麻疹、腮腺炎和风疹疫苗接种

麻疹、腮腺炎和风疹 - 这三种感染在许多方面都有相似的流行病学和疫苗特性，使得它们可以结合起来，这证明了它们同时出现的合理性。

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麻疹消除计划

消除麻疹是指达到没有感染传播和输入病例继发传播的状态。消除麻疹第一阶段战略的设想是到2005年将易感人群比例降至低水平，并维持这一水平直至2007年。在俄罗斯，2000年第一剂疫苗的接种覆盖率超过95%，第二剂疫苗的接种覆盖率直到2003年才达到。2005年，全国仅登记麻疹病例454例（每10万人0.3例）；在327个麻疹疫源地中，282例未扩散，45个已扩散疫源地中有172例病例。2006年，发病率有所上升（1018例，每10万人0.71例）。 2007年，麻疹发病率有所下降（163例，每10万人0.11例，其中儿童仅33例）。第二阶段，欧洲/世界卫生组织预计“到2010年或更早，该地区麻疹发病率应不超过每百万人口1例”。

从美国的经验来看，全面接种疫苗对于维持麻疹消除状态的重要性显而易见。2008年，美国共有131例麻疹病例（截至7月底），其中只有8例非美国居民。在95例1岁以上未接种疫苗的病例中，有63例是出于“哲学”和宗教原因而未接种疫苗——这种情况在对疫苗接种豁免政策较为宽松的州更为常见。为了保护一部分易受感染的成年人口，俄罗斯在日历中加入了一项“清理”活动——为所有35岁以下且接种疫苗次数少于2次的人群接种疫苗。

目前，对疑似麻疹病例进行实验室验证、对所有出疹性疾病患者（预计每10万人口中此类病例为2例）进行血清学检查以及对疫情爆发时防疫措施实施的控制作用正在增强。

对“野生”麻疹病毒株的基因分型表明，在俄罗斯，主要传播的是D型麻疹病毒：土耳其亚型（在哈萨克斯坦和乌兹别克斯坦发现）和乌克兰亚型（在白俄罗斯和阿塞拜疆发现）。在远东地区，出现了由中国H1型病毒引起的病例。在欧洲，发病率正在下降，但在一些独联体国家（白俄罗斯除外）仍然有很多病例。

流行性腮腺炎

这种感染被认为是轻微的，可导致脑膜炎、胰腺炎、睾丸炎，并被认为是导致男性不育症 1/4 病例的罪魁祸首。

在俄罗斯，由于加强了疫苗接种工作，近年来流行性腮腺炎的发病率一直在下降：从1998年的每10万名儿童98.9人下降到2001年的14人，2005年为2.12人，2007年为1.31人。与麻疹一样，所有腮腺炎病例中很大一部分发生在15岁以上的人群中（2007年为39%），这表明仍有大量易感人群接种了不到2次疫苗。为了避免发病率向青少年转移（感染病程更为严重），必须为所有接种疫苗次数少于2次的15岁以下儿童和青少年接种疫苗。在35岁以下人群中“消灭”麻疹时，使用麻疹-腮腺炎双联疫苗是合乎逻辑的，因为未接种麻疹疫苗的人很可能也未接种过腮腺炎疫苗。这将有助于实现世界卫生组织的目标，即到2010年或更早将腮腺炎发病率降至每十万人1例或更低。芬兰于1999年消灭了腮腺炎，该国自1983年以来一直实行两剂三联疫苗的接种。这每年预防了多达一千例脑膜炎和睾丸炎病例，同时5-9岁儿童1型糖尿病发病率的上升也已停止，这也与疫苗接种有关。

加强抗击风疹

儿童风疹通常症状轻微，但却是导致脑炎的主要原因。风疹的传染性低于麻疹，但风疹患者会在出疹前7天和出疹后7-10天内排出病毒，无症状风疹患者（占患者总数的25-50%）也会排出病毒，这决定了风疹的防治难度。先天性风疹患儿的病毒排出时间可达1-2年。当易感人群比例超过15%时，就会发生风疹疫情。

先天性风疹综合征（CRS）是指妊娠早期发生的疾病：在这种情况下，约四分之三的儿童出生时会患有心脏、中枢神经系统和感觉器官的先天性缺陷。美国的数据足以说明这一问题的严重性：1960年至1964年间，超过5万名孕妇感染风疹（一半无症状），其中1万名流产或死产，超过2万名儿童出生时患有先天性风疹；2000年，由于疫苗接种，仅登记了4例先天性风疹病例，其中3例为未接种疫苗的移民。在俄罗斯，先天性风疹的记录准确率较低（2003年仅发生3例先天性风疹），但根据多个地区的资料，先天性风疹综合征的发生率为每1000个活产婴儿中有3.5个（易感孕妇的发生率为16.5%），造成所有先天性畸形的15%；风疹占宫内病变的27-35%。

1998年，世界卫生组织欧洲区域委员会将“到2010年或更早，本区域风疹发病率不超过每百万人口1例”定为目标之一。

俄罗斯自2002-2003年才开始大规模接种风疹疫苗，此前每年高达45万至57.5万例的风疹发病率已开始下降：2005年，风疹病例为144745例（每十万人口100.12例），2006年为133204例（每十万人口92.62例），2007年为30934例（每十万人口21.61例）。近年来的研究表明，12至15岁女孩中，仅有50%至65%具有风疹抗体，这迫切地凸显了积极预防风疹的必要性。医务人员、医学院学生、幼儿园员工和教师尤其容易感染风疹。

1999年，芬兰通过两剂MMR® II疫苗消灭了风疹，每年可预防多达50例风疹病例。儿童脑炎发病率降低了三分之一。

除了接种两剂疫苗外，新版俄罗斯风疹疫苗接种计划还规定了一项“清理”措施——所有未接种过（且只接种过一剂）的18岁以下儿童和青少年以及18至25岁未患过风疹的女性，都必须接种疫苗。这将大幅降低风疹的发病率，并彻底根除先天性风疹。只有经血清学确诊的病例才应被视为风疹患者，因为“风疹”一词通常用于指代不同的疾病。

麻疹、腮腺炎和风疹疫苗在俄罗斯注册

疫苗	疫苗成分 - 1剂含量
JVV - 麻疹培养活疫苗 - 麦可健（Microgen），俄罗斯	>1000 TCID50 病毒株 L16。含有硫酸庆大霉素（每剂最高 10 U）和微量牛血清。
Rueax - 麻疹，赛诺菲巴斯德，法国	1000 TCID50 减毒麻疹病毒。
腮腺炎 - 腮腺炎 Microgen 俄罗斯	L-3株病毒的TCID50>20,000，硫酸庆大霉素高达25 μg，且有痕量牛血清
风疹 - 克罗地亚 INK 免疫学研究所	>1,000 TCID50 的 Wistar RA 27/3 毒株病毒，硫酸新霉素不超过 0.25 μg。
风疹，印度血清研究所	病毒株 RA Wistar 27/3 的 TCID50 >1,000。
Rudivax - 风疹 赛诺菲巴斯德，法国	Wistar RA 27/3M 毒株病毒（作者的 SA Plotkin 毒株）TCID50 >1,000，微量新霉素
腮腺炎麻疹干性活疫苗，Microgen，俄罗斯	L-3病毒的TCID50为20,000，L-16病毒的TCID50为1,000，硫酸庆大霉素高达25微克，微量牛血清
麻疹、腮腺炎、风疹 - 印度血清研究所	1000 TCID50 的埃德蒙顿 - 萨格勒布毒株和风疹毒株 Wistar RA 27/3 病毒，以及 5000 TCID50的腮腺炎列宁格勒 - 萨格勒布毒株。
MMR® P - 麻疹、腮腺炎、风疹 - 美国默克、夏普、多姆	>10 TCID50 的麻疹病毒株 Edmonston 和风疹病毒株 Wistar RA 27/3，以及 2-2 10 TCID50 的腮腺炎病毒株 Jeryl Lynn
Priorix - 麻疹、腮腺炎、风疹 葛兰素史克，比利时	>10 TCID50 麻疹病毒株 Schwarz、风疹病毒株 Wistar RA 27/3 和 10 3 ' 7 TCID50 腮腺炎 病毒株 RJT 43/85（源自 Jeryl Lynn），高达 25 μg 硫酸新霉素。

疫苗的特点

为了主动预防麻疹、腮腺炎和风疹，使用冻干减毒活疫苗，包括联合疫苗。国产麻疹和腮腺炎疫苗株在日本鹌鹑胚胎成纤维细胞中培养，进口疫苗株（鸡胚胎）在二倍体细胞中培养，风疹疫苗株在二倍体细胞中培养。疫苗使用附带的溶剂（1剂0.5毫升）制备，储存在2-8°C或冰箱中，溶剂储存在2-25°C，禁止冷冻。

正常人免疫球蛋白用于麻疹的被动预防。它不含乙肝表面抗原（HBsAg） ，也不含有艾滋病毒（HIV）和丙肝病毒（HCV）抗体。

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麻疹、腮腺炎和风疹疫苗的接种时间和方法

所有疫苗均以0.5毫升剂量皮下注射于肩胛骨下或肩外侧区域，单价疫苗可同时在身体不同部位注射；使用二价和三价疫苗可减少注射次数。由于乙醚、酒精和清洁剂可灭活疫苗病毒，因此必须避免疫苗制剂与这些物质接触，使其干燥后再注射。

在116个麻疹高发国家，为了保护特别易感的婴儿，疫苗接种通常在9岁甚至6个月时进行。由于母体抗体会中和疫苗病毒，许多儿童可能无法产生免疫力，因此需要在第二年重新接种疫苗。

由于针对这些感染的第二次疫苗接种严格来说不是重新接种，而是为了保护第一次疫苗接种后未发生血清转化的儿童，因此原则上两次疫苗接种之间的间隔可以是任意的，但不能超过 1 个月。当然，在此期间，降低免疫反应的因素很可能不会停止作用。因此，即使第一次疫苗接种是在 2-5 岁时进行的，所有儿童都应在入学前进行第二次疫苗接种；实际上，如 SP 3.1.2. 1176-02 中所示，两次疫苗接种之间的间隔应至少为 6 个月。在不同的国家，第二次疫苗接种是在 3-12 岁时进行的。

在进行“清理”疫苗接种时，对所有在6岁时（主要在2002-2006年）接种过第一剂疫苗的儿童以及在13岁时接种过疫苗的女孩进行补种是完全合理的。在为青少年接种风疹三联疫苗时，已接种过两次麻疹疫苗的学龄儿童将接种第三剂麻疹和腮腺炎疫苗；这不应该造成混淆，因为在接种过疫苗的人体内，该疫苗会立即被抗体中和。

兼容性

如果违反疫苗接种计划，应同时接种活疫苗和任何其他当时适用的疫苗，包括百白破（DPT）、百白破（ADS）或乙肝疫苗。已接种活疫苗的儿童可以重新接种其他单抗或联合疫苗，反之亦然。如果需要进行结核菌素试验，应在接种麻疹疫苗前（极端情况下可同时接种）或接种麻疹疫苗后6周进行，因为接种麻疹疫苗（也可能接种腮腺炎疫苗）会导致结核菌素敏感性暂时降低，从而导致假阴性结果。

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麻疹、腮腺炎和风疹疫苗的有效性

95-98% 的接种者从第二周开始就能检测到麻疹抗体的保护性滴度，这使得疫苗可以用于接触者（最长 72 小时）。根据最长期的观察，麻疹免疫力可持续超过 25 年，只有极少数接种者免疫力会逐渐减弱。

成功接种腮腺炎疫苗后，免疫力持久，大多数人可维持10年以上，甚至可能终生。英国近期爆发的腮腺炎疫情，使得疫苗接种的有效性得以明确：接种1剂疫苗的儿童，2岁时免疫力为96%，11-12岁时降至66%；接种2剂疫苗的儿童，5-6岁时免疫力为99%，11-12岁时降至85%。腮腺炎疫苗的接触者接种率（70%）低于麻疹疫苗。

风疹特异性免疫力产生较晚——通常需要15-20天，因此无法通过接触接种；血清转化率几乎达到100%，且可持续20年以上（Rudivax疫苗可持续21年）。对于首次接种后未产生免疫反应的个体，需要再次接种活疫苗。

随着联合疫苗（麻疹-腮腺炎双联疫苗、MM-RII 和 Priorix）的推广，95-98% 的接种者检测到了麻疹病毒抗体，96% 的接种者检测到了腮腺炎病毒抗体， 99% 的接种者检测到了风疹病毒抗体。在美国，在 MMR® II 疫苗的帮助下，麻疹发病率较高峰期下降了 99.94%，麻疹传播被阻断了 16 周；而在芬兰，在 12 年的最后阶段，实现了三种感染的彻底消灭。

疫苗接种反应和并发症

所有活疫苗（包括联合疫苗和单疫苗）均有轻微反应原。接种麻疹疫苗的儿童中，5-15% 会在接种后 5-6 至 15 天出现特殊反应：发热（偶尔最高可达 39°C）、卡他性炎症（咳嗽、轻微结膜炎、流鼻涕），2-5% 会在接种后 7 至 12 天出现轻微的淡粉色麻疹样皮疹。

腮腺炎疫苗接种后出现的反应也很罕见，有时在第4天至第12天期间会出现体温升高和持续1-2天的卡他性炎症。极少数情况下，会出现腮腺肿大（最长可达42天）。

儿童接种风疹疫苗后的反应并不严重，且较为罕见——短期低热、注射部位充血，以及较为少见的淋巴结炎。2%的青少年、6%的25岁以下人群和25%的25岁以上女性在接种疫苗后第5天至第12天会出现枕部、颈部和腮腺淋巴结肿大，并出现短期皮疹、关节疼痛和关节炎（以膝关节和腕关节为主），这些症状会在2-4周内消失。产后以及月经开始后7天接种疫苗后，并发症的发生率较低。

关于孕妇风疹疫苗接种的数据（超过 1,000 名不知道有风疹存在的妇女）表明，胎儿感染的情况很常见（高达 10%），但从未发现过胎儿发育障碍。

过敏反应

过敏体质儿童在接种疫苗后的最初几天以及疫苗反应高峰期都可能出现过敏性皮疹，发生率不超过1:30,000，较少见的有荨麻疹、血管性水肿、淋巴结肿大、出血性血管炎。这些症状与对新霉素或疫苗其他成分的过敏有关。国外生产的以鸡胚细胞培养物制备的疫苗几乎不含卵清蛋白，因此发生反应的风险极小，而且只发生在对其有直接反应的儿童中。因此，对鸡肉蛋白过敏并不是三联疫苗接种的禁忌症，也不需要进行接种前皮肤测试。使用以日本鹌鹑胚胎成纤维细胞培养物制备的ZIV和ZPV时，发生反应的几率甚至更低，尽管可能发生交叉反应。

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抽筋

如果体温超过39.5°（超过4天 - 1:14,000），易感儿童可能会出现热性惊厥，通常持续1-2分钟（单次或反复）。预后良好；对于有相应病史的儿童，应从接种疫苗后第5天起服用扑热息痛。对于有非热性惊厥病史（尤其是家族病史）的儿童，发生惊厥的风险极低，因此应禁用。

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中枢神经系统病变

接种三价疫苗后，持续数天的步态障碍或眼球震颤的发生率为1:17,000。接种麻疹疫苗后出现持续性严重中枢神经系统病变的情况非常罕见（1:1,000,000）；接种疫苗者的脑炎发病率甚至低于一般人群。麻疹疫苗接种可降低亚急性硬化性全脑炎 (SSPE) 的发病率，因此根除麻疹很可能也会消除 SSPE。

使用L-3株、Jeryl Lynn株和RIT 4385株腮腺炎疫苗时，浆液性脑膜炎的发病率极低（1:15万-1:100万）。虽然Urabe株和列宁格勒-萨格勒布株更容易引发脑膜炎，但专家和世界卫生组织认为可以继续使用；Urabe株尚未在俄罗斯注册。

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腹痛

接种腮腺炎疫苗后，腹痛（胰腺炎）极为罕见。睾丸炎罕见（1:200,000），通常在接种疫苗后42天内发生，但预后良好。

血小板减少症

接种三价疫苗后，第17-20天出现血小板减少症的情况很少见（一项研究表明，发生率为1:22 300），这通常与风疹病毒成分的影响有关。然而，也曾报道过接种麻疹单价疫苗后出现血小板减少症并最终完全康复的个别病例。

麻疹、风疹和腮腺炎疫苗接种禁忌症

麻疹、风疹和腮腺炎疫苗接种的禁忌症如下：

• 免疫缺陷状态（原发性和免疫抑制的结果）、白血病、淋巴瘤、伴有细胞免疫力下降的其他恶性疾病；
• 对氨基糖苷类、蛋清有严重过敏反应;
• 对于腮腺炎疫苗 - 对麻疹疫苗的过敏反应，反之亦然（共同培养基质）；
• 怀孕（因为理论上对胎儿有风险）。

疫苗接种应在急性疾病或慢性疾病加重后进行。接种疫苗的女性应被告知，在接种疫苗后3个月内应避免怀孕（Rudivax 疫苗接种后2个月内应避免怀孕）；但在此期间怀孕无需终止。哺乳期并非疫苗接种的禁忌症。

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为患有慢性疾病的儿童接种麻疹、风疹和腮腺炎疫苗

免疫缺陷

原发性HIV感染儿童禁用活疫苗。感染HIV（有症状或无症状），但无明显免疫抑制（根据CD4淋巴细胞指数）的儿童，应在12个月以上接种疫苗。在接受药物或放射免疫抑制治疗后，活疫苗接种时间不早于3个月，且在服用大剂量皮质类固醇（每日剂量超过2毫克/千克或每日剂量超过20毫克，疗程持续14天或以上）后，接种时间不早于疗程结束后1个月。

结核

尽管麻疹常常会加重结核病感染，但尚未发现疫苗接种的这种影响；接种麻疹和其他疫苗不需要进行初步结核菌素试验。

接受血液制品的患者

接受血液制品的患者最早应在接种麻疹、风疹和腮腺炎疫苗后3个月内接种。如果在接种这些疫苗后不到2周内注射血液制品，则应重新接种。

麻疹、腮腺炎和风疹的暴露后预防

12个月以上未患过麻疹且未接种过疫苗的接触者，应在接触后3天内接种疫苗。6-12个月大的儿童也可以进行暴露后疫苗接种。对于有疫苗接种禁忌症的人，另一种选择是，根据接触后的时间长短，注射1或2剂（1.5或3.0毫升）正常人免疫球蛋白（6天前注射效果最佳）。

腮腺炎的暴露后预防效果较差，但对于曾接触过腮腺炎疫情、此前未接种过疫苗且未曾感染过该疾病的人员，应在疫情中发现首例患者后第7天之前接种ZPV疫苗。当然，有些儿童会在感染后72小时内接种疫苗，这有利于预防该疾病，但接触后注射正常人免疫球蛋白并不能保证完全预防该疾病。

除孕妇外，所有对风疹无免疫力的人群均应在风疹感染中心接种风疹疫苗，因为在接触后三天内接种疫苗可降低出现临床症状的风险。然而，鉴于患者早期传染性强（见上文），该建议不太可能有效。

如果孕妇与风疹患者接触，应进行血清学检测以确定其易感性。如果存在IgG抗体，则认为该妇女具有免疫力。如果没有抗体，则应在4-5周后再次进行检测：如果结果呈阳性，建议终止妊娠；如果第二个样本未检测到抗体，则应在1个月后再次进行检测——结果解释相同。

不建议在妊娠期使用人免疫球蛋白进行风疹暴露后预防，仅在孕妇不愿终止妊娠时使用。有限的观察结果表明，以0.55毫升/千克的剂量注射16%人免疫球蛋白溶液可预防感染或改变病程。然而，部分接受该药物的孕妇可能仍未获得保护，其子女可能患有先天性风疹综合征。