尿液中出现蛋白质的原因

健康人尿液中已发现超过两百种不同来源的蛋白质：一些来自血浆，另一些来自肾脏或由泌尿道上皮分泌。根据现代研究方法，尿液中通常含有超过30种血清蛋白。尿液中出现蛋白质的原因可以通过尿液检查确定，这可能是由于各种组织蛋白（来自胰腺、心脏、肝脏、血型抗原A和B、移植抗原等）能够穿过肾小球所致。

一些蛋白质会因正常的肾小管分泌或肾脏组织自然更新过程而进入尿液：可溶性肾小球基底膜抗原、尿激肽释放酶、促红细胞生成素。肾源性蛋白质还包括正常尿液中含量最高的蛋白质成分——Tamm-Horsfall黏蛋白（正常尿液含量为30-50毫克/天），该黏蛋白由亨利氏袢升支上皮细胞和远曲小管起始段（致密斑除外）的上皮细胞合成。

根据其发病机制，蛋白尿可分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿和混合性蛋白尿。肾小球性蛋白尿是由于肾小球毛细血管结构受损而引起的。病理性免疫（体液、细胞）反应、退行性和硬化过程导致肾小球滤过膜的选择性通透性受损。肾小管性蛋白尿是由于多种正常滤过的蛋白质（在健康人体内，这些蛋白质随后会被近端小管上皮细胞重吸收和分解代谢）的肾小管吸收功能受损（肾小管疾病）而发生的。此外，一些蛋白质会被肾小管细胞分泌到尿液中。蛋白尿可能是由于某些蛋白质的过量形成引起的（血浆中滤过蛋白的浓度超过了肾小管重吸收它的能力，这在副蛋白血症（骨髓瘤病、轻链病）中可见）。另一方面，在某些情况下，副蛋白血症中的蛋白尿可能与肾小球损伤有关（例如，由于淀粉样变性的发展）。

肾小管性蛋白尿的特征是近端肾小管蛋白质重吸收功能受损，尿液中主要排泄低分子蛋白质（分子量高达40,000）。正常情况下，从血浆中滤过的低分子蛋白质几乎完全被近端肾小管重吸收。肾小管损伤时，近端肾小管对低分子蛋白质的重吸收功能下降，导致其尿液排泄增加。肾小管性蛋白尿通常不超过2g/1.73m² ^/天。

在肾小球肾炎（混合型蛋白尿）中也观察到低分子蛋白排泄增加，因为在高滤过负荷下，白蛋白会减少肾小管对低分子蛋白的重吸收，从而竞争常见的转运机制。作为肾小管蛋白尿的指标，最常用的方法是测定尿液中的β2-_微球蛋白（分子量11,800）、视黄醇结合蛋白（分子量21,000）、_α1-微球蛋白（分子量27,000）和胱抑素C（分子量13,000），以及检测肾源性尿酶的活性。尿白蛋白增多，β2-_{微球蛋白排泄正常，是肾小球性蛋白尿的特征；而β2-}微球蛋白排泄占主导地位，是肾小管性蛋白尿的特征。然而， _β2-微球蛋白随尿液排出不仅可能与各种肾脏疾病中肾小管的损害有关，还可能与肿瘤病理、骨髓瘤、淋巴肉芽肿、克罗恩病、肝炎等有关。

此外，由于分析前因素对该蛋白质含量的影响，很有可能获得错误的测试结果。

尿液中的蛋白质（病理性蛋白尿）可分为几种类型：肾前性、肾性和肾后性。

• 肾前性蛋白尿或“超负荷”蛋白尿与肾脏损害无关，而是由于多种疾病或病理状态导致低分子蛋白质（分子量为20,000-40,000）合成增加。这些蛋白质在血液中循环，并被正常的肾小球过滤，但由于其在血浆中的浓度高，无法完全重吸收。超负荷蛋白尿最常见的表现是免疫球蛋白（本周蛋白）、肌红蛋白、血红蛋白、溶菌酶的轻链，常见于骨髓瘤、瓦尔德斯特伦巨球蛋白血症、血管内溶血、横纹肌溶解症、单核细胞白血病和其他一些疾病。
• 肾性蛋白尿是由肾脏的肾小球和/或肾小管损伤引起的。根据肾单位病变的部位，尿液中蛋白质的成分和含量会自然变化。如果肾脏的肾小球受损，其滤过过程会受到影响，从而导致肾小球型蛋白尿，这可能与多聚阴离子层的丢失或肾小球基底膜完整性受损有关。在第一种情况下，小分子蛋白质可以通过不带电荷的屏障，包括白蛋白（3.6 纳米）、转铁蛋白（4 纳米），但不包括 IgG（5.5 纳米）；在第二种情况下，大分子蛋白质也会进入尿液。受损的肾小球屏障将不同分子量的蛋白质分子输送到尿液的能力会根据损伤的程度和性质而变化。根据尿液蛋白的组成，蛋白尿可分为高选择性、选择性和非选择性三种类型。高选择性蛋白尿是指在尿液中检测到低分子量蛋白质（分子量高达 70,000，主要是白蛋白）。选择性蛋白尿是指在高选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿中检测到分子量高达 150,000 的蛋白质。为了表征蛋白尿的选择性，需要确定选择性指数，该指数是高分子蛋白质（最常见的是 IgG）与低分子蛋白质（白蛋白或转铁蛋白）的清除率之比。该比率较低（<0.1）表示过滤器存在缺陷，其保留带电分子的能力受到破坏（选择性蛋白尿）。相反，该指数增加 >0.1 表示蛋白尿为非选择性。因此，蛋白尿选择性指数反映了肾小球滤过屏障对大分子的通透性程度。这具有重要的诊断意义，因为选择性蛋白尿是微小病变肾病患者的特征，提示对糖皮质激素治疗具有较高的敏感性。同时，非选择性蛋白尿与更严重的基底膜改变有关，可见于原发性慢性肾小球肾炎（膜性肾病、膜性增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化症）的各种形态学类型以及继发性肾小球肾炎，并且通常提示对糖皮质激素具有抵抗性。
• 肾后性蛋白尿是由于泌尿道疾病（膀胱炎、前列腺炎）导致富含蛋白质的炎性渗出物进入尿液所致。