内镜逆行胰胆管造影术

内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 是将内镜检查（用于定位并插入壶腹部）和X线影像学检查相结合的一项技术，造影剂需注入胆管和胰管。ERCP 除了可以对胆管和胰腺进行成像外，还可以对上消化道和壶腹部周围区域进行成像，以及进行活检或外科手术（例如，括约肌切开术、胆结石切除术或胆管支架置入术）。

为了成功实施内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 并获得高质量的 X 光片，除了内镜和导管外，还需要一台 X 射线电视装置和造影剂。大多数情况下，ERCP 手术使用带有侧向光学系统的内镜。对于已接受 Bilroth-II 型胃切除术的患者，必须使用带有末端或斜向光学系统的内镜进行 ERCP 手术。

对X射线设备的要求相当高。它必须能够在整个检查过程中进行目视控制，在各个阶段获取高质量的胰胆管造影图，并在检查过程中保持可接受的患者辐射水平。内镜逆行胰胆管造影术使用各种水溶性造影剂：维罗那韦、泛影葡胺、血管造影剂、三溴化萘等。

内镜逆行胰胆管造影术的适应症：

1. 胆管和胰管的慢性疾病。
2. 怀疑管道内有石头。
3. 慢性胰腺炎。
4. 原因不明的机械性黄疸。
5. 疑似胰十二指肠区肿瘤。

为接受内镜逆行胰胆管造影术的患者进行准备。

镇静剂需提前一天开具。早晨，患者空腹入院。检查前30分钟进行术前用药：肌肉注射0.5-1 ml 0.1%硫酸阿托品、美他辛或0.2%普拉替菲林溶液，1 ml 2%普罗米多溶液，2-3 ml 1%苯海拉明溶液。不宜使用含吗啡的药物（吗啡、奥硝唑）作为麻醉性镇痛药，因为它们会引起奥狄氏括约肌痉挛。检查成功的关键在于十二指肠的良好放松。如果无法达到良好的放松状态且持续存在蠕动，则不应进行十二指肠大乳头（MDP）插管。在这种情况下，需要额外使用抑制肠道运动功能的药物（布斯科潘、苯并己铵）。

进行内镜逆行胰胆管造影的方法。

内镜逆行胰胆管造影术包括以下阶段：

1. 十二指肠和十二指肠大乳头的修复。
2. 十二指肠乳头插管并试注射放射性造影剂。
3. 一个或两个导管系统的对比度增强。
4. 放射线照相术。
5. 监测造影剂的排空。
6. 采取措施预防并发症。

十二指肠大乳头的评估十二指肠乳头的形态学特征（形状、大小、形态学变化、开口类型和数量）对于诊断十二指肠疾病（肿瘤、乳头炎、乳头狭窄）以及评估肠道、十二指肠乳头和导管系统的解剖和位置关系都至关重要。乳头分泌物的性质对于识别胆道系统的病变至关重要：脓液、血液、油灰状分泌物、沙粒、寄生虫。

十二指肠内镜检查时，从上方观察时，乳头位于降段内壁。由于胰头癌、十二指肠原发性癌、慢性胰腺炎引起的胰腺肿大，乳头明显蠕动且狭窄，因此难以进行详细的乳头检查。发现十二指肠的两个乳头——大乳头和小乳头具有重要的实际意义。它们可以通过位置、大小和排出物的性质来区分。大乳头位于远端，其基底的高度和直径从 5 到 10 毫米不等，胆汁通过顶端的开口分泌。小乳头位于近端约 2 厘米处，更靠近前端，其大小不超过 5 毫米，开口不明显，看不到排出物。很少情况下，两个乳头彼此相邻。在这种情况下，胰腺造影更安全，成功率也更高，因为如果通过大乳头造影失败，则可以通过小乳头进行造影。

检查开始时，应让患者左侧卧位，检查十二指肠和十二指肠大乳头。然而，在此体位下，乳头在侧位投影中更容易被看到，不仅插管困难，而且其详细检查也较为困难，尤其是在接受过胆管手术的患者中。通常只有患者俯卧位时，才能将十二指肠大乳头置于方便插管和进行放射造影的正面位置。在某些情况下（例如存在憩室或肝外胆管手术后的患者），只有右侧卧位才能将十二指肠大乳头置于方便插管的位置。

十二指肠乳头插管并试注射造影剂。十二指肠大乳头壶腹部插管和相应导管系统选择性造影的成功取决于许多因素：十二指肠的良好松弛度、研究人员的经验、乳头形态变化的性质等。其中一个重要因素是十二指肠大乳头的位置。只有当插管位于额平面且内窥镜末端插入乳头下方以便从下往上观察壶腹部开口时，才能进行插管。在此位置，胆总管的方向为从下往上 90° 角，胰管的方向为从下往上向前 45° 角。研究人员的操作和选择性插管的有效性取决于管道系统融合的性质和插管的深度。导管预先填充了造影剂以避免诊断错误。应缓慢插入，根据壶腹部特征性外观和胆汁流出情况准确判断壶腹部开口。仓促插管可能会因损伤乳头和引起括约肌痉挛而失败。

当胆管和胰管系统的开口分别位于乳头上时，为了显影第一个乳头，导管应插入狭缝状开口的上角；为了显影第二个乳头，导管应插入下角，并保持导管方向如上所示。对于壶腹部BDS，为了到达胆管口，需要弯曲内镜远端并移动升降器，从下向上插入导管。升降器将沿着“十二指肠大乳头顶”的内表面滑动，并将其略微抬起，这非常明显，尤其是在胆管和十二指肠以锐角汇合且胆总管壁内段较长时。为了到达胰管口，将插入壶腹部开口的导管向前推进，并预先注入造影剂。使用上述技术，可以选择性或同时显影胆管和胰管。

对于接受过手术（尤其是胆总管十二指肠吻合术）的患者，通常不仅需要通过十二指肠乳头的开口进行选择性造影，还需要通过吻合口进行造影。只有如此复杂的检查才能让我们确定疼痛的原因。

注入0.5-1毫升造影剂即可通过X射线控制导管位置。如果导管插入深度不足（小于5毫米），且导管系统被结石或肿瘤阻塞在低位（靠近壶腹部），则胆管造影可能无法成功。当导管位于十二指肠乳头壶腹部时，两侧导管系统均可造影，而如果导管插入深度较深（10-20毫米），则只能造影一侧导管系统。

如果仅对胰管进行造影，应尝试在拔除导管时注入造影剂，并在十二指肠大乳头壶腹部反复进行浅插管（3-5 毫米），并将导管向上和向左插入，以获得胆管图像。如果导管插入 10-20 毫米后，在胆管内未见造影剂，则说明造影剂已粘附在胆管壁上。

胆管造影所需造影剂量因胆管大小、病变性质、既往手术史等因素而异。通常注入20-40毫升造影剂即可。造影剂排出缓慢，医生可以根据自身情况选择最方便的X光照射角度。内镜逆行胰胆管造影术中，首次注入的造影剂浓度不应超过25-30%。这有助于避免因高浓度造影剂“堵塞”结石而导致胆总管结石诊断错误。

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