心脏填塞

心包填塞是由于心脏受到机械压迫而导致心输出量减少的一种病症。

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什么原因导致心包填塞？

• 近期接受过心脏手术，特别是如果：
  • 手术后，引流管大量出血；
  • 手术中未打开胸膜；
  • 重复了该操作。
• 胸部创伤（钝性或穿透性）。
• 凝血病（高凝和低凝）。
• 低温。

心包填塞有何表现？

• 全身性低血压，心室充盈压（RA（CVP）和LA（PCWP））增加和均衡；脉压降低，颈外静脉压力升高；奇脉；“y”缺失 - 中央静脉脉搏波减少。
• 少尿。外周灌注减少，发绀，代谢性酸中毒，低氧血症。
• 呼吸困难/呼吸器“阻力”。
• 心脏手术后，患者胸膜引流系统中流动的血液突然减少或消失。
• 心脏衰竭。

如何识别心包填塞？

• 胸部X光检查（纵隔增宽）。
• 心电图（低电压、电交替、T 波变化）。
• 超声心动图/TEE 多普勒（心包积液；心室较小、未充盈）。
• 漂浮肺动脉导管（低心输出量、全身血管收缩、高 PCWP）。

鉴别诊断

• 张力性气胸。
• 心源性休克/心肌衰竭/心肌梗塞。
• 肺栓塞。
• 输血过多，液体超负荷。
• 过敏反应。

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出现心包填塞怎么办？

• 呼吸道-呼吸-循环...100％02。
• 评估生命功能的状态。
• 如果尚未建立足够的静脉通路，请开始静脉输液和正性肌力支持。
• 心脏手术后，应疏通/“挤压”引流管，尝试用软导管抽吸管腔内的血凝块。联系外科医生；通知手术室；准备开胸手术（如有必要，可在心脏科恢复室进行）。
• 如果存在穿透性异物，请勿将其取出。
• 开胸前开始麻醉：技术应维持交感神经张力（例如，依托咪酯/氯胺酮；琥珀胆碱/泮库溴铵；芬太尼）；一旦开胸，就需要插管和通气；准备在诱导后立即开胸（钢丝钳）。
• 如果血流动力学无法控制，应立即开胸。
• 心包穿刺术将有助于争取时间并减轻血流动力学灾难。
• 如果需要，请订购血液和凝血因子。

进一步管理

• 维持充盈压和交感神经张力；避免心动过缓。
• 血管扩张剂的使用存在争议。
• 打开胸腔并取出填塞物后，血压会立即急剧上升；通常，纵隔内容物排出后，血流动力学会迅速稳定下来。
• 确保外科医生找到出血源并清理引流管中的血块。
• 纠正代谢性酸中毒。
• 机械通气可能会加重心塞并加剧低血压。
• 如果胸腔已打开，请重复使用抗生素。

儿科特征

• 当极少量的血液进入纵隔时，就会发生心脏压塞。
• 心包填塞可能完全是突然发生的，并立即表现为心脏骤停。
• 发绀状态、复杂的再次手术和凝血障碍与肝充血相结合时，风险会增加。

特别注意事项

电交替——QRS电轴在收缩期和收缩期之间发生偏移，伴随大量积液，心脏发生机械性震颤。这是心包填塞等疾病的特征性表现，但并非总是存在。

心脏手术后，应高度警惕心包填塞等病理状况。

只有打开胸腔后才能做出明确的诊断——即使通过超声心动图检测到心包中积聚了少量液体，如果它压迫右心房，也会产生显著的血流动力学影响。

心脏压塞的诊断可能相当困难，尤其是当存在衰竭或超负荷的可能性时。

严重的冠状动脉血流障碍可能导致心肌缺血，使诊断更加复杂。临床表现可能进展缓慢，也可能进展迅速。低凝状态患者更容易发生心包出血。高凝状态患者更容易发生胸腔引流血栓形成（注意：术后严重出血时使用抑肽酶可能导致引流血栓形成）。

如果发生心脏穿透伤，包括刀伤和枪伤，必须立即将患者转送至手术室并切开心包。经皮心包引流通常无效，应仅在无法进行手术的情况下进行。