成人呼吸窘迫综合征

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种因各种病因引起的急性肺损伤而发生的急性呼吸衰竭，其特征是非心源性肺水肿、呼吸衰竭和缺氧。

该综合征由Esbach于1967年描述，其名称与新生儿窘迫综合征类似，后者由先天性肺表面活性物质缺乏引起。成人呼吸窘迫综合征中，肺表面活性物质缺乏是继发性的。文献中常用的成人呼吸窘迫综合征的同义词包括：休克肺、非心源性肺水肿。

根据 Marini (1993) 的统计，美国每年登记的成人呼吸窘迫综合征病例为 150,000 例，即每 1000 人中有 0.6 例。

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成人呼吸窘迫综合征的病因

成人呼吸窘迫综合征最常见的原因是：

• 肺炎（细菌、病毒、真菌和其他病因）；
• 败血症；
• 休克（败血症、过敏性休克等），持续时间长且严重；
• 弥漫性血管内凝血综合征（急性和亚急性病程）;
• 吸入呕吐物、水（溺水时）；
• 胸部创伤和间隔室综合征；
• 吸入刺激性和毒性物质：氯、氮氧化物、光气、氨、纯氧（氧中毒）；
• 肺栓塞（脂肪、空气、羊水）；
• 大量输血，导致肺血管床出现多个微血栓栓塞。这是因为在保存的血液中，高达30%的红细胞以直径最大可达40微米的微聚集体形式存在，而肺部作为一种过滤器，会滞留这些微聚集体，从而堵塞肺毛细血管。此外，红细胞会释放血清素，导致肺小动脉和毛细血管痉挛；
• 静脉液体超负荷（胶体溶液和盐溶液、血浆、血浆替代品、脂肪乳剂）；
• 使用人工血液循环装置（成人灌注后呼吸窘迫综合征）；
• 严重代谢紊乱（糖尿病酮症酸中毒、尿毒症）；
• 急性出血性胰腺坏死。在急性胰腺炎引发成人呼吸窘迫综合征的过程中，酶中毒起着至关重要的作用，会导致表面活性物质合成紊乱。卵磷脂酶A起着尤为重要的作用，它能够强烈破坏表面活性物质，从而导致肺泡不张、闭塞性肺泡炎，并诱发肺炎。
• 自身免疫性疾病-系统性红斑狼疮，Goodpasture综合征等；
• 长期停留在高海拔地区。

成人呼吸窘迫综合征的发病机制

在病因影响下，大量活化的白细胞和血小板聚集在肺毛细血管和肺间质组织中，推测它们释放大量生物活性物质（蛋白酶、前列腺素、毒性氧自由基、白三烯等），这些物质损害肺泡上皮和血管内皮，改变支气管肌肉张力和血管反应性，并刺激纤维化的发展。

在上述生物物质的影响下，肺毛细血管内皮和肺泡上皮受损，血管通透性急剧增加，肺毛细血管痉挛，内压升高，血浆和红细胞大量渗出到肺泡和肺间质组织，发生肺水肿和肺不张。表面活性物质活性的继发性降低也促进了肺不张的发生。

由于上述过程，主要的病理生理机制得以发展：肺泡通气不足、静脉血分流到动脉床、通气和灌注之间的对应性中断、氧气和二氧化碳扩散中断。

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成人呼吸窘迫综合征的病理形态学

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病时间从接触病原体开始，可持续数小时至3天。ARDS的病理形态学分为三个阶段：急性期、亚急性期和慢性期。

成人呼吸窘迫综合征的急性期持续2-5天，其特征是先发生间质性肺水肿，然后发展为肺泡性肺水肿。水肿液中含有蛋白质、红细胞和白细胞。除了水肿之外，还可见肺毛细血管损伤以及I型和II型肺泡上皮的严重损伤。II型肺泡上皮细胞的损伤导致表面活性物质合成障碍，从而导致微肺不张。成人呼吸窘迫综合征的良性病程中，急性症状会在几天后消退，水肿液会被吸收。然而，成人呼吸窘迫综合征的良性病程并非总是如此。在某些患者中，成人呼吸窘迫综合征会进入亚急性期和慢性期。

亚急性期的特征是间质和支气管肺泡炎症。

成人呼吸窘迫综合征的慢性期是纤维化肺泡炎的发展阶段。结缔组织在肺泡毛细血管基底膜中生长，基底膜急剧增厚并变平。成纤维细胞显著增生，胶原蛋白合成增加（其数量增加2-3倍）。2-3周内可形成明显的间质纤维化。在慢性期，还会观察到肺血管床的变化——血管萎缩，微血栓形成。最终，会发展为慢性肺动脉高压和慢性呼吸衰竭。

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成人呼吸窘迫综合征的症状

成人呼吸窘迫综合征的临床表现通常分为四个阶段。潜伏期 - 病因影响的潜伏期或影响期。潜伏期在病因影响后持续约24小时。在此期间，患者会出现病理生理学改变，但无任何临床或放射学表现。然而，患者常出现呼吸急促（呼吸次数超过每分钟20次）。

II期 - 初期症状，在病因作用后1-2天内出现。此期主要临床症状为中度呼吸困难、心动过速。肺部听诊可发现粗糙的肺泡性呼吸音和散在的干喘息。

胸部X光检查显示血管分布增多，主要集中在周围区域。这些变化提示间质性肺水肿的发生。

血气分析显示没有偏离正常值或显示 PaO2 中度下降。

III期 - 临床症状发展或明显加重的时期，以急性呼吸衰竭症状明显为特征。出现明显的呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，鼻翼外展和肋间隙内陷清晰可见，并出现明显的弥漫性紫绀。心脏听诊可闻及心动过速和心音低沉，动脉血压明显下降。

肺部叩诊：叩诊音浊音，以肺后下部为多，听诊呼吸困难，可闻及干性哮鸣音。湿性哮鸣音及捻发音提示肺泡内有积液（不同程度的肺泡性肺水肿）。

胸片可见明显的间质性肺水肿，双侧可见不规则云状浸润性阴影，与肺根部融合，并相互融合。中下叶边缘常可见局灶性阴影，背景为强化的血管影。

这一时期的特征是 PaO2 显著下降（尽管吸入了氧气，但仍低于 50 毫米汞柱）。

第四期是终末期，其特征是呼吸衰竭明显进展、严重动脉低氧血症和高碳酸血症的发展、代谢性酸中毒以及由于肺动脉高压增加而形成急性肺心病。

此期的主要临床症状有：

• 严重呼吸困难和发绀；
• 大量出汗；
• 心动过速，心音低沉，常有各种心律失常；
• 血压急剧下降，甚至达到虚脱的程度；
• 咳嗽并产生泡沫状粉红色痰；
• 肺部有大量不同口径的湿罗音，丰富的捻发音（肺泡肺水肿的征兆）;
• 出现肺动脉高压和急性肺心综合征的体征（肺动脉第二音调分裂和增强；心电图体征 - II、III、avF、V1-2 导联中 P 波高尖，心脏电轴明显向右偏移；肺动脉压力升高的放射学体征，肺动脉锥体膨出）；
• 出现多器官衰竭（肾功能受损，表现为少尿、蛋白尿、管型尿、镜下血尿、血尿素和肌酐水平升高；肝功能受损，表现为轻度黄疸，血液中丙氨酸氨基转移酶、果糖-1-磷酸醛缩酶、乳酸脱氢酶显着升高；脑功能受损，表现为嗜睡、头痛、头晕，可能有脑血管意外的临床症状）。

血气分析示严重动脉低氧血症、高碳酸血症，酸碱平衡分析示代谢性酸中毒。

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成人呼吸窘迫综合征的诊断

1990年Fisher和Foex提出了成人呼吸窘迫综合征的诊断标准：

• 呼吸衰竭（严重呼吸急促）；
• 呼吸工作增加，胸部僵硬增加；
• 肺水肿加重的临床表现；
• 典型的放射学图像（肺纹理增多，间质性肺水肿）；
• 动脉低氧血症（通常 PaO2 低于 50 mmHg）和高碳酸血症；
• 肺循环高血压（肺动脉压力超过30/15毫米汞柱）；
• 肺动脉楔压正常（<15 mm Hg）。该标准的确定对于鉴别成人呼吸窘迫综合征与心源性肺水肿具有重要意义，后者的特征是肺动脉楔压升高；
• 动脉血pH值低于7.3。

成人呼吸窘迫综合征筛查项目

1. 一般血液和尿液分析。
2. 心电图。
3. 肺部 X 光检查。
4. 酸碱平衡的研究。
5. 血气分析：测定PaO2、PaCO2。

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