猫抓病：病因、症状、诊断、治疗

猫抓病（猫病、良性淋巴网状细胞病）是一种急性人畜共患传染病，具有接触传播机制，病原体以淋巴结炎为特征，主要症状为化脓性丘疹，在某些情况下还会出现结膜炎、血管瘤病和肝损害。

ICD 10 代码

A28.1. 猫抓热。

猫抓病的流行病学

人类的病原体来源是猫，通常是幼猫。猫很容易通过猫粪头蚤叮咬感染汉赛伯氏菌。汉赛伯氏菌在猫体内可存活一年以上，不会造成健康问题，并且是口腔正常菌群的一部分。猫可能出现无症状菌血症，持续时间长达17个月（观察期），在抗生素治疗后会停止。人类在与猫密切接触（咬、抓、舔）时，如果眼部皮肤或结膜受损，就会被感染。跳蚤也会攻击人类，传播疾病。大约90%的感染者有与猫接触史；也有报道描述他们接触过松鼠、狗、山羊、蟹爪刺伤和铁丝网。易感性较低。

儿童和20岁以下人群通常发病，尤其是在秋冬季节。有时还会在家庭内暴发。患者不会对他人构成危险。患病后，患者会产生较强的免疫力，但也有成人复发的报道。

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猫抓病的病因是什么？

猫抓病是由巴尔通体科的汉塞巴尔通体（Bartonella henselae B. quintanae）引起的。该巴尔通体是一种可移动的小型革兰氏阴性圆杆状体，尺寸为0.3-0.5x1.0x3.0微米。它有一根鞭毛，能够进行细胞内寄生。

在受感染组织的切片中，杆状菌可能弯曲、多形，并常聚集成致密的簇状结构。它们根据罗曼诺夫斯基-吉姆萨染色法进行染色，在组织活检中则使用银染法（根据沃辛-斯塔里染色法）。在免疫化学研究中，使用吖啶橙染料。该细菌具有结构清晰的三层膜，最多可容纳12种蛋白质，分子量为28-174 kDa。病原体通过简单的横向分裂进行繁殖。

B. henselae 可以在人体外的猫蚤中培养，也可以在富含 5-10% 人类或动物血液的半液体或固体营养培养基中培养（这需要在最佳条件下长期（超过 15-45 天）维持接种琼脂平板）。

B. henselae 的致病因素尚未研究。

猫抓病的发病机制

病原体从入口处经淋巴道和血道播散。汉赛巴氏杆菌首先借助鞭毛附着于体表，然后侵入红细胞、血管内皮细胞和心内膜，并刺激内皮细胞增生和小血管（毛细血管）生长，从而导致血管瘤病的发展。

通常，猫抓病的入口位置决定了病变的部位和形式（典型形式表现为原发性感染和区域性淋巴结炎，非典型形式表现为眼部、中枢神经系统或其他器官损害）。杆菌性血管瘤病可作为单独的全身性形式，是HIV感染者和其他类型免疫缺陷患者的特征。

在病原体附着于敏感细胞的部位，随着炎症的发展和内皮细胞及邻近组织的增生，微生物会聚集形成。一些内皮细胞会坏死。结果，淋巴结肿大（主要见于典型的猫抓病）、血管瘤病或两者兼有，同时导致骨髓细胞和红细胞损伤。中性粒细胞和嗜酸性粒细胞聚集在“肿胀”（“上皮样”）细胞周围。细菌存在于红细胞、血管内皮细胞、脾脏、淋巴结、肝脏、骨髓和皮肤中。重症心内膜炎患者的心脏瓣膜中，出现大量由纤维蛋白和血小板组成的赘生物（显微镜下可见大量位于细胞外的病原体，瓣膜表面有炎性浸润，可出现穿孔）。免疫缺陷者在形成慢性菌血症时，炎性浸润中的汉赛博杆菌（B. henselae）部分位于细胞内。杆菌性血管瘤病的形态学基础是局部增生的肿胀内皮细胞突出到血管腔内，因此，以皮肤损害为主，在各个部位可发现一个或多个（可能超过1000个）无痛性丘疹和血管瘤（常有蒂形成），超出皮肤水平，有时可达到淋巴结大小。血管生长位于皮下较深位置时，结节丛可达数厘米大小。常可能发生坏死，并伴有轻微损伤——出血。银染活检组织显微镜检查可见血管周围嗜酸性聚集物，并伴有大量细菌积聚区域。内脏器官损伤也会出现类似情况；可能出现骨组织坏死。

猫抓病的症状有哪些？

猫抓病的潜伏期为3至20天（通常为7-14天）。该病可分为典型的眼部感染和杆菌性血管瘤病。典型感染的特征是出现原发性感染和区域性淋巴结炎。在咬伤或抓伤后已愈合的伤口处，会出现一个直径2至5毫米的小而疼痛的丘疹，边缘有皮肤充血，随后发展成水疱或脓疱，最后发展成小溃疡（并非总是如此），溃疡表面覆盖着一层干燥的痂皮。60%的患者会出现丘疹，但到就诊时，炎症反应已经消退，痂皮脱落，抓伤愈合，因此通常无法发现原发性感染。原发性感染多见于手或前臂，面部、颈部、锁骨区域和小腿较少见。患者全身状况良好。半数患者在感染后1个月或更长时间出现淋巴结化脓，并与皮肤融合；出现充血、波动感；形成瘘管，脓液在2-3个月内从瘘管排出，然后愈合并形成疤痕。感染后15-30天出现区域性淋巴结炎，这是猫抓病的持续症状，有时甚至是唯一症状。最常受累的是腋窝、肘部淋巴结，较少见的是腮腺和腹股沟淋巴结。淋巴结直径可达3-5厘米或更大，通常致密，略有疼痛，可移动；它们彼此之间、与皮肤和周围组织之间均不融合。淋巴结肿大可持续2-4个月至一年。同一组淋巴结通常受累于一个至多个（10-20%）。双侧淋巴结肿大罕见。在这种情况下，淋巴结直径可达2-3厘米。它们致密，无痛，且不化脓。猫抓病的症状：30-40%的患者会出现中毒、发热、寒战、乏力、头痛等症状。体温可升高至38-41°C，呈阵发性，持续1-3周。特征性症状包括乏力、疲劳加剧和头痛。即使没有发热反应，肝脏和脾脏也常常肿大。猫抓病呈波动性发展。5-6%的患者会出现神经系统损害。重症病例在淋巴结肿大出现后1-6周内出现神经系统损害，伴有严重发热、中毒，并可表现为浆液性脑膜炎（脑脊液淋巴细胞增多）、神经根炎、多发性神经炎、脊髓炎和截瘫。重症病例的并发症包括血小板减少性紫癜、肺炎、心肌炎和脾脓肿。

如果结膜作为感染入口，则可发展为眼部感染（3-7% 的患者），类似 Parinaud 结膜炎。通常单眼受累。在发热和中毒的背景下，眼睑和结膜出现明显水肿，并出现球结膜水肿。眼睑结膜（或仅上睑）和移行皱襞出现灰黄色结节，并常发生溃疡。结膜腔分泌物为粘脓性。角膜通常不受影响。耳垂前淋巴结显著增大，随后常化脓形成瘘管，之后遗留瘢痕性改变。有时颌下淋巴结也会增大。炎症改变可持续 1-2 周；疾病总持续时间为 1 至 28 周。

大多数猫抓病患者都表现出上述典型症状。有时，病程较为特殊，并伴有全身性损害，这体现在临床表现的多态性上。可能出现各种皮疹、血小板减少性紫癜、骨骼、关节、肝脏、脾脏损害以及内脏淋巴结肿大。这种病程主要见于免疫功能严重受损的患者，在HIV感染患者中较为常见。猫抓病的这些症状通常被称为“杆菌性血管瘤病”，其特征是良性淋巴网状细胞增多症的一种全身性表现。在这种情况下，皮肤血管瘤病表现为单个或多个无痛性红色或紫色丘疹，大小不一，点状或大片状，随机分布于身体、四肢、头部和面部的各个部位。随后，丘疹增大（可至淋巴结或小肿瘤大小，类似血管瘤），可如蘑菇般隆起。有些丘疹化脓，类似化脓性肉芽肿。有时病变以斑块形式发展，中心角化过度或坏死。许多血管性增生会出血。随着血管性增生位于皮下较深的位置，会出现结节，其大小可达数厘米。它们也可位于身体的任何部位，通常弥漫于全身或头部。可出现浅表和深层皮下血管性增生的组合，并可损害内脏和骨骼的血管，直至出现明显的骨溶解。杆菌性血管瘤病伴有发烧和明显中毒。其特征是血沉显著增加和白细胞增多。

一些作者将杆菌性紫癜（杆菌性紫癜性肝炎）视为该疾病的独立形式，但更正确的是将此形式视为杆菌性血管瘤病程的一种变体，其中主要有肝实质损害的体征。由于肝脏小血管受损，其中形成充满血液的囊性结构，压迫肝细胞。结果，出现血瘀，肝功能受损。症状包括恶心、腹泻、腹胀，伴有发烧和寒战。检查发现肝脾肿大、贫血、血小板减少、血清肝酶活性升高，肝活检组织学检查发现 - 实质内有多个扩张的毛细血管和海绵状腔隙，充满血液。

猫抓病是如何诊断的？

猫抓病的诊断基于疾病的症状：在疾病发作前几天或几周与猫接触后出现原发性影响史，区域淋巴结肿大。

诊断可通过细菌学血液检查结果以及组织学检查确诊：检查丘疹或淋巴结组织，并根据Warthing-Starry染色法进行银染，以确定细菌的积聚情况。在杆菌性血管瘤病中，病原体嵌套积聚可见于大量血管周围嗜酸性浸润。电子显微镜下可清晰显示具有三层革兰氏阴性菌膜的多形性杆状体。血清学诊断可用于检测血液中针对微生物特定抗原的抗体（RIF和ELISA），并检测抗体滴度的升高。目前已开发出基于PCR的分子遗传学方法。

猫抓病的鉴别诊断

猫抓病的鉴别诊断需与淋巴结结核、土拉菌病、细菌性淋巴结炎及其他疾病进行。所有病例均需考虑特征性病史。对于杆菌性血管瘤病或严重的全身性病变，猫抓病还需与卡波西肉瘤进行鉴别诊断（必须进行组织学检查）。

猫抓病的鉴别诊断

符号	猫抓病	淋巴结结核	皮肤腺鼠疫	细菌性淋巴结炎
淋巴结	区域淋巴结炎，疼痛，水肿，皮肤充血，该过程是单侧的	颈部淋巴结肿大最为常见，并可能形成瘘管。	区域淋巴结炎	剧烈疼痛、皮肤充血、波动感、淋巴管炎
主要影响	淋巴结炎前几天出现丘疹或抓痕	缺席的	无痛性溃疡，伴有瘢痕	缺席的
皮疹	随着杆菌性血管瘤病的发展，会出现单个或多个无痛性红色或紫色丘疹，颜色从针尖到很大，随后逐渐增大。可能出现结节和出血。	缺席的	在疾病高峰期，可能会出现过敏性皮疹（红斑、瘀点、水疱；随后出现糠疹样或层状剥落	缺席的
发烧、中毒	可能伴有淋巴结化脓	没有任何	从发病第一天开始表达	可能伴有淋巴结化脓

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与其他专家会诊的指征

如果出现杆菌性血管瘤病，则需要咨询皮肤性病科医师，以便与卡波西肉瘤和其他皮肤病变进行鉴别诊断；如果出现淋巴结化脓，则需要咨询外科医生；如果出现眼部疾病，则需要咨询眼科医生。部分患者出现心内膜炎，即使长期（4-6个月）静脉注射抗生素，也可能需要进行瓣膜置换。

住院指征

住院指征是需要与其他病因的淋巴结病、杆菌性血管瘤病进行鉴别诊断。

猫抓病如何治疗？

饮食和养生法

家庭模式。

不需要特殊饮食。

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猫抓病的药物治疗

猫抓病典型病例应进行对症治疗；淋巴结化脓时，可穿刺抽取脓液。不建议打开淋巴结，因为可能会形成瘘管，瘘管可能需要一年或更长时间才能愈合。临床实践中，特别是对于淋巴结化脓、杆菌性血管瘤病，建议使用环丙沙星，每次0.5-1.0克，每日两次；阿奇霉素，每次0.5克，每日一次；利福平，每次0.9克，每日两次。抗生素治疗疗程为2-3周。也可使用强力霉素、四环素、罗红霉素和诺氟沙星。如果出现骨质损伤，建议联合使用氟喹诺酮类药物和利福平。除抗生素外，HIV感染患者还需根据情况接受抗逆转录病毒治疗。

丧失工作能力的大致时间

残疾持续时间取决于临床恢复情况。

临床检查

只有感染艾滋病毒的患者才接受体检。

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如何预防猫抓病？

猫抓病目前没有特效预防方法。建议进行去爪手术，尤其是对幼猫，并进行猫咪驱虫。照顾猫咪时，必须遵守个人卫生规定。不应让猫咪外出。咬伤和抓伤可用碘酒或亮绿酊剂治疗。