糖尿病肾病 - 信息概览

糖尿病肾病是糖尿病引起的肾血管特有的病变，以结节性或弥漫性肾小球硬化形成为特征，终末期以慢性肾衰竭的发展为特征。

糖尿病是一组代谢性疾病，其特征是由于胰岛素分泌、胰岛素作用或两者兼而有之的缺陷而出现的持续性高血糖（世界卫生组织，1999年）。在临床实践中，糖尿病患者的主要群体是1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）和2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）。

高血糖长期作用于人体的血管和神经组织，会导致靶器官发生特定的结构和功能变化，从而引发糖尿病并发症。通常，这些并发症可分为微血管病（中小血管受损）、大血管病（大血管受损）和神经病变（神经组织受损）。

糖尿病肾病属于微血管病，被认为是1型和2型糖尿病的晚期并发症。

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糖尿病肾病的流行病学

在世界范围内，糖尿病肾病（发展为慢性肾衰竭）被认为是1型糖尿病患者死亡的主要原因。在2型糖尿病患者中，糖尿病肾病是仅次于心血管疾病的第二大死亡原因。在美国和日本，糖尿病肾病是最常见的肾脏疾病（35-40%），将肾小球肾炎、肾盂肾炎和多囊肾病等原发性肾脏疾病挤到了第二或第三位。在欧洲国家，糖尿病肾病的“流行病”威胁较小，但它占慢性肾衰竭体外治疗病因的20-25%。

在俄罗斯，根据国家登记册（1999-2000年），1型糖尿病患者肾衰竭的死亡率不超过18%，比过去30年世界水平低3倍。在2型糖尿病患者中，俄罗斯慢性肾衰竭的死亡率为1.5%，比世界水平低2倍。

糖尿病肾病已成为美国和欧洲国家最常见的慢性肾衰竭病因，造成这一现象的原因主要是2型糖尿病的快速增长以及糖尿病患者预期寿命的增加。

糖尿病肾病的患病率主要取决于疾病的持续时间。这在1型糖尿病患者中尤其明显，因为他们的发病时间相对确定。1型糖尿病患者很少在最初3-5年内出现肾病，近30%的患者在20年后才被发现。糖尿病肾病通常在发病15-20年后出现。对于1型糖尿病患者来说，发病年龄非常重要。糖尿病肾病在11-20岁糖尿病发病人群中发病率最高，这取决于肾脏的病理变化以及与年龄相关的体内激素变化。

2型糖尿病患者中糖尿病肾病的患病率研究较少，主要是因为2型糖尿病的发病时间不确定，通常在40岁以后才发病，且常加重原有的肾脏疾病。因此，在诊断2型糖尿病时，17%-30%的患者已可检测到微量白蛋白尿，7%-10%的患者可检测到蛋白尿，1%的患者可出现慢性肾衰竭。

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糖尿病肾病的病因和发病机制

糖尿病肾脏损害的发生与两种致病因素同时影响有关——代谢（高血糖和高血脂）和血流动力学（全身和肾小球内高血压的影响）。

高血糖是糖尿病肾脏损害的主要启动代谢因素。在没有高血糖的情况下，肾脏组织不会出现糖尿病特征性的变化。

高血糖的肾毒性作用有多种机制：

• 肾膜蛋白的非酶糖基化，改变其结构和功能；
• 葡萄糖对肾脏组织的直接毒性作用，导致酶蛋白激酶C的激活，从而增加肾血管的通透性；
• 激活氧化反应，导致大量自由基的形成，具有细胞毒性作用。

高脂血症是参与糖尿病肾病发生发展的另一个代谢因素。修饰低密度脂蛋白（modified LDL）会穿透受损的肾小球毛细血管内皮，促进血管内硬化进程，从而损害肾脏。

肾小球内高压（肾小球毛细血管内高静水压）是糖尿病肾病发展的主要血流动力学因素。糖尿病中的这种现象是基于肾小球入球小动脉和出球小动脉张力失衡：一方面，由于高血糖的毒性作用和血管舒张激素的激活，入球小动脉出现“扩张”；另一方面，由于局部血管紧张素Ⅱ的作用，出球小动脉出现收缩。

然而，无论是1型还是2型糖尿病，动脉高血压都是导致肾衰竭最有力的因素，其破坏作用比代谢因素（高血糖和高血脂）的影响大很多倍。

糖尿病肾病的病因和发病机制

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糖尿病肾病的症状

在早期阶段（I期和II期），糖尿病肾病通常无症状。雷伯格试验（Reberg test）可观察到SCF增高（> 140-150 ml/min x 1.73 m² ^）。

在 III 期（糖尿病肾病早期阶段），症状也消失，可测定微量白蛋白尿（20-200 mg/l），SCF 正常或增加。

从重度糖尿病肾病（IV期）开始，患者出现糖尿病肾病的临床症状，主要包括：

• 动脉高血压 (出现并迅速增加);
• 肿胀。

糖尿病肾病的症状

糖尿病肾病的诊断

糖尿病肾病的诊断和分期基于既往病史（糖尿病的持续时间和类型）、实验室检查结果（微量白蛋白尿、蛋白尿、氮质血症和尿毒症的检测）。

诊断糖尿病肾病的最早方法是检测微量白蛋白尿。微量白蛋白尿的标准是尿液中白蛋白的选择性排泄量，其量为夜尿中30至300毫克/天或20至200微克/分钟。微量白蛋白尿也可由晨尿中的白蛋白/肌酐比值诊断，这可消除每日尿液收集中的误差。

糖尿病肾病的诊断

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糖尿病肾病的治疗

糖尿病肾病有效治疗的基础是早期诊断和根据疾病分期进行治疗。糖尿病肾病的一级预防旨在预防支原体白蛋白尿的发生，即预防其可改变的危险因素（碳水化合物代谢代偿水平、肾小球内血流动力学、脂质代谢紊乱、吸烟）的影响。

糖尿病肾病的防治主要原则包括：

• 血糖控制；
• 血压控制（糖尿病患者若无微量白蛋白尿则血压应<135/85 mmHg，若有微量白蛋白尿则血压应<130/80 mmHg，若有蛋白尿则血压应<120/75 mmHg）；
• 控制血脂异常。

糖尿病肾病的治疗