风疹病毒：特征及妊娠期风险

风疹是一种通过空气飞沫传播的急性病毒感染。虽然大多数儿童症状轻微，但如果孕妇感染，尤其是在妊娠早期，则会对胎儿构成严重威胁。主要风险是先天性风疹综合征，可导致心脏缺陷、听力和视力障碍、神经系统疾病以及其他长期后遗症。据世界卫生组织称，这是疫苗可预防的导致先天性畸形的主要原因之一。[1]

无症状携带者也可能造成感染，这使得防控工作变得复杂。高达 50% 的病例没有典型的皮疹或发热症状，因此需要实验室确诊，并对密切接触者和医疗机构进行流行病学监测。[2]

传染性从皮疹出现前 7 天开始，并持续到皮疹出现后 7 天。先天性感染的新生儿会持续数月排出病毒，成为环境中的传染源，因此需要采取长期预防措施。[3]

表格：关于风疹的关键事实

段落	简要地
传输途径	空气传播、接触鼻咽分泌物
无症状感染者的比例	25-50%
传染性	皮疹出现前7天和皮疹发作后7天
主要风险	胎儿先天性风疹综合征
控制	孕前接种疫苗，实验室监测

流行病学

麻疹、腮腺炎和风疹联合疫苗的引入已在全球范围内扩大：到 2022 年，已有 175 个国家将其纳入免疫规划，报告病例数与 2012 年相比减少了 81%。98 个国家已证实消除风疹，但风疹病毒仍在全球范围内传播，因此仍存在输入性病例和疫情暴发的风险。[4]

风疹仍然对生殖健康构成重大威胁。世界卫生组织强调，每年全球有数万名儿童出生时患有先天性风疹综合征，在疫苗接种覆盖率不均衡和较低的地区，这一负担尤其沉重。[5]

疫情在成人和来自疫苗接种率低的国家的旅行者中更为常见，在拒绝接种疫苗的社区中也更为常见。这增加了未免疫孕妇的风险，因此需要在孕产妇保健计划中进行常规血清学评估。[6]

表格. 全球基准

指标	意义
已将疫苗接种计划列入日程的国家	194 中的 175
2012-2022年病例数下降	81%
已核实消除的国家	194人中的第98人
疫情风险群体	没有免疫力的成年人、移民和拒绝接种疫苗的社区

病原体的结构

病原体是风疹病毒（Rubivirus rubellae），属于马顿病毒科（Matonaviridae）。病毒颗粒具有带刺突的脂质包膜，内含长度约为9.6-10千碱基的单链正义RNA。其基因组编码两种非结构蛋白p150和p90，以及三种结构蛋白：衣壳蛋白C和糖蛋白E1和E2。[7]

E1 蛋白确保膜与内体膜的结合和融合，E2 蛋白稳定刺突，C 衣壳包装基因组。p150 蛋白具有甲基转移酶和蛋白酶结构域，而 p90 蛋白具有解旋酶和 RNA 依赖性 RNA 聚合酶结构域。[8]

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白已被证明是一种细胞受体，但其组织表达有限，这表明存在其他途径可以附着和进入不同类型的细胞。[9]

表格. 风疹病毒基因组和蛋白质

成分	功能
正链RNA	基因组和信使RNA
第150页，第90页	复制和转录
C	核衣壳的形成
E1、E2	受体结合和膜融合

生命周期

感染始于 E1-E2 糖蛋白附着于细胞表面受体，随后发生内吞作用。在酸性内体中，发生膜融合，核衣壳释放到细胞质中。[10]

基因组 RNA 作为模板，用于合成构成复制复合体的非结构蛋白多聚体。随后合成负性中间 RNA，该 RNA 产生新的基因组 RNA 和亚基因组 RNA，用于表达结构多聚体。[11]

病毒颗粒在 Golgi 体中组装，之后成熟的颗粒通过胞吐作用离开细胞。这种组织方式与其他正链 RNA 病毒类似，解释了其对脂质溶剂以及极端温度和 pH 值的敏感性。[12]

表格. 生命周期阶段

阶段	关键事件
入口	内吞作用和融合
复制	负链和亚基因组RNA的形成
集会	高尔基体
出口	成熟病毒颗粒的胞吐作用

发病

病毒在鼻咽部进行初步复制后，进入血液，引起病毒血症和全身播散。儿童的临床症状通常较轻，而成人由于免疫机制，前驱症状和关节综合征更为常见。[13]

致畸性的关键在于病毒在胚胎组织和胎盘中的持续复制，这会破坏细胞周期和血管生成。内皮细胞感染已被证实会降低细胞增殖和迁移，同时在胚胎组织中观察到细胞凋亡和细胞分裂阻滞，从而导致器官发生缺陷。[14]

严重胎儿损伤的风险在妊娠早期最高，20周后迅速下降。其结果是一系列缺陷，统称为先天性风疹综合征：听力丧失、心脏缺陷、白内障和其他眼部异常、低出生体重和神经系统疾病。[15]

表. 发病机制中的靶点和效应

等级	改变
胎盘和内皮	血管生成和迁移受损
胚胎组织	细胞凋亡和细胞周期阻滞
免疫系统	免疫复合物现象，关节痛
胎儿	复杂缺陷和发育迟缓

症状

潜伏期平均为 14-17 天。相当一部分患者不会出现皮疹或皮疹持续时间很短。典型症状包括低烧、从面部开始并扩散至全身的斑丘疹，以及枕部、耳后和颈后淋巴结肿大。[16]

在成人中，皮疹出现前1-5天常会出现前驱症状：乏力、头痛、结膜炎和流鼻涕。关节综合征尤其常见于女性：手和膝盖小关节对称性疼痛，有时伴有短期关节炎。[17]

非妊娠女性的罕见并发症包括血小板减少性紫癜和脑炎。从流行病学角度来看，重要的是，其临床表现通常与其他皮疹相似，因此需要实验室确诊。[18]

表格：产后风疹的常见症状

符号	特殊之处
皮疹	面部起病，24小时内扩散至全身，持续约3天。
淋巴结	枕部、耳后、颈后部，持续数周
温度	不高
关节	成人关节痛，女性更为常见

阶段

该病可分为潜伏期、前驱期、皮疹期和恢复期。在潜伏期，已具有传染性，需要进行接触者追踪。在前驱期，会出现非特异性症状，但实验室指标可能已经可以检测到。[19]

与麻疹相比，皮疹期较短，瘙痒程度中等。皮疹出现初期传染性最强，这决定了患者隔离的时间长短以及工作人员复工的建议。[20]

免疫功能正常的个体通常能迅速康复。患有先天性感染的新生儿可能会持续数月排出病毒，因此需要延长住院期间的预防措施。[21]

表格. 疾病分期

阶段	期间	要点
孵化	12-23天	传染性可能在临近结束时出现。
前驱症状	1-5天	轻微的卡他症状
皮疹	大约3天	传染高峰期
恢复	单独	患有先天性病毒感染的婴儿会出现持续的病毒脱落。

表格

儿童出生后发生的风疹通常症状较轻，但青少年和成人则可能出现关节症状和长期乏力。免疫功能低下的患者可能会出现病毒持续脱落，这对于控制感染至关重要。[22]

先天性感染分为无症状感染和先天性风疹综合征，后者包括各种心脏缺陷、听力和视力障碍、神经系统症状和发育迟缓的组合。[23]

表. 临床和病因学形式

形式	简述
产后	成人轻度发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛
先天性感染	持续性病毒血症，无明显缺陷
先天性综合征	心脏缺陷、听力障碍、视力障碍和神经系统问题的组合

并发症和后果

在孕妇中，感染与流产、宫内死亡和严重的器官畸形有关。缺陷风险在妊娠前 10 周最高，之后逐渐降低，并在 20 周后变得罕见。[24]

患有这种先天性综合征的新生儿常表现为动脉导管未闭、合并心脏缺陷、白内障、色素性视网膜病变、感觉神经性听力损失、小头畸形和低出生体重。临床病例系列中，心脏和眼部病变的发生率仍然很高。[25]

在成人中，关节综合征是最常见的并发症，主要发生于女性。血小板减少性紫癜和脑炎的发生率较低。[26]

表格. 并发症的发生频率和范围

团体	最典型的后果
怀孕10周以内	多器官缺陷风险最高
怀孕20周后	恶习很少见
患有这种综合征的新生儿	心脏缺陷、白内障、听力丧失、神经系统疾病
成年人	关节痛，罕见紫癜和脑炎

诊断

实验室确诊依赖于血清学和病毒检测方法的结合。免疫球蛋白G用于评估免疫力，而免疫球蛋白M仅在怀疑急性疾病时才有用，因为在低流行率下存在假阳性结果的风险。免疫球蛋白G亲和力有助于区分近期感染和长期感染。[27]

分子诊断方法包括使用逆转录-聚合酶链式反应 (RT-PCR) 检测鼻咽拭子、血液、尿液以及（针对产科指征）羊水中的病毒 RNA。对于疑似先天性综合征的新生儿，采用出生后第一年内免疫球蛋白 M 和免疫球蛋白 G 动态变化的联合检测方法。[28]

先天性病例中，病毒可长期排出体外，因此临床观察需结合反复的实验室检查和医院的预防措施。[29]

对胎儿和新生儿进行的仪器诊断包括：超声检查（用于检测心脏缺陷和解剖异常）、心脏超声检查、眼科检查、听力测试（必要时进行听力学评估）以及神经超声检查。[30]

表. 诊断标志物及其解读

标记	这是什么意思？
免疫球蛋白G	感染或接种疫苗后的免疫力
免疫球蛋白M	临床怀疑中近期感染的标志物
免疫球蛋白G亲和力	低风险——近期感染，高风险——长期感染或再次接种疫苗
聚合酶反应	确认当前感染情况和分型
在胎儿和新生儿期	血清学、聚合酶链式反应和影像学的结合

鉴别诊断

风疹在临床上与麻疹、细小病毒B19感染、幼儿急疹、肠道病毒皮疹、腺病毒感染、猩红热和药物疹有重叠之处。评估流行病学史、疫苗接种情况和接触史可以提高诊断准确性。[31]

与其他感染以及类风湿因子存在的情况下，可能发生血清学交叉反应，因此确诊试验、免疫球蛋白G动态变化和聚合酶链反应至关重要。[32]

表格：鉴别皮疹时需要注意的事项

状态	显著特征
麻疹	高烧、严重卡他性炎症、黏膜出现特定斑点
细小病毒B19	面部鲜红色、关节痛、网状皮疹
幼儿急疹	皮疹出现前体温骤降
猩红热	咽喉痛、草莓舌、针尖大小的皮疹
药物疹	药物相互作用，嗜酸性粒细胞增多症

治疗

目前尚无针对风疹的特效抗病毒药物；对于免疫功能正常的患者，治疗以对症治疗为主：休息、多饮水、服用退烧药（如对乙酰氨基酚）以及使用非甾体类抗炎药缓解关节疼痛。不建议使用抗生素。[33]

对于血小板减少性紫癜和严重关节综合征，应根据一般临床标准，并根据个体情况考虑支持治疗措施。对于神经系统并发症，应住院治疗；对于先天性感染的新生儿，应进行多学科管理。[34]

暴露后防护措施有限。暴露后接种疫苗不能预防该疾病，也不能免除未确认免疫的工人停工。静脉注射免疫球蛋白不用于预防孕妇感染风疹，因为它无效。[35]

这种先天性综合征的治疗非常复杂：包括心脏缺陷矫正、眼科手术、听力技术、早期康复和长期随访。疗效取决于早期采取的跨学科治疗方法。[36]

表格：真正有帮助的是什么

情况	方法
轻度产后感染	对症治疗
关节综合征	非甾体类抗炎药，休息
严重并发症	住院支持性干预
先天性综合征	心脏病学、眼科学、听力学、康复学

预防

首要措施是为无免疫力的儿童和成人接种麻疹、腮腺炎和风疹疫苗。建议育龄妇女在怀孕前接种疫苗，并在之后进行抗体检测。孕妇禁用疫苗，但意外接种疫苗并非终止妊娠的指征。[37]

计划怀孕者应在接种疫苗后28天内避免怀孕。产后，未接种疫苗者建议尽快接种疫苗；间隔接种抗D免疫球蛋白可能有效。[38]

监测工作与麻疹监测相结合。所有疑似麻疹但麻疹检测结果为阴性的样本均进行风疹检测，反之亦然，这提高了检测灵敏度并加快了疫情应对速度。[39]

表格. 预防原则

方向	实践
一级预防	对无免疫力的儿童和成人进行疫苗接种
生殖健康	孕前疫苗接种、抗体检测
怀孕	该疫苗存在禁忌症，意外接种疫苗并非终止妊娠的理由。
观察	麻疹-风疹综合监测

预报

对于未怀孕的儿童和成人，预后良好；该病通常症状轻微且病程较短。然而，由于该病无症状，预防和实验室确诊仍然是控制该病的关键。[40]

如果在怀孕期间发生感染，胎儿的预后取决于孕周。严重出生缺陷和流产的风险最高发生在妊娠早期；20周后，严重缺陷很少见。孕前早期检测免疫力可以从根本上改变预后。[41]

表格。按组别预测

团体	预报
儿童和成人	有利的，自我限制的
怀孕10周以内	极有可能造成严重后果
怀孕20周后	出现严重缺陷的风险较低
先天性综合征	取决于缺陷的范围和及时的援助。

问答

接种疫苗或感染后是否有可能产生抗体？
当病毒高水平传播时，再次感染的情况很少见，但症状较轻，且不太可能引起并发症。自然感染或接种疫苗后的保护作用通常是终身的。[42]

所有孕妇都应该接受免疫球蛋白M检测吗？
不应该。免疫球蛋白G用于免疫筛查。免疫球蛋白M仅在临床怀疑存在免疫球蛋白M感染的情况下使用；否则，假阳性结果的风险很高，会导致不必要的焦虑和干预。[43]

怀孕期间若接触到感染者该怎么办？
暴露后接种疫苗并不能预防该疾病。目前尚无有效的暴露后预防措施。必须进行实验室检测、观察和个体化的产科管理。[44]

怀孕早期意外接种疫苗是否危险？
现有数据表明，该疫苗株对胎儿没有致畸作用。这种情况并非终止妊娠的指征，但需要进一步监测。[45]

患有先天性感染的儿童的传染期有多长？
病毒脱落可持续数月之久。医院会采取延长的预防措施和实验室监测。[46]