儿童急性血源性骨髓炎

血源性骨髓炎是指由随血流进入骨组织的细菌引起的骨骼感染性炎症。在儿科临床中，儿童急性血源性骨髓炎是一种相对常见的疾病。

流行病學

血源性骨髓炎是儿童时期最常见的骨骼炎症，流行病学数据显示，13岁以下儿童中，每五千名儿童中就有一人患有此病。男孩患病的可能性是女孩的两倍，5岁以下儿童的病例占50%以上。急性血源性骨髓炎在5岁以下儿童中尤为常见，通常累及干骺端，因为生长骨骼中血流丰富但缓慢。[ 1 ]，[ 2 ] 患者平均年龄为7-10岁；高达90%的病例与金黄色葡萄球菌有关。

下肢最容易受到影响，其中股骨和胫骨约占80％。

上肢受影响较少，12％的病例发生肱骨骨髓炎，5％的患者发生桡骨或尺骨骨髓炎。

原因 儿童急性血源性骨髓炎

这种疾病的原因是细菌入侵，主要病原体是金黄色葡萄球菌，它是人类机会性微生物群的一部分，其持续无症状携带者（在皮肤、口腔黏膜和上呼吸道）估计占总人口的 30％。 [ 3 ] 更多信息请参见。-葡萄球菌感染的原因和发病机制

由院外耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (CA-MRSA) 引起的急性配子源性骨髓炎在许多国家已变得常见。[ 4 ],[ 5 ] 美国一家大型机构 2016 年的一项研究发现，由 MRSA 引起的急性肌肉骨骼感染的发病率从 2001-2002 年的 11.8% 上升到 2009-2010 年的 34.8%。[ 6 ]

在一些国家（例如西班牙、法国、英国、以色列和瑞士），金氏金杆菌越来越多地被认为是儿童骨和关节感染的常见病因，尤其是在 5 岁以下儿童中。[ 7 ] 关于美国金氏金杆菌感染流行病学的数据有限。在美国一项对 99 名化脓性关节炎儿童的研究中，10 名 ≤ 4 岁的儿童被诊断出感染了金氏金杆菌；仅通过聚合酶链式反应 (PCR) 就鉴定出 8 例病原体。[ 8 ]

暂时性菌血症（即血液中存在细菌）以及败血症为感染的血源性播散和各种器官和组织（包括骨骼）中继发性炎症病灶的形成创造了先决条件。

为骨组织供血的动脉血管穿透髓质，并与较小的骨膜动脉相连，为骨皮质层提供血流灌注并进行离子（钙）交换。流入脑实质动静脉窦的动脉分支将血液输送至造血细胞和基质细胞。儿童急性血源性骨髓炎的发生发展，专家解释说，生长骨骼的血供增加，有利于细菌进入骨组织。

急性血源性骨髓炎的病因可能与链球菌感染有关，特别是化脓性链球菌（β-溶血性A组链球菌）和肺炎链球菌（肺炎球菌）。

骨骼炎症也可能由以下原因引起：

• 流感嗜血杆菌感染（流感嗜血杆菌）；
• 金氏金氏杆菌 (Kingella kingae) 是鼻咽部专性微生物群落的成员，参与幼儿胸骨和跟骨急性炎症的发展；
• 巴尔通体杆菌（Bartonella henselae），可导致体弱儿童患上猫抓病的并发症——中轴骨骼骨髓炎；
• 非伤寒沙门氏菌（Salmonella non-rushnontyphoidal）通常会影响消化道，但如果有免疫问题，则会引起全身性菌血症，并通过血液渗透到其他器官和组织，发展为局灶性感染。

临床上，新生儿急性血源性骨髓炎多由无乳链球菌（定植于阴道黏膜的B组链球菌）、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌（Escherichia coli）感染骨组织所致。

風險因素

细菌进入血液的危险因素包括：刷牙或牙科手术过程中的牙龈损伤、牙脓肿（伴有颌骨血源性骨髓炎） ；耳部和鼻窦感染；皮肤和皮下组织脓疱性疾病（脓疱病、疖病、葡萄球菌性脓皮病、链球菌性脓皮病）；细菌性扁桃体炎、咽炎和肺炎，以及通过安装外部加压牵引装置治疗骨折。了解更多 -儿童葡萄球菌感染

儿童急性骨炎症的风险因素包括各种病因导致的免疫系统减弱、糖尿病、透析疗法、镰状细胞性贫血和幼年型类风湿性关节炎。

新生儿血源性骨髓炎的诱因包括早产、剖宫产和侵入性手术（脐带或静脉插管）。

發病

骨髓炎可能是由于穿透性创伤导致的直接接种，也可能是从邻近的感染部位扩散而来的，但儿童最常见的感染机制是菌血症发作期间骨骼的血源性接种。

细菌侵入血液供应丰富的骨组织后，会形成细菌污染灶，并开始在骨内增殖。例如，在金黄色葡萄球菌病变中，血源性骨髓炎的发病机制几乎总是始于长骨干骺端，靠近骨骺生长带，而金黄色葡萄球菌的毒力因子正是导致血源性骨髓炎的因素。

具体来说，在微生物产生的凝固酶的作用下，血液纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并在骨脑实质的动静脉窦中形成血栓。这样，金黄色葡萄球菌切断了其与补体系统（保护性血细胞的作用）的“生存空间”，开始繁殖，产生酶，分泌外毒素（抗原）并分泌副产物，导致骨组织细胞膜受损并死亡。

骨溶解也是由于白细胞溶酶体酶的作用而发生的，这些酶进入受累区域吸收感染性病原体。在此过程中形成的脓性渗出物扩散到骨血管中，阻断血流，进入骨膜下方，进入骨组织，导致骨膜隆起，形成骨下脓肿。结果，骨骼出现炎症性改变：骨质沉积——感染性坏死区域。

骨髓炎可分为急性（症状持续时间不到 2 周）、亚急性（症状持续时间为 2 周至 3 个月）和慢性（持续数月或数年的长期感染）。[ 9 ]

症狀 儿童急性血源性骨髓炎

儿童急性血源性骨髓炎的最初症状可能是突然出现或逐渐出现的，表现为患骨皮肤发红、局部肿胀（水肿）和高热。

2012 年的一项系统评价报告称，儿童造血骨髓炎最常见的临床特征是：疼痛（81%）、局部体征/症状（70%）、发热（62%）、活动范围减小（50%）和负重减少（49%）。[ 10 ] 与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌骨髓炎 (MSSA) 患儿相比，MRSA 骨髓炎患儿更常报告高热、心动过速和疼痛性跛行等全身体征和症状，尽管这些表现并非 MRSA 独有。[ 11 ] 相比之下，4 岁以下患有金黄色葡萄球菌骨和关节感染的儿童表现和病程更为良性：入院时发热者不到 15%，39% 的患儿 C 反应蛋白 (CRP) 水平正常。[ 12 ]

更多信息请阅读出版物《儿童长管状骨骨髓炎》

患有骨盆骨髓炎的儿童通常无法将重心从患处移开，但当他们试图这样做时，就会出现弯腰的步态。

階段

骨髓炎的阶段分为髓内和髓外，类型定义为表浅骨髓炎（影响骨皮质层）；髓质（炎症局限于髓腔 - 髓腔）；局灶性或局限性（仅限于皮质层和髓管区域）和弥漫性（骨骼炎症占据其整个直径）。

並發症和後果

儿童急性骨髓炎可能出现的并发症和后果包括：

• 骨骼变形和纵向骨骼生长受损，导致严重的骨科问题；
• 骨瘘形成；
• 病理性骨折；
• 化脓性关节炎的发展；
• 慢性骨髓炎的发展；
• 邻近软组织的感染性炎症。

診斷 儿童急性血源性骨髓炎

更多信息请阅读出版物《骨髓炎诊断》

鑑別診斷

儿童急性血源性骨髓炎的鉴别诊断包括感染（例如化脓性关节炎、蜂窝织炎）、创伤、恶性肿瘤（例如骨样骨瘤、急性淋巴细胞白血病、尤文氏肉瘤、骨肉瘤）、骨梗塞（镰状细胞性贫血或其他血红蛋白病患儿）、代谢性疾病（例如戈谢病）、维生素A缺乏症、缺血性坏死或慢性复发性多灶性骨髓炎。

治療 儿童急性血源性骨髓炎

治疗是多学科的，涉及儿科医生、儿科传染病专家、骨科医生和放射科医生。[ 14 ]

文章中的完整详细信息：

• 骨髓炎的治疗
• 针对金黄色葡萄球菌的抗生素。
• 链球菌感染的治疗
• 流感嗜血杆菌感染的治疗

研究表明，对于 90% 的急性血源性骨髓炎病例，不进行手术，适当的抗生素治疗可能就足够了。[ 16 ] 在某些由 CA-MRSA 引起的复杂性骨髓炎病例中，可能需要进行手术切开引流（包括多项手术）。[ 17 ] 当出现皮下、骨内或邻近软组织脓肿，或药物治疗没有改善时，需要进行手术干预，即引流骨中的化脓性积聚物或切除受感染的骨组织。

急性血源性骨髓炎手术治疗的指征包括：症状持续（发热、局部炎症），且对经验性抗生素治疗无反应；存在骨膜或其他深部软组织脓肿（MRSA 或表达 PVL 等毒力基因的菌株更常见）；合并化脓性关节炎，尤其是髋关节和肩关节；存在骨坏死和瘘管形成。[ 18 ]

預防

预防急性感染性骨炎症的必要性是：

• 预防葡萄球菌感染
• 预防链球菌感染
• 流感嗜血杆菌疫苗接种

預測

对于大多数儿童而言，如果早期积极治疗，急性血源性骨髓炎的预后良好。尽管即使成功治疗，数年后仍有可能复发。

儿童急性血源性骨髓炎研究相关权威书籍及研究清单

1. 《儿童骨骼：生物学和疾病》（2003 年）——作者：Francis H. Glorieux、John M. Pettifor 和 Harald Jüppner。
2. “骨与关节感染：从微生物学到诊断与治疗”（2015）——作者：Werner Zimmerli、J. Ralf Ross、Parham Sendi。

研究和文章：

1. “儿童急性血源性骨髓炎：临床表现与治疗”（2018）——作者：LY Novikova 等。该文章发表于《儿童骨科杂志》。
2. “儿童血源性骨髓炎：综合综述”（2017）——作者：SM Morozov 等人。该文章发表于《骨与关节感染杂志》。