慢性子宮內膜炎

子宮內膜（子宮內膜）的持續發炎被定義為慢性子宮內膜炎。

流行病學

在晚期子宮頸發炎（子宮頸炎）中，近 40% 的女性透過子宮內膜切片檢查出慢性子宮內膜炎； 70-90% 的輸卵管發炎報告病例可能會併發子宮內膜炎。

根據臨床統計，因異常子宮出血而接受子宮內膜切片的女性中，有3-10%會發生慢性子宮內膜炎；淋球菌或衣原體感染的患者中有2735%患有慢性子宮內膜炎。 10%至11%。[1],[2]

不孕症女性慢性子宮內膜發炎的盛行率估計為 45%；習慣性自然流產的女性為60%；曾多次墮胎的女性為 68%；而在反覆 IVF（體外受精）失敗的女性中，這一比例為 42%。[3],[4]

與陰道分娩相比，剖腹產後這種疾病的發生率高 15 倍。

原因 慢性子宮內膜炎

大多數發炎性子宮疾病（包括急性或慢性子宮內膜炎）的主要原因是感染。在慢性子宮內膜炎中，子宮黏膜的感染性病變可由A群和B群鏈球菌、葡萄球菌屬細菌引起；大腸桿菌、沙眼披衣菌、淋病奈瑟菌、結核分枝桿菌、生殖支原體和解脲支原體；原蟲感染－有鞭毛的原蟲陰道滴蟲（滴蟲）、細胞內寄生蟲弓形蟲（弓形蟲）和單純皰疹病毒。

婦科醫生將女性骨盆腔炎歸因於細菌傳播引起的女性生殖道上行感染 - STD（性傳染病）、細菌性陰道炎或陰道炎以及透過子宮頸管（子宮頸管）傳播的陰道和子宮頸內膜污染。​ [5], [6],[7]

同樣，子宮附件發炎（輸卵管炎）或慢性附件炎和子宮內膜炎也相關。在許多情況下，沒有分離的病原體，感染被認為是由多種微生物引起的。

此外，產科或產後子宮內膜炎－產後慢性子宮內膜炎可發生在長時間產程和剖腹產後。子宮腔鏡檢查（診斷或手術）後慢性子宮內膜炎可能作為感染性併發症發生。

風險因素

慢性子宮內膜炎可能與許多觸發因素有關，包括持續感染（尤其是性傳染病）、頻繁噴藥、使用子宮內避孕器、反覆流產和月經期間性交。

發病

健康的子宮內膜在女性生命的活躍生殖階段不斷變化，含有許多免疫活性細胞，包括巨噬細胞、殺手細胞（NK 細胞或顆粒淋巴細胞）、B 淋巴細胞和 T 淋巴細胞亞群（T -輔助細胞）。在週期中，當功能性子宮內膜層在月經期間剝落時，這些子宮內膜防禦細胞的成分和密度會發生週期性變化。[8]

在慢性形式的子宮內膜炎中，其發病機制可以解釋為對子宮內粘膜細菌定植的慢性發炎反應及其完整性的破壞，同時分泌促炎細胞因子（包括白細胞介素IL-6 和IL- 1β）；趨化細胞激素和細胞外黏附分子的表達；巨噬細胞的活化和嗜中性球的湧入（多形核白血球可以直接穿透組織以消滅入侵的細菌）；並增加免疫球蛋白（抗體）的分泌。[9],[10]

與骨盆腔感染和發炎性疾病相關的慢性子宮內膜炎被認為是漿細胞子宮內膜炎，伴隨淋巴細胞漿細胞的積累，漿細胞在適應性免疫反應中發揮重要作用，因為它們能夠在受影響的子宮內膜中分泌免疫球蛋白。

症狀 慢性子宮內膜炎

儘管慢性子宮內膜炎可引起異常子宮出血和經間期出血，但幾乎三分之一的病例患者沒有任何症狀。[11]

慢性子宮內膜炎的最初間接症狀也可能不存在，或表現為骨盆普遍不適和健康狀況惡化，而患者並未關注這些症狀。

這種疾病會導致腹脹、性交困難（性交過程中的疼痛感）。

慢性子宮內膜炎的分泌物呈白帶（白色）形式，嚴重時陰道分泌物呈膿性。以及慢性子宮內膜炎引起的下腹部或骨盆的拉扯或疼痛性質的疼痛。

如果慢性子宮內膜炎惡化，症狀會變得更加明顯：可能會出現發燒、疼痛和分泌物增加（可能是漿液性膿性分泌物）的形式的體溫升高。

發炎過程的強度可能有所不同，其程度（透過內視鏡診斷或損傷組織樣本的組織學檢查確定）描述如下：

• 慢性非活動性子宮內膜炎;
• 輕微的慢性子宮內膜炎;
• 慢性子宮內膜炎活動力弱、遲緩或慢性弱子宮內膜炎；
• 中度活動性慢性子宮內膜炎；
• 慢性活動性子宮內膜炎或嚴重慢性子宮內膜炎。

慢性子宮內膜炎與妊娠

專家表示，生育患有慢性子宮內膜炎的孩子是有問題的，因為這種疾病會導致意外懷孕。這是由於母體免疫系統接受受精卵和胚胎的能力降低，因為隨著子宮內膜黏液上皮的慢性炎症，NK細胞（自然殺手細胞）的平衡受到影響。在細胞減少的背景下，細胞毒性CD16 淋巴球卻增加。另一個因素是子宮內膜結構的形態變化，結果是受精卵引入子宮內膜的機制受到干擾。

慢性子宮內膜炎後，即在其有效治療後，懷孕是可能的，並且如果在女性懷孕前準備過程中恢復子宮內膜的正常生殖功能，則會導致分娩。

順便說一句，慢性子宮內膜炎必須在試管嬰兒之前進行治療：未經治療的子宮發炎性疾病會降低該手術成功的可能性，並且還可能導致胎兒子宮內感染和早產。[12]

形式

儘管這種子宮發炎性疾病沒有單一的分類，但婦科醫生區分了幾種類型的子宮內膜慢性發炎。

根據發炎過程中子宮內黏膜受累程度，可區分局部慢性子宮內膜炎（限製或限制）和廣泛性或慢性瀰漫性子宮內膜炎。

當病原體引起輕微發炎且大多數患者沒有明顯症狀或有非特異性臨床表現時，就定義為慢性非特異性子宮內膜炎。

漿細胞分裂增加及其數量增加是慢性增生性子宮內膜炎的特徵。但由於慢性子宮內膜炎的發炎過程，增生的子宮內膜受到損害。當健康的子宮內膜在月經週期的某個時期正在為受精卵的附著做準備時，稱為增殖性子宮內膜。在子宮內膜炎中，子宮內膜的增生功能受損，導致出血並破壞懷孕的狀況。

慢性增生性子宮內膜炎伴隨子宮內膜息肉病形式的增生和子宮內膜黏膜上皮的肥厚性過度生長。由結核分枝桿菌引起的子宮內膜慢性發炎稱為慢性肉芽腫性子宮內膜炎。

鑑於近15%的慢性子宮內膜炎病因仍未明確，慢性自體免疫性子宮內膜炎也已被確認，這可能是慢性發炎轉化為自體免疫疾病的結果。這種轉變的一個版本基於以下事實：T 淋巴細胞介導的發炎反應透過適應性免疫系統的T 輔助(Th) 細胞（包括Th1、Th2）的反應，在自體免疫疾病的發展中發揮重要作用。

並發症和後果

慢性子宮內膜炎和不孕症是一個嚴重的問題：發炎不僅會導致子宮內膜結構的改變，還會導致其內分泌功能障礙，進而對胚胎的著床產生負面影響，並可能是不孕或習慣性不孕的原因。[13]

子宮內膜慢性發炎的併發症還包括：子宮血管和骨盆血管池的循環障礙、月經失調、慢性骨盆疼痛、卵巢和輸卵管發炎、黏膜纖維化的發展和子宮內沾黏的形成（沾黏）。

在嚴重的情況下，骨盆腔腹膜炎（骨盆器官的廣泛感染），形成子宮或骨盆腔膿腫，敗血症。

診斷 慢性子宮內膜炎

診斷慢性子宮內膜發炎的實驗室檢查包括血液檢查（總、C反應蛋白、抗體）、陰道抹片細菌學分析和陰道分泌物顯微鏡檢查。儘管由於陰道微生物數量龐大，上行病原體的驗證被認為是有問題的。

診斷標準是子宮內膜切片：活檢標本的組織學可確定卵巢月經週期某一階段子宮內膜的厚度，並以至少一個漿細胞的存在形式揭示其發炎的間接跡象。 ）和子宮內膜淺層上皮視野中超過5 個嗜中性球。[14]

也進行慢性子宮內膜炎的免疫組織化學診斷，這在生殖醫學的框架中被定義為慢性子宮內膜炎的IHC檢查。此方法可以檢測慢性子宮內膜炎的特異性免疫組織化學標記：子宮黏膜中漿細胞 CD 138 和自然殺手細胞 - NK 細胞 CD 56 的存在。[15],[16]

儀器診斷是必要的。透過骨盆腔和子宮超音波以及經陰道超音波診斷慢性子宮內膜炎是困難的，儘管專家指出慢性子宮內膜炎的迴聲徵像如下：高迴聲子宮內膜斑點、淺表黏液上皮厚度減少或與相位不同步。

在月經週期的增生期，進行診斷性子宮腔鏡檢查，可以檢測慢性子宮內膜炎的形態徵象：子宮內膜表面水腫性改變；局部充血；子宮內膜覆蓋的單一或瀰漫性血管化黏膜隆起（稱為微息肉） - 伴隨發炎細胞（淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞）積聚；紡錘形細胞的基質密度增加以及漿細胞的發炎浸潤。[17]，[18]即使與慢性子宮內膜炎的組織學診斷相比，液體子宮鏡也顯示出非常高的診斷準確性（93.4%）。[19],[20]

鑑別診斷區分：

• 子宮內膜增生症及慢性子宮內膜炎；
• 子宮內膜息肉和慢性子宮內膜炎；
• 子宮肌腺症、慢性子宮內膜炎；
• 慢性子宮內膜炎和子宮內膜異位症（子宮內膜樣疾病）。

子宮內膜炎也應與子宮肌炎和子宮內膜炎（發炎擴散到子宮壁的肌肉層）鑑別；子宮內膜炎 - 涉及周圍子宮組織的感染性發炎；子宮癌前增生性息肉症。[21]

治療 慢性子宮內膜炎

慢性子宮內膜炎抗生素是治療子宮黏膜感染性病變的主要藥物。[22]

治療慢性子宮內膜炎的治療方案或方案包括以適當劑量長期使用不同類型的抗菌藥物。

第一線治療：服用四環素組抗生素強力黴素 - 0.1g，每天兩次，持續兩週）。[23]

在持續14 天的二線治療中，合併使用氟喹諾酮類抗生素氧氟沙星（每天兩次，每次0.4 克）和硝基咪唑類抗生素甲硝唑（口服，每次0.5 克，每天兩次） 。

如果這些藥物沒有給出預期的結果，則根據具有相關抗菌譜的子宮內膜組織樣本的細菌學檢查，使用：

• 在革蘭氏陰性菌檢測中－氟喹諾酮類抗生素環丙沙星（C-flox ）0.5克，每天兩次，持續10天；頭孢菌素類抗生素頭孢曲松（頭孢噻肟、頭孢克松、Ceruroxime）0.25g肌肉註一次+多西環素（0.1g每天兩次，持續14天）；
• 針對革蘭氏陽性菌 - Amoxiclav（連續 8 天，每次 1 克，每天兩次）；
• 用於支原體和解脲支原體 - 大環內酯類抗生素交沙黴素或維帕芬（每天兩次，1克，持續12天）。

慢性子宮內膜炎的子宮內滴注效果良好 - 將環丙沙星溶液引入子宮腔（濃度為 200 毫克/100 毫升，每 3 天，10 次）或葉綠素溶液。

對於慢性肉芽腫性子宮內膜炎，進行抗結核治療：異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪醯胺。

如果有子宮沾黏，建議使用Longidase陰道栓劑。

此外，還可以使用 Vobenzyme 或 Flogenzyme 進行全身酵素治療；也可以使用免疫調節劑，例如 Inflamafertin 或 Pyrogenal。

合成黃體酮，即荷爾蒙替代療法的一種手段 - 慢性子宮內膜炎藥物 Duphaston 只能用於子宮內膜增生的情況。

緩解期可採用慢性子宮內膜炎的物理治療：超高頻、電泳、動力療法和磁療法，改善骨盆腔血管血流動力學，可減輕發炎。慢性子宮內膜炎的子宮空化可以進行 - 暴露於低頻超音波並結合藥物溶液。

手術治療包括子宮腔刮除術和子宮內沾黏去除術。

預防

為了預防子宮黏膜感染性病變，應使用屏障避孕藥來保護自己免受性傳染病的感染；儘早治療性傳染感染以及女性生殖系統器官疾病。

預測

大多數情況下（60%～99%），慢性子宮內膜炎可以用抗生素治愈，但如果子宮內膜發炎持續時間較長，則不能排除惡性化的可能性。剖腹產導致子宮內膜炎相關死亡率增加 25 倍。[24]