胸廓成形術

胸廓成形術是治療結核病及切除術後併發症的手術方法；它也用於矯正胸部和脊柱的畸形。它包括完全或部分去除幾根肋骨。手術的範圍取決於患者的診斷和疾病的臨床形式。

在結核病中，與肺切除術相比，治​​療性胸廓成形術是一種器官保留手術。肺部的通氣和氣體交換能力實際上仍然保留，半胸的體積減小，並且消除了阻礙自然癒合過程的原因 -肺部萎縮和肝硬化。儘管許多診所認為胸廓成形術是一種備用手術，比肺切除術更喜歡它，但在其他診所，它廣泛用於治療結核病。

程序的適應症

首先，針對重要指徵向患者進行手術幹預——當需要確保內臟器官的正常功能時，內臟器官在手術前受到影響或處於不適當的狀態——受到壓迫、扭曲、損壞等。

其次，純粹出於美容目的，使患者的身體達到美感上可接受的外觀。

1. 肺結核胸廓成形術適用於診斷為纖維化海綿狀結核以及海綿狀和浸潤性結核的患者，如果藥物抗結核治療無效和/或存在根治性幹預措施（肺切除術）的禁忌症。[1]

單側慢性纖維化海綿狀肺結核患者需要進行治癒性胸廓成形術：

• 年齡不超過50歲且患病時間不超過兩年的人；
• 在發炎過程穩定的階段，肺上葉的洞穴定位，直徑不超過 5 厘米，其他肺葉有中等程度的授精。
• 患有多化學抗性疾病的患者，主要是單側上葉定位直徑 2-4 公分的洞穴；
• 此外，患有緩慢進展的雙側肺結核並伴有中小型空洞的患者。

在複雜和晚期病例中，患者需要進行複雜的手術—胸腔成形術、海綿體成形術、海綿體切開術或支氣管結紮術。通常聯合手術的適應症的特徵是存在巨大的洞穴，其大小覆蓋了肺部的一兩個以上的部分。

矯正性胸膜內胸廓成形術適用於切除後肺部其餘部分出現乾酪樣壞死病變的患者。選擇一期手術或延遲手術取決於其他條件，例如全肺切除手術的持續時間、患者的失血量等。目前，首選延遲胸廓成形術，即肺切除術後2-3週，因為一期聯合介入的特徵是創傷性高。

額外的矯正性有限胸廓成形術的適應症是未分化間隔腔，在無法剝除肺部的情況下（Delorme 手術）；所謂的「肺僵硬」；對分枝桿菌治療有免疫；肺其餘部分的肺氣腫和肺硬化。

矯正性胸膜外手術的目的是為了防止殘留胸膜腔的出現，因為先前手術的肺部已經部分失去了擴張的能力，在反覆切除的情況下，這種過度伸展不僅是不可取的，而且也是不可能的。

2. 胸膜膿胸（化膿性胸膜炎）是肺切除術後常見的疾病，胸腔成形術以胸腔成形術的形式進行。由於目視檢查，聯合幹預的部分指示已經在操作過程中出現。對於局部胸膜膿胸的患者，需要進行較不廣泛的介入措施。[2],[3]
3. 胸部畸形的治療性胸廓成形術，主要是漏斗胸的診斷，在患者心血管系統和呼吸器官等重要器官有明顯疾病的情況下，即有生命指徵時，當然是有必要的。該手術通常在兒童和青少年時期進行——侵犯越嚴重，需要越早進行手術幹預。對於不影響內臟正常功能的畸形，可以進行美容胸廓成形術。尤其是女性患者經常抱怨胸部前部或後部美觀缺陷，因為身體的外觀對於這群患者來說非常重要，這也是手術的條件指徵。
4. 同樣，如果綜合保守治療無效，也可針對脊椎側彎進行胸廓成形術。脊椎已完全形成的患者（13-16 歲左右）需要接受手術治療。脊椎側彎胸廓成形術的目的是消除胸廓器官功能異常以及美觀原因。[4]

製備

術前對患者進行全面檢查，這意味著指定實驗室以及儀器診斷研究。

基本上是一系列標準化測試：

• 全血球計數；
• 尿液分析；
• 血液生化；
• 凝血圖以確定凝血參數；
• 危險傳染病的檢測 - 愛滋病毒、梅毒、肝炎。

儀器診斷包括心電圖、心臟超音波、放射線照相和/或胸部電腦斷層掃描、外部呼吸功能測試（肺活量測定或肺活量描記法）。

根據個人情況，決定暫時停用影響凝血過程的藥物的問題，以及患者定期服用的其他藥物的服用/停用的便利性。建議飲酒、吸菸的患者在介入前1個月戒除不良習慣。

此外，肺結核患者根據中毒和呼吸功能障礙的嚴重程度，需要一周到幾個月的時間準備手術。該製劑本身包括抗結核藥物治療，針對每位患者單獨選擇。

胸膜膿胸患者必須進行胸膜腔衛生，透過穿刺清除膿性分泌物。

手術前一天晚上，建議午夜後不要進食或喝水，包括水。

患者進入手術室時已取下眼鏡、隱形眼鏡、助聽器、活動假牙、手錶、珠寶和宗教用具，取下假指甲或除去指甲上的指甲油。

技術 胸廓成形術

在胸腔外科手術中，患者通常會接受氣管內麻醉和肌肉鬆弛劑。在靜脈麻醉下將用於插管麻醉的柔性管插入患者的氣管以防止疼痛。插管後，將患者翻到腹部，手術側手臂朝下，放在螺旋椅上或用頭巾綁住，以最大限度地使肩胛骨回縮。手術台的一卷在第二至第四肋骨下方升起，使上肋骨突出更突出。

1. 在這個位置，進行經典的開放式胸膜外胸廓成形術，即不進入胸膜腔。

對於破壞性結核病，治療性手術如下。在肩胛骨上角上方稍上方（不超過1公分）開始與脊椎平行向下切開皮膚，距胸椎棘突連線凹陷6-7公分寬。切口應環繞肩胛骨下角並終止於腋後線。

位於皮膚層下方的第一塊肌肉是斜方肌。斜方肌的前幾公分千萬不要切斷，以免損害手臂運動功能的恢復，防止肩帶肌肉萎縮。更深的是提升肩胛骨的肌肉。涉及頸部肌肉的高切口可能導致斜頸。

可以解剖背部最寬肌肉的上部，這樣做是為了更完全地縮回肩胛骨。

為了提供到達上肋骨的手術通道，解剖斜方肌下方第二層的小菱形肌和大菱形肌，然後穿過上齒狀肌束。

肋骨切除是從第四到第五根肋骨開始，從下往上進行。

洞穴的位置對於確定作業範圍很重要。如果位於鎖骨水平以下，在第一肋間隙，則切除上面的六至七根肋骨；如果位於鎖骨上區，通常切除四到五根上肋骨就足夠了。通常，第一、第二和第三肋骨連同軟骨部分都會被完全切除。去除肋骨頭（第一根肋骨除外）和肺尖溶解（將肺尖與融合處分離）也是強制性的。不遵守這些規則會導致達不到預期的臨床效果。

最複雜的複雜手術是對患有巨大洞穴的患者進行的。對於這種幹預的可取性尚未達成共識，並且由手術外科醫生根據每個具體情況做出決定。此類患者接受擴大胸廓成形術，在腔定位區域出現肺內陷，並以縫線固定內陷部分；腔室微引流和肺尖至第八肋骨的固定（AM Kiselev 技術）。肺尖的降低可以實現洞穴的良好同心塌陷。擴大胸廓成形術與海綿體成形術、海綿體切開術和支氣管阻塞相結合被證明是有效的，並被認為是最可接受的干預方式。

這些手術分階段進行，以治療雙側破壞性結核病患者。在這種情況下，第一次胸腔成形術是在受影響最嚴重的肺部一側進行的，六個月後，即患者在第一階段手術後適應的時期，在另一側進行幹預。

2. 矯正性胸膜內胸廓成形術（矯正半胸，涉及胸膜腔的開放）通常在主手術後兩到三週作為第二階段進行，儘管在極少數情況下可以作為一階段手術進行。其表現的原因是剩餘肺葉之間未分化間隙、因任何原因無法進行Delorme手術、肺氣腫和/或肺硬化、對保守治療的抵抗等適應症。

在這種情況下，需要進行覆蓋兩根或三根肋骨的胸膜內胸廓成形術。進行手術的主要條件是盡可能完全切除第一肋骨。基本原則 ：

• 從上肋到下肋進行裝飾；
• 第一肋骨的切除是在完全目視控制下完成的；
• 根據半胸的形狀和大小進行去皮手術；
• 必要的矯正是透過去除胸膜外胸廓成形術中一半的肋骨來實現的，即內部解構的一根肋骨對應於外部的兩根肋骨。

手術的主要階段 - 肺切除術是從前外側入路進行的。

3. 根據謝達在十九世紀末發明的方法，被診斷患有慢性化膿性胸膜炎（膿胸）並伴有廣泛結締組織過度生長的患者可以接受胸廓成形術。該手術是創傷性的。因此，很少進行這種手術，並且當不可能採取更溫和的方法時。

手術從第四根肋骨水平的切口開始。直到第二根肋骨的所有肋骨都被切除，它們在軟骨和後角處交叉。在瘻管區域打開膿胸腔，沿著肋骨之間的間隙做一個切口。藉由腔內的電吸力，清除膿液、組織腐爛產物、纖維蛋白凝塊和肉芽組織。從下到上，將壁胸膜連同胸膜沾黏、骨膜和肋間肌一起解剖。夾住肋骨間的血管，結紮，縫合膿胸腔外壁，分階段完全切除。空腔本身經過防腐劑處理。將肌肉骨骼瓣放回原位，縫合，插入兩個引流管並用繃帶壓緊。

階梯式胸廓成形術被認為是一種較溫和的技術，也較常見。這是一種胸膜內手術技術，其中保留了壁外胸膜的完整性，因為在完全或部分切除肋骨後，先前解剖的肋間肌被移動到剩餘肺部的表面。從視覺上看，肋間肌就像梯子的台階，手術的名稱也由此而來。否則，這種幹預措施被稱為林伯格胸廓成形術，以該技術的作者的名字命名。

4. 在重複的肺切除術中，胸膜外矯正性胸廓成形術也被用作預防性手術，以防止殘留胸膜腔的形成。幹預是從後外側入路進行的。如果需要顯著縮小胸腔容積，手術的目的不是透過切除的肋骨數量來實現，而是透過切除的椎旁節段的長度來實現。重要的是，在進行胸廓成形術時，可以「原位」對空腔的體積和形狀進行建模。

既然我們談論的是併發症的糾正，根據現代觀念，延遲幹預是更好的選擇，因為在這種情況下，手術對患者身體的負擔並沒有那麼大。在兩到三週內，發炎性結核病過程不會顯著重新激活，而且如此短的康復期也不會導致第二次幹預量的增加。在肺切除後的短時間內，殘腔（即使已經形成）不會增加，而是會像一期手術一樣，沿著相同數量的肋骨，在肺切除範圍內被消除。確定的邊界。

5. 絕大多數病例是在兒童和青少年時期進行胸腔成形術來矯正先天性胸腔畸形。這些是「清潔」手術（沒有細菌授精），通常涉及切除部分肋骨。儘管在每種具體情況下都採用不同的干預量、使用不同的手術技術和方法、所實現的矯正的固定方法，但主要的現代趨勢歸結為越來越多地使用微創手術。

這種國際公認的方法就是納斯胸廓成形術，這是一種微創介入手術，在胸腔鏡的控制下，透過左右胸骨壁上的兩個小切口進行，胸腔鏡是一種內視鏡儀器，可以讓外科醫師觀察胸腔內的活動。

透過皮膚切口，將固定有編織物的內導器插入皮下空間。將其插入胸骨內的肌肉下方，然後插入心包前面的胸骨後面，朝向相反的經皮切口。引入器的引入是在胸腔鏡的控制下進行的。在另一側，取出儀器，並沿著形成的“樹幹”插入一塊由鈦或惰性鋼合金製成的板（通常在右側）。一旦就位，它就會旋轉到所需的位置。根據 Nass 的說法，在胸廓成形術中，板是在特殊穩定器的幫助下固定的。透過將其縫合到剩餘的肋骨和肋間肌上，或藉助 Park 固定器、輻條、自體骨或同種骨移植物的幫助，可以穩定其位置。

透過重複胸腔鏡檢查來監測板穩定性的品質和無內出血的情況。這樣才進行縫合，手術才算完成。整個過程大約需要60-70分鐘。

胸廓成形術，即使在最簡單的情況下，也是一種創傷性很大的干預措施，因此患者在整個手術過程中需要輸血以補充失血。此規則對於所有類型的胸廓成形術都是通用的。

禁忌程序

無法手術的患者是指有嚴重精神障礙，即無法理解和接受術前、術中、術後的行為規則的人，以及患有慢性腎臟、肝臟、心臟、多重器官衰竭且無法代償的患者，即無法手術的病人。

其他禁忌症是相對的。這些是女性月經期間的急性疾病和慢性疾病的惡化。手術在康復後或緩解期間進行。

治療性胸廓成形術作為肺結核的獨立介入措施的一般禁忌症：

• 多海綿狀肺病變化;
• 下葉洞穴的定位；
• 大支氣管狹窄、支氣管擴張症、22-222度支氣管結核、廣泛化膿性支氣管內炎；
• 任何大小的剛性（厚壁）洞穴；
• 多重器官衰竭；
• 存在巨大的洞穴（超過6公分）；
• 位於縱隔區域的洞穴；
• 播散性雙側結核病程；
• 巨大空洞向小葉狀或中央擴散的傾向，切除後剩餘肺實質部分發生肝硬化變形；
• 手術後早期海綿體變形但未塌陷導致復發性肺出血。

治療醫師應警惕過敏、凝血不良、睡眠呼吸中止症以及在這方面使用呼吸器。

手術後的後果

胸廓成形術過程中可能會發生內臟意外損傷，造成術後不良後果。最典型的術中併發症是：

• 外傷性氣胸及血胸；
• 脊椎神經損傷；
• 迷走神經損傷；
• 星節點損壞；
• 出血後出現肌肉血腫；
• 肺結核患者的偶然海綿體解剖。

因此，為了排除上述意外，術後立即進行胸部X光檢查，必要時穿刺雙側胸膜腔。

即使手術進行得完美，手術後也可能會出現併發症。所有患者在麻醉結束後都會出現劇烈疼痛症候群。

除此之外，傷口手術最典型的後果就是出血和化膿。

就一般情況而言，典型的併發症可能包括：

• 肺炎，包括特異性和非特異性；
• 痰液在呼吸道內積聚，進而導致吸入性肺炎；
• 肺不張;
• 呼吸功能障礙，從而導致呼吸困難、缺氧、酸鹼狀態和血氣成分的變化；
• 血容量不足;
• 心血管衰竭；
• 週邊神經系統的不良反應 - 正中神經、橈神經和尺神經的神經炎;
• 臂神經叢；
• 動力不足；
• 肩膀下垂於身體的手術側；
• 手部運動功能受損。

對肺部病變的患者進行胸膜內胸廓成形術後，肺部可能不會與胸壁融合。在這種情況下，由於浮動胸壁的形成，可能會出現異常呼吸。

手術後小心

患者的術後管理涉及一系列預防措施，以防止併發症的發生。肺部手術患者的照護與胸椎缺損消除手術患者的照護既有共同的原則，也有一些差異。

首先，共同點是有效的麻醉。手術後立即對患者進行硬膜外麻醉，持續時間可從三天到一週不等。胸廓成形術後麻醉麻醉劑的使用時間長達 72 小時，非麻醉麻醉劑的使用時間約一週。

進行傷口護理。手術傷口下角的前兩天（開放式）是小肌肉血管流出血液的引流管。病人穿著整齊。 8-10 天後拆除最後縫線。

術後期間不斷測量血壓、脈搏、心電圖。持續監測肺部通氣量、酸鹼及血氣成分。必要時進行氧氣治療、強心治療、恢復血液流變特性。

手術後，患者幾乎立即進行呼吸練習，並接受治療性運動。幹預後10-12天，患者應開始抬起和放下手術側的手臂。只要患者有一定的堅持，就可以完全恢復運動功能，避免身體彎曲。

接受胸廓成形術以矯正胸椎或脊椎彎曲的兒童和青少年在手術後立即放在床上，背上水平放置在床上。在胸椎固定的胸廓成形術中，患者最早在術後第二天或第三天就可以開始在床上坐起來並行走。如果手術沒有進行額外的固定，休息時間會延長至三到四個星期，之後患者開始在床上坐起來。

沒有痰液滯留和自由呼吸對於肺部病變手術的患者來說非常重要，因此合理的身體姿勢被認為是半坐位，這是在特殊支撐的幫助下提供的。麻醉不僅對於改善患者的全身狀況，對於咳痰也具有重要意義。患者因疼痛而不敢咳痰，而麻醉下排痰輕鬆無痛。此外，還給他們開了祛痰藥，並建議每天喝兩到三次一杯溫牛奶，並多喝水。

在術後早期，對胸部進行壓力敷料，以避免胸部解構部分出現異常運動。保留直至被移除的肋骨的骨膜骨化。

肺結核根治性胸廓成形術患者術後需要較長時間的保守治療。他們接受強化綜合化療，這使得手術後一兩年內能夠實現有效治愈，即洞穴消失和細菌停止排泄。