心包積液

在心血管疾病的眾多可能並發症中，有一個特殊的地方屬於心包炎——這些疾病並不總是伴隨著嚴重的臨床症狀，但往往對患者的健康和生命構成威脅。這種危險的病理變體之一是滲出性心包炎，其中過量的液體積聚在外發炎心膜片之間的空間中。在健康人中，這樣的體積在25毫升以內，而心包炎則增加十倍以上。空間的快速填充會導致肌肉層受到擠壓，這是一種危及生命的情況，需要緊急醫療護理。隨著液體緩慢積聚，會出現停滯，並且循環衰竭正在增加。 [1]

流行病學

在大多數患者中，心包積液成為並發症或另一種心血管或內臟疾病的跡象之一，只有在極少數情況下，它才具有獨立疾病的特徵。

無論來源如何，心包積液都屬於危險（通常危及生命）病症的範疇。根據病理解剖學統計，大約 5% 的病例會檢測到該疾病（患者死亡時所經歷的或實際發生的）。但是活體診斷的頻率要低得多，這首先與某些診斷困難有關。

女性和男性患者患滲出性心包炎的情況大致相同。

心包積液對於所有年齡和群體都是可能的。積液的主要病因取決於人口學特徵，如年齡、地理和合併症。關於心包積液的患病率和頻率的數據很少。導致積液的病毒性心包炎是發達國家最常見的原因。在發展中地區，結核分枝桿菌引起的心包積液。很常見。細菌和寄生蟲病因較少見。在非炎症性心包積液中，多種惡性腫瘤可導致心包積液。在心包積液患者中，惡性腫瘤佔心包炎病例的12%～23%。在 HIV 患者中，根據納入標準，5-43% 有心包積液，13% 有中度至重度積液。根據一項針對兒科患者的研究，心包炎的主要原因是心臟手術後 (54%)、腫瘤 (13%)、腎臟 (13%)、特發性或病毒性心包炎 (5%) 和風濕性 (5%)。和兒童心包積液。 [2],  [3], [4]

原因 滲出性心包炎

心包積液通常是結果，而不是根本原因：該疾病是對現有多漿膜炎或其他病理的反應，並伴有心包病變。

根據病因因素，可區分感染性滲出性心包炎（特異性和非特異性）、非感染性心包炎（免疫原性、機械性、中毒）和特發性（原因不明）心包炎。 [5]

感染性心包炎的非特異性形式最常由以下原因引起：

• 球菌（鏈球菌或葡萄球菌，肺炎球菌）；
• 病毒感染（流感病毒、腸道病毒）。
• 此類疾病的病原體可引起特定形式的心包炎：
• 肺結核，布魯氏菌病；
• 傷寒，兔熱病;
• 真菌感染、蠕蟲病、立克次體病。

當分枝桿菌隨著淋巴液從縱隔、氣管和支氣管的淋巴結流入心包時，就會出現結核性心包積液。該疾病的化膿形式可作為冠狀動脈手術的並發症，以及心內膜的感染性和炎症性病變、免疫抑制治療、肺膿腫自行開放而發生。 [6]

非感染性滲出性心包炎通常是特發性的——也就是說，不可能找出其出現的原因。如果原因仍然確定，那麼通常是：

• 關於心包的惡性病變（特別是關於間皮瘤）；
• 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或白血病的侵襲和轉移；
• 關於結締組織病理（風濕病、系統性紅斑狼瘡等）；
• 關於過敏反應（血清病）；
• 關於伴隨慢性腎功能衰竭的尿毒症；
• 關於縱隔器官的放射損傷；
• 關於心肌梗塞的早期；
• 關於甲狀腺功能下降；
• 關於膽固醇代謝受損。 [7]

風險因素

心包腔內始終存在少量積液。這對於確保在心跳期間滑動是必要的。該體積的增加是炎症反應和血管通透性增加的結果。隨著病理學的發展，漿液層不能吸收過多的滲出液，滲出液的進入速度加快，因此其水平迅速升高。 [8]

心包積液本質上主要是繼發性的，因為它是其他疾病和病理狀況的並發症：

• 嚴重傳染病；
• 自身免疫性疾病;
• 過敏過程;
• 外傷（鈍傷、穿透傷）；
• 輻射的影響；
• 血液病；
• 腫瘤過程；
• 心肌梗塞;
• 代謝紊亂；
• 心臟手術；
• 腎功能不足。

發病

滲出性心包炎中心包血液供應的紊亂可以在不同程度上表現出來，這取決於積液的量、積聚的速度、對心包外層負荷的適應質量。如果液體逐漸進入，則葉片有時間適應，伸展：心包內的壓力變化很小，心內循環得到長時間的補償。在滲出性心包炎患者中，可積聚不同量的滲出液 - 從 400-500 毫升到 1.5-2 升。這種液體的體積越大，位於心臟附近的器官和神經末梢受到的壓縮就越多。 [9]

如果滲出液在短時間內大量積聚，則心包來不及適應，心包腔內壓力顯著增加，出現並發症——心包填塞。 [10]

滲出性心包炎的液體可以在未來重組，被肉芽代替。這些過程導致心包增厚：空間被保留或消失。 [11]

症狀 滲出性心包炎

滲出性心包炎的首要症狀是胸痛，在深呼吸時會加重。疼痛使自己感到劇烈、劇烈，有時就像心髒病發作。病人的痛苦通過坐下而有所緩解。

滲出性心包炎疼痛的特點：

• 突然開始，持續很長時間（有時幾天都不會消失）；
• 標記在胸骨後面或稍微向左；
• 給予左手，鎖骨，肩部，頸部區域，下頜的左半部分；
• 服用硝酸甘油後不會消失；
• 在咳嗽或吞嚥期間隨著吸氣而增加;
• 在水平位置時更糟，尤其是在試圖仰臥時；
• 坐姿前彎時減少。

發燒較少見。

重要的是要了解心包積液通常與其他心髒病同時發生 - 特別是心肌梗塞。因此，考慮到另一種疾病或急性病症，臨床圖片可以擴大，這使診斷大大復雜化。

第一個跡象

隨著滲出液在心包內積聚，出現心肌和呼吸系統受壓的跡象。最常見的症狀是：

• 胸痛;
• 持續打嗝；
• 無法解釋的焦慮感；
• 持續咳嗽；
• 沙啞的聲音;
• 缺乏空氣的感覺；
• 躺下時呼吸急促；
• 意識的周期性消沉。

胸痛有時類似於心絞痛發作、心髒病發作或肺炎：

• 隨著體力活動，吸入，吞嚥而增加;
• 以坐姿向前彎曲時消失；
• 突然開始，持續很長時間；
• 可能有不同的強度；
• 可給予左上肢、肩部、頸部區域。

滲出性心包炎患者的體位

滲出性心包炎患者通常坐位略微前傾：這個姿勢有助於緩解疼痛。其他外部標誌也值得注意：

• 皮膚蒼白，手指發青；
• 胸部腫脹，頸部靜脈腫脹（吸氣時不會塌陷）；
• 心跳頻繁，不規則，心跳未檢測到或微弱；
• 聽診時心音減弱；
• 腹水增多，肝臟腫大。

形式

迄今為止，以下心包炎分類被認為是普遍接受的：

• 按病因特點：
  • 細菌性心包炎;
  • 傳染性和寄生蟲性心包炎；
  • 未明確的心包炎。
• 按發病機制和形態特徵：
  • 慢性粘連；
  • 慢性縮窄;
  • 非炎症性心包炎（心包積液，chylopericardium）;
  • 心包積血。
• 按流的性質：
  • 急性滲出性心包炎；
  • 慢性滲出性心包炎。

急性心包炎持續時間不到六週，慢性心包炎持續時間超過六週。急性形式在感染過程的背景下發展，或成為敗血症、肺結核、風濕病等的並發症。炎症反應捕獲外部和內部心包膜。病理學的初始階段通常沒有滲出現象，如乾性心包炎，但後來發展為滲出性心包炎。

如果急性形式不及時治療，則它會獲得慢性病程，其中發生心包片增厚和粘連：形成滲出 - 粘連過程。

滲出性粘連性心包炎又稱粘連、粘連。這種劃分被認為是有條件的。這個名稱被理解為心包炎的結果，其中以心包片之間或心包與附近器官之間的粘合過程的形式註意到殘留現象。有時在硬化的心包中，鈣晶體積聚，開始沉澱。

並發症和後果

心包積液可能包括滲出液（心包積水）、滲出液、化膿性液體（心包炎）和血液（心包炎）。大量滲出物是腫瘤過程、肺結核、尿毒症或膽固醇形式的心包炎、蠕蟲病和粘液性水腫的特徵。逐漸增加的積液通常不會表現出任何症狀，但隨著滲出液的快速積累，可能會發生心臟壓塞。

心包填塞是心臟受壓時的失代償階段，此時心包腔內積聚液體，壓力增加。手術填塞伴隨著壓力的快速增加，並伴有炎症反應，這會在幾天或幾週內發生。

局部壓迫可能導致呼吸短促、吞嚥障礙、聲音嘶啞、打嗝或噁心。遙遠的心聲。肺底部受壓時，左肩胛骨下方有濁音。隨著心包填塞、胸內不適、呼吸急促、壓力性呼吸急促並過渡到端坐呼吸，出現咳嗽，患者可能會周期性地失去知覺。

反過來，心臟壓塞可並發腎功能衰竭、“休克”肝臟、腸系膜缺血、腹部器官過多。

如果診斷有困難，則進行心包穿刺、心包鏡檢查、心外膜和心包活檢（涉及 PCR、免疫化學和免疫組織化學）。

診斷 滲出性心包炎

心包積液是根據體格檢查、實驗室和儀器診斷過程中獲得的信息進行診斷的。

體格檢查包括用聽診器聽心臟活動。滲出性心包炎，胸前表面有一定突出，心包區有輕微水腫，心尖搏動減弱或消失，心臟相對和絕對濁音邊界擴大，叩診音濁音。. 並發症 - 心臟壓塞 - 的開始表現為中心靜脈壓升高、血壓降低、心率增加並伴有短暫的心律紊亂和反常的脈搏。 [12]

在一般診斷方面進行分析：

• 一般血液檢查（白細胞增多、血沉加速、繼發性心包炎的跡像是可能的）；
• 一般尿液分析（腎病綜合徵、腎功能衰竭的跡象）。

另外確診：

• 血液電解質;
• 總蛋白質和分數；
• 血尿素;
• 肌酐水平和腎小球濾過率；
• AST、ALT、膽紅素（總、直接）；
• 脂質譜；
• 凝血圖；
• 免疫圖；
• 腫瘤標誌物；
• 血液中結核病的 PCR；
• 抗核抗體；
• 類風濕因子;
• 甲狀腺激素;
• 降鈣素原試驗。

儀器診斷包括以下程序：

• 胸部 X 光檢查；
• 超聲心動圖，心電圖；
• 心包穿刺

如果懷疑心包炎，則進行 X 線檢查以評估心包腔滲出液的水平。如果腔內有大量液體，心臟陰影可能會出現擴大。對於相對少量的積液，射線照片可能無法表明病理。一般來說，心臟輪廓增大的陰影和平滑、脈搏微弱、器官形狀的變化（三角形 - 如果長期存在慢性積液）被認為是滲出性心包炎的放射學跡象。為澄清起見，可以進行多螺旋計算機斷層掃描，這通常可以確認存在病理性液體和心包層增厚。 [13]

ECG 上的心包積液表現為所有牙齒的振幅減小。通過額外的心臟超聲（超聲心動圖），可以確定液體對心臟活動的限制。 [14], [15]

有必要穿刺心包並進一步研究滲出液的性質，以澄清侵犯的原因。抽取的液體進行一般臨床, 細菌學、細胞學分析以及 AHAT 和 LE 細胞的研究。 [16]

鑑別診斷

滲出性心包炎的病程應與該病的嚴重並發症——心包填塞相區別。

填塞的臨床表現	血壓變化、心率加快、脈搏反常、呼吸急促、肺部清潔。
激發機制	藥物（抗凝劑、溶栓劑）、心臟手術、導管插入術、閉合性胸部損傷、腫瘤過程、結締組織病變、敗血症或腎功能衰竭。
心電圖	正常或非特異性 ST-T 改變、心動過緩、機電分離、電交替。
胸部 X 光檢查	在清晰的肺野背景下心臟陰影增加。
超聲心動圖	右心室前壁舒張期塌陷，右心房或左心房塌陷，舒張期左心室壁硬度增加，下腔靜脈擴張，“漂浮”心臟。
多普勒超聲	吸入期間收縮和舒張靜脈血流量減少，心房收縮期間反向血流量增加。
彩色多普勒（M 模式）	在二尖瓣/三尖瓣中，注意到血流中明顯的呼吸波動。
心導管檢查	診斷得到確認並評估血流動力學紊亂。
心室造影	心室收縮和小而過度活躍的心室。
冠狀動脈造影	舒張期冠狀動脈受壓
CT掃描	兩個心室的心外膜下脂肪不可見，這表明前移心房的管狀結構。

通常，心肌炎和心包積液相互陪伴，這是心臟肌肉的全身或局部功能障礙的表現。這種現象的實驗室特徵是心肌肌鈣蛋白 I 和 T、CF 的 CF 分數、血液中肌紅蛋白和腫瘤壞死因子的水平升高。在心電圖上，有一致的 ST 段抬高。

治療 滲出性心包炎

滲出性心包炎的治療策略取決於疾病的病因和臨床病程。

在非甾體抗炎藥中，布洛芬是首選，它的副作用相對較少，對冠狀動脈循環有積極作用，並且可以在大範圍內改變劑量。通常，患者每 7 小時服用 300-800 毫克藥物，時間很長（直到心包滲出液消失）。 [17]

所有患者都使用質子泵抑製劑來保護消化道。

有指示時可使用皮質類固醇：

• 結締組織病理學；
• 自身反應性心包炎;
• 尿毒症心包炎。

皮質類固醇的心包內給藥是有效的，有助於預防全身使用時出現的副作用。在潑尼松龍劑量逐漸減少的背景下，布洛芬是預先規定的。

對於心臟壓塞，以心包穿刺術的形式進行手術治療。

心包積液的基本藥物

非甾體抗炎藥（布洛芬 200-400 毫克、雙氯芬酸 25-50 毫克等）	作為致病性抗炎治療，每天最多 3 次。副作用：胃腸道疾病。
糖皮質激素全身用藥（潑尼松龍5毫克、潑尼松龍25毫克/毫升等）	在個體劑量中，作為全身病理的病理性抗炎治療。
用於心包內給藥的糖皮質激素藥物（曲安奈德1ml/0.01g、1ml/0.04g等）	根據個人協議。
質子泵抑製劑（奧美拉唑 20 毫克，泮托拉唑 20 毫克）	每天一次以保護消化道。
乙酰水楊酸 75 毫克、100 毫克。	每天一次，如果心包積液合併心髒病發作。
硫唑嘌呤 0.05 克	1-2.5 mg/kg 每天 1-2 劑，非甾體抗炎藥和皮質類固醇無效。
環磷酰胺 50 毫克、100 毫克	在非甾體抗炎藥和皮質類固醇無效的情況下，每天口服 1-5 毫克/公斤，靜脈注射 10-15 毫克/公斤。
氨基糖苷類（妥布黴素 1 ml 4%）	細菌滲出性心包炎每天 1-2 次，直至出現根除的臨床體徵（1-3 週）。
抗心律失常藥（胺碘酮 150 毫克安培，200 毫克片劑；維拉帕米 5 毫克安瓿，40-80 毫克片劑）	每天1-2次，以消除和預防心律失常。
正性肌力藥物（多巴酚丁胺 20 毫升 250 毫克）	隨著血壓急劇下降和崩潰的外圍圖片。副作用：頭暈、頭痛。

理療治療

在緩解期間，建議對慢性滲出性心包炎進行按摩。按摩背部、下肢（從近端區域開始）、胸部和腹部。使用的技術：撫摸，摩擦，揉捏，肌肉顫抖，不包括打擊和擠壓。按摩的持續時間約為 15 分鐘。該課程將需要 10 到 15 節課。按摩後，進行氧療。

如果出現心律紊亂，建議進行理療練習、散步、滑雪、游泳。運動療法課程在音樂伴奏下進行。睡前按摩頸部、背部和下肢。建議進行針葉浴和氧浴、電泳、電泳、飲食療法以及額外的食物強化。

完成治療課程後，將展示帶游泳、沿海岸散步和氧氣雞尾酒的水療護理。

草藥治療

替代療法對治療心包積液有很好的幫助。自製且價格合理的食譜將有助於增強心臟、改善血液循環、恢復健康和心臟功能。

• 注入土木香根莖和燕麥。取燕麥粒100克，去皮洗淨，倒入飲用水500毫升，煮沸，離火。倒入100克切碎的土木香根莖，再次煮沸，離火，蓋上蓋子，堅持2小時。然後過濾，加2茶匙。蜂蜜。按照計劃服用：每天 3 次，他們在飯前半小時喝 100 毫升藥物，持續兩週。
• 豆湯。研磨豆莢（2 湯匙 L.），倒入 1 升。水，燒開，煮五分鐘。添加1湯匙。湖 山楂、益母草、薄荷、鈴蘭，再煮3分鐘。蓋上蓋子，浸泡4小時，然後過濾。將產品存放在冰箱中。取 4 湯匙。湖 一日3次，飯前半小時服用。
• 山楂湯。取山楂果500克，倒入1公升水，煮沸後煮沸15分鐘，過濾冷卻。加入20克蜂蜜，混合。在一個月內，每天服用 2 湯匙。湖 飯前補救措施。
• 莢蒾輸液。取500克漿果（幹的、新鮮的、冷凍的），倒入1升開水，堅持1.5小時。每天喝200毫升，加蜂蜜。療程為1個月，2個月後可重複治療。
• 塔塔肉湯。取 1 湯匙。湖 藥材，倒入250毫升水，煮沸15分鐘。冷卻，過濾，每天4次服用100毫升，但情況有所改善。

外科手術

滲出性心包炎心包穿刺術的絕對指徵是：

• 心臟壓塞;
• 心包腔內有大量滲出液；
• 懷疑化膿性或結核性心包炎、腫瘤性心包積液。

主動脈夾層被認為是該手術的禁忌症。未糾正的凝血病、抗凝治療和血小板減少症可能成為相對禁忌症。

透視引導下的心包穿刺術和心電圖監測是通過劍突下的通路進行的。將帶有心軸的長針向左肩推進，與皮膚表面保持 30° 角，以防止損傷心臟、心包和胸內動脈。定期進行抽吸滲出液的嘗試。

正確安裝導管後，一次將滲出液分部分取出 - 不超過 1000 毫升，以避免右心室急性擴張和突然減壓綜合徵的發展。繼續引流，直到積液量減少到每天 25 毫升以下（每 5 小時一次）。 [18]

監測所有患者以及時發現失代償，這在心包引流手術後是可能的。首先，治療的目的是消除心包積液的原因，而不是消除心包積液本身。

心包穿刺術可能出現的並發症：

• 心肌穿孔;
• 血胸，氣胸；
• 空氣栓塞；
• 心律失常（通常 - 血管迷走性心動過緩）;
• 感染的加入；
• 對腹部和腹膜器官的損害。

滲出性心包炎慢性縮窄的唯一根治性治療是心包切除術。 [19]

預防

滲出性心包炎患者康復後，制定以下預防規則：

• 長期使用非甾體抗炎藥消除心包滲出液後取消。
• 及時使用單獨選擇的劑量的皮質類固醇。
• 逐漸停用皮質類固醇（至少三個月），過渡到非甾體抗炎藥。
• 預防與長期使用非甾體抗炎藥和皮質類固醇藥物相關的消化道疾病。
• 有心臟壓塞徵象的及時心包穿刺術。
• 有症狀的縮窄性心包炎及時行心包切除術。
• 為基礎疾病（腫瘤過程、結核病、全身性疾病等）提供治療。
• 在完成 12 個月的急性滲出性心包炎治療後，監測患者以及時發現惡化或併發症。每三個月進行一次血液檢查、心電圖、超聲心動圖。

一般而言，及時診斷心髒病和治療可擴散到心臟區域的其他疾病過程有助於顯著降低發生心包積液的風險。

主要預防措施如下：

• 根除壞習慣；
• 良好的營養；
• 工作和休息制度正常化；
• 積極的生活方式；
• 避免壓力、體溫過低；
• 及時治療身體的任何疾病；
• 硬化，加強免疫防禦；
• 及時去看醫生，包括進行預防性檢查。

預測

急性心包積液的主要並發症是心包填塞。在每三分之一的患者中，炎症過程會擴散到心肌，導致陣發性房顫或室上性心動過速的出現。心包積液常轉變成慢性或收縮性形式。

在沒有並發症的情況下正確和及時的治療保證了大約三個月的恢復。患者逐漸恢復正常生活節奏。當有滲出液的周期性重新積累時，隨著復發性疾病的發展而談到更長時間的康復。 [20]

術後恢復時間通常較長：一周內患者住院，然後在居住地出院，並進行進一步的心臟檢查。大約 6 個月後，心臟功能會完全恢復。 [21]

隨著心臟壓塞的發展，患者的死亡風險顯著增加。一般來說，預後取決於病理原因和診治的及時性。 [22]

心包積液，不並發心包填塞，預後相對較好。全面治療或手術可以恢復心臟功能，該人將被視為實際康復。即使在手術後形成多處粘連也會縮短預期壽命。