 24小時蛋白尿 - 2 - 3年。

腎病綜合徵緩解的發展顯著改善了預後。因此，對完全緩解或部分緩解治療有反應的患者中，5.5年隨訪時終末腎功能衰竭的發生率為28％，而耐藥患者為60％。預後還取決於緩解的穩定性：腎病綜合徵的複發使得預後與原發性耐藥患者一樣不好。然而，在疾病發作時，沒有可以預測局灶節段性腎小球硬化症治療結果的可靠臨床或形態學徵兆。局灶節段性腎小球硬化合併腎病綜合徵患者預後的最佳指標是對局灶節段性腎小球硬化症 - 緩解腎病綜合徵發展的反應。

長期以來認為用腎病綜合徵免疫抑製劑治療局灶節段性腎小球硬化症是徒勞的。目前表明，在一些長期治療的患者中可能會有完全緩解或部分緩解。緩解頻率的增加與初始糖皮質激素治療持續時間的增加有關。在已達到高緩解率的研究中，潑尼松龍的初始劑量[通常為1 mg / kg hsut]，高達80 mg / day]維持2-3個月，隨後在隨後的治療過程中逐漸下降。

在成年患者應對局灶性節段性腎小球硬化糖皮質激素的治療，不到1/3完全緩解2個月的發展，與廣大 - 6個月的治療後。開發完全緩解所需的時間平均為3-4個月。在此基礎上它現在提供以確定在劑量為1毫克/ kghsut）在成人原發性局灶性節段性腎小球硬化為腎病綜合徵4個月與潑尼松龍的治療後的保存激素抵抗。

在存在腎病綜合徵時，應用皮質類固醇治療局灶節段性腎小球硬化伴原發性局灶節段性腎小球硬化症; 相對於腎臟的保存功能（肌酸酐不超過3mg％）; 缺乏皮質類固醇治療的絕對禁忌症。

隨著第一次出現的腎病綜合徵指定：

• 潑尼松龍，劑量為1-1.2mg / kg）治療3-4個月;
• 在完全或部分緩解的劑量降低至0.5mg / kghsut）的開發（或每隔一天60毫克）和治療局灶性節段性腎小球硬化的持續另外2個月內，於是逐漸潑尼松龍（2個月內）取消;
• 在對初始療程無反應的患者中，潑尼松龍的劑量可以更快地降低 - 4-6週內;
• 每隔一天開一次60歲以上潑尼松龍治療的患者（48小時1-2mg / kg，48小時最多120mg） - 結果與每天接受潑尼松龍的年輕患者的療效相當。這可以解釋為年齡相關的皮質類固醇清除率下降  ，從而延長其免疫抑製作用;
• 作為初始治療的細胞抑製劑與糖皮質激素聯合與單獨的糖皮質激素相比不增加緩解的頻率。然而，未來接受細胞毒性藥物的患者比只接受皮質類固醇的患者的複發更少（18％比55％），即 緩解更加穩定。如果緩解持續10年以上，復發的可能性很小。

治療應答糖皮質激素治療的患者的複發

• 在成年患者局灶性節段性腎小球硬化steroidchuvstvitelnym復發發生頻率少於孩子，在大多數情況下（> 75％），第二次治療期間，您可以重拾腎病綜合徵的緩解。 
• 在晚期復發（在皮質類固醇消失後6個月以上）後，重複糖皮質激素治療足以獲得緩解。
• 頻繁發作（復發2以上6個月或1年以內3-4復發），以及類固醇依賴或高劑量糖皮質激素的不合需要顯示細胞毒性藥物或環孢菌素A.
• 細胞生長抑制治療可以讓70％的類固醇敏感患者反復接受緩解。環磷酰胺（2毫克/千克）或hlorbutin（0.1-0.2毫克/千克）為8-12週常與強的松短療程組合[1毫克/ kghsut）1個月，然後停藥。
• 環孢素[2劑量5-6 mg /（kg劑量）]對類固醇敏感的患者也非常有效：大部分緩解發生在1個月內。然而，通常為了維持緩解，需要持續攝入藥物：在75％的病例中減少或減少劑量以復發結束。

治療局部節段性腎小球硬化，耐類固醇

這是最難的問題。使用2種方法 - 用細胞抑製劑或環孢菌素A治療

• 無論持續時間（從2個月到3個月到18個月），環磷酰胺或氯化血紅素均可導致類固醇耐藥患者緩解率不到20％。在我們的觀察中，25％的患者在8-12個療程的環磷酰胺脈衝治療後獲得緩解。
• 環孢素，特別是與低劑量潑尼松龍聯合使用時，幾乎以相同頻率（25％的患者）引起緩解; 如果緩解在4-6個月內沒有發展，那麼用環孢素進一步治療局灶節段性腎小球硬化症是沒有希望的。在我們的觀察中，環孢黴素引起10例局灶節段性腎小球硬化伴類固醇依賴性或耐藥性腎病綜合徵的患者中有7例緩解。

S. Ponticelli et al。（1993）報導了50％的緩解（21％完整和29％的部分）steroidrezistentnyh環孢菌素腎病綜合徵和局灶性節段性腎小球硬化治療成人。然而，作者認為6周用潑尼松龍1mg / kggsut治療不符合現代標準（4個月未成功治療局灶節段性腎小球硬化症）後，類固醇耐藥性缺乏反應。停用藥物後，復發率較高，但終末期腎功能衰竭的病例數比安慰劑組少3倍。一部分患者長期（至少一年）緩解支持環孢素治療，有可能緩慢取消該藥而不復發。

因此，儘管對類固醇耐藥的患者沒有任何方法有效，但環孢菌素似乎比細胞毒性藥物有一些優勢。

應謹慎使用局部節段性腎小球硬化伴已有腎功能衰竭和腎小管間質改變患者的環孢素。需要用環孢素持續治療12個月以上的患者需要重複進行腎活檢以評估腎毒性的程度（間質硬化的嚴重程度）。

非免疫方法治療局灶節段性腎小球硬化症

對於局灶節段性腎小球硬化症，ACE抑製劑是最有效的; 可以取得一定的成效和降脂治療。

因此，在治療局灶節段性腎小球硬化症患者時，應遵循以下指南：

• 關於局灶節段性腎小球硬化症和腎病綜合徵患者的類固醇耐藥性的結論只能在用皮質類固醇治療3-4個月後才能完成;
• 細胞抑製劑和環孢菌素A對類固醇敏感性腎病綜合徵患者（頻繁複發或類固醇依賴）顯示更為有效，但可導致20-25％的類固醇耐藥病例緩解;
• 無效或無法進行免疫抑制治療，則需要ACE抑製劑和降血脂藥物。

預測

以下因素會加重局灶性節段性腎小球硬化的預後：

• 腎病綜合徵的存在;
• 明顯血尿;
• 動脈高血壓;
• 嚴重高膽固醇血症;
• 對療法缺乏反應。

局灶節段性腎小球硬化合併腎病綜合徵患者的10年生存率為91％，無腎病綜合徵者為90％，90％。根據文獻報導，5年內發生終末期腎功能衰竭的患者中，55％的患者在首次入院時無效，僅有3％的患者有效。預後不良的形態學徵象包括腎小球手柄區硬化的發展，腎小管，間質和血管的嚴重改變以及腎小球肥大。腎小球的大小可以很好地預測腎臟的存活和對類固醇的反應。

局灶性節段性腎小球硬化的分離的和特殊的形態形式與非常預後不良 - 塌陷性腎小球病，在該點spadenie腎小球毛細血管的（折疊），並標記上皮細胞微囊小管上皮營養不良腎小管肥大和增生間質水腫。描述了艾滋病毒感染和海洛因濫用的相同情況。診所的特徵在於嚴重腎病綜合徵，早期上升血清肌酐。

注意到有時有不適和發熱，因此討論病毒病因的可能性。

移植後常發生局灶節段性腎小球硬化症 - 約1/4的患者，更常見於兒童。描述了局灶節段性腎小球硬化症的家族病例，其中進行性進程，對類固醇治療的抗性和移植後局灶節段性腎小球硬化症的複發是特徵性的。

局灶性節段性腎小球硬化問題是由這樣的事實，同樣的形態學變化在其他病理狀態是可能的複雜 - 在反流性腎病，減少的腎實質質量（例如，腎remnantnoy - 去除實驗5/6功能實質後），病態肥胖症，遺傳，代謝（血脂，血糖）違規行為血流動力學因素（高血壓，缺血，超濾）等。

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