慢性子宫内膜炎

子宫内膜粘膜（子宫内膜）的长期炎症被定义为慢性子宫内膜炎。

流行病學

在晚期宫颈炎症（宫颈炎）中，近40%的妇女通过子宫内膜活检发现慢性子宫内膜炎；在报告的输卵管炎症病例中，70%-90%可能同时发生子宫内膜炎。

据临床统计，因异常子宫出血而接受子宫内膜活检的妇女中，3%～10%患有慢性子宫内膜炎；淋病或衣原体感染者中，27%～35%患有慢性子宫内膜炎。有研究表明，根据因妇科良性疾病而接受子宫切除术患者的活检结果，慢性子宫内膜炎的患病率约为10%～11%。[ 1 ]，[ 2 ]

据估计，不孕妇女中慢性子宫内膜炎症的患病率为 45%；习惯性自然流产妇女中为 60%；重复流产妇女中为 68%；反复 IVF（体外受精）失败妇女中为 42%。[ 3 ]，[ 4 ]

与阴道分娩相比，剖腹产后这种疾病的发生率要高出 15 倍。

原因 慢性子宫内膜炎

大多数炎症性子宫疾病，包括急性或慢性子宫内膜炎，主要原因是感染。在慢性子宫内膜炎中，子宫粘膜的感染性病变可由以下因素引起：A组和B组链球菌，葡萄球菌属细菌；大肠杆菌，沙眼衣原体，淋病奈瑟菌，结核分枝杆菌，生殖支原体和解脲脲原体；原生动物感染 - 鞭毛原生动物阴道毛滴虫（毛滴虫），细胞内寄生虫弓形虫（弓形虫）和单纯疱疹病毒。

妇科医生将女性盆腔炎归因于细菌传播引起的女性生殖道上行感染 - 性传播疾病 (STD)、细菌性阴道病或阴道炎中的阴道和宫颈管污染，以及在宫颈管发炎时通过宫颈管 (宫颈管) 传播，因此慢性子宫内膜炎和宫颈炎 (宫颈炎症) 在病因上是相关的。[ 5 ]，[ 6 ]，[ 7 ]

同样，子宫附件炎症（输卵管卵巢炎）或慢性附件炎与子宫内膜炎也存在关联。许多病例没有明确的病原体，感染被认为是多种微生物感染。

此外，产科或产后子宫内膜炎——产后慢性子宫内膜炎可发生在产程延长和剖宫产后。宫腔镜检查（诊断性或手术性）后发生的慢性子宫内膜炎可作为感染性并发症发生。

風險因素

慢性子宫内膜炎可能与多种诱发因素有关，包括持续感染（尤其是性传播疾病）、频繁喷洒、宫内节育器、反复流产和月经期间性交。

發病

健康的子宫内膜在女性活跃的生殖期不断发生变化，其中含有大量免疫功能细胞，包括巨噬细胞、杀伤细胞（NK细胞或颗粒淋巴细胞）、B淋巴细胞亚群和T淋巴细胞（辅助性T细胞）。在月经周期中，当功能性子宫内膜层在月经期间脱落时，这些子宫内膜防御细胞的组成和密度也会发生周期性变化。[ 8 ]

慢性子宫内膜炎的发病机制可解释为：子宫内膜粘膜细菌定植及其完整性被破坏，从而产生慢性炎症反应，包括促炎细胞因子（包括白细胞介素 IL-6 和 IL-1β）的分泌；趋化细胞因子和细胞外粘附分子的表达；巨噬细胞的激活和中性粒细胞（可直接穿透组织以破坏入侵细菌的多形核白细胞）的涌入；以及免疫球蛋白（抗体）分泌增加。[ 9 ]，[ 10 ]

与盆腔感染和炎症相关的慢性子宫内膜炎被认为是浆细胞子宫内膜炎，其中淋巴细胞浆细胞在受影响的子宫内膜中积聚，浆细胞在适应性免疫反应中发挥重要作用，因为它们能够分泌免疫球蛋白。

症狀 慢性子宫内膜炎

虽然慢性子宫内膜炎可引起异常子宫出血和月经间期出血，但近三分之一的病例患者没有症状。[ 11 ]

慢性子宫内膜炎的最初间接症状也可能不存在，或者表现为骨盆的普遍不适和健康状况恶化，但患者并不关注这些。

这种疾病会导致腹胀、性交困难（性交时疼痛的感觉）。

慢性子宫内膜炎的分泌物以白带（白色物）的形式出现，严重的情况下甚至会排出脓性阴道分泌物。慢性子宫内膜炎还会引起下腹部或骨盆部位的牵拉性疼痛。

如果慢性子宫内膜炎加重，症状会更加明显：可能会出现发烧、疼痛加剧和分泌物增多（可能是浆液性脓性）的情况。

炎症过程的强度可能有所不同，其程度（通过内窥镜诊断或受损组织样本的组织学检查确定）描述如下：

• 慢性非活动性子宫内膜炎；
• 轻微慢性子宫内膜炎；
• 慢性子宫内膜炎之弱活动性、迟缓性或慢性弱活动性子宫内膜炎；
• 中度活动性慢性子宫内膜炎；
• 慢性活动性子宫内膜炎或严重慢性子宫内膜炎。

慢性子宫内膜炎与妊娠

专家指出，慢性子宫内膜炎患者生育子女存在风险，因为这种疾病可能导致意外妊娠。这是因为母体免疫系统接受受精卵和胚胎的能力下降，因为子宫内膜粘膜上皮的慢性炎症会破坏NK细胞（自然杀伤细胞）的平衡：在产生免疫调节细胞因子的CD56淋巴细胞减少的背景下，细胞毒性CD16淋巴细胞增加。另一个因素是子宫内膜结构的形态学变化，导致受精卵进入子宫的机制受到干扰。

慢性子宫内膜炎后，即经过有效治疗后，是可以怀孕的，并且如果在女性孕前准备过程中恢复了子宫内膜的正常生殖功能，则可以分娩。

需要注意的是，在进行 IVF 之前必须治疗慢性子宫内膜炎：未治疗的子宫炎症性疾病会降低该手术的成功率，还可能导致胎儿宫内感染和早产。[ 12 ]

形式

尽管对这种子宫炎症性疾病没有单一的分类，但妇科医生可以区分几种类型的子宫内膜慢性炎症。

根据子宫内膜在炎症过程中的受累程度，可区分局灶性慢性子宫内膜炎（局限性或局限性）和广泛性或慢性弥漫性子宫内膜炎。

当病原体引起轻微炎症，且大多数患者没有明显症状或没有非特异性临床表现时，即定义为慢性非特异性子宫内膜炎。

慢性增生性子宫内膜炎的特征是浆细胞分裂增多，数量增加。由于炎症过程，慢性子宫内膜炎中的增生性子宫内膜会受损。增生性子宫内膜是指在月经周期的某个时期，健康的子宫内膜正在为受精卵着床做准备。子宫内膜炎是指子宫内膜的增生功能受损，导致出血，并破坏妊娠条件。

慢性增生性子宫内膜炎是指子宫内膜息肉样增生，以及子宫内膜黏膜上皮肥大性生长的疾病。由结核分枝杆菌引起的子宫内膜慢性炎症称为慢性肉芽肿性子宫内膜炎。

鉴于近15%的慢性子宫内膜炎病因尚不明确，慢性自身免疫性子宫内膜炎也被认为是慢性炎症转化为自身免疫性疾病的结果。这种转化的一种解释是基于这样一个事实：T淋巴细胞介导的炎症反应通过适应性免疫系统中的辅助性T细胞（Th细胞，包括Th1、Th2和Th17淋巴细胞）的反应，在自身免疫性疾病的发展中发挥重要作用。

並發症和後果

慢性子宫内膜炎与不孕症是一个严重的问题：炎症不仅导致子宫内膜结构的改变，还会导致子宫内膜内分泌功能障碍，从而对胚胎的植入产生负面影响，并可能是不孕症或习惯性不孕的原因。[ 13 ]

子宫内膜慢性炎症的并发症还包括：子宫血管和盆腔血管池的循环障碍、月经失调、慢性盆腔疼痛、卵巢和输卵管炎症、粘膜纤维化的发展和宫腔粘连的形成。

严重者发生盆腔腹膜炎（盆腔器官全身感染），形成子宫或盆腔脓肿，败血症。

診斷 慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎的实验室诊断包括血液检查（总血、C反应蛋白、抗体）、阴道涂片细菌学分析以及阴道分泌物显微镜检查。但由于阴道微生物数量众多，上行病原体的确认存在困难。

诊断标准是子宫内膜活检：活检标本的组织学检查可确定卵巢-月经周期特定阶段子宫内膜的厚度，并通过在子宫内膜浅表上皮视野中存在至少一个浆细胞（分化的白细胞B淋巴细胞）和五个以上的中性粒细胞来揭示其炎症的间接迹象。[ 14 ]

慢性子宫内膜炎的免疫组织化学诊断也已开展，在生殖医学框架下，这被定义为慢性子宫内膜炎的免疫组织化学（IHC）检查。该方法可以检测慢性子宫内膜炎的特异性免疫组织化学标记物：子宫黏膜中是否存在浆细胞CD 138和自然杀伤细胞（NK细胞CD 56）。[ 15 ], [ 16 ]

需要借助仪器诊断。盆腔超声、子宫超声以及经阴道超声很难诊断慢性子宫内膜炎，但专家指出慢性子宫内膜炎的回声体征包括：子宫内膜高回声斑点、表皮粘膜厚度减少或子宫内膜增厚与月经周期不同步、Asherman综合征（宫腔粘连）、宫腔内有渗出液和积血。

在月经周期的增生期，诊断性宫腔镜检查可以发现慢性子宫内膜炎的形态学体征：子宫内膜浅表水肿性改变；局部充血；子宫内膜覆盖的单个或弥漫性血管化粘膜隆起（称为微息肉）- 伴有炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞）的积聚；梭形细胞的基质密度增加，并有浆细胞的炎症浸润。 [ 17 ]，[ 18 ] 即使与慢性子宫内膜炎的组织学诊断相比，液体宫腔镜检查也显示出非常高的诊断准确率（93.4％）。 [ 19 ]，[ 20 ]

鉴别诊断区分：

• 子宫内膜增生及慢性子宫内膜炎；
• 子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎；
• 子宫腺肌病和慢性子宫内膜炎；
• 慢性子宫内膜炎和子宫内膜异位症（子宫内膜样疾病）。

子宫内膜炎还应与子宫肌膜炎及子宫内膜肌炎（炎症扩散至子宫壁肌层）、子宫内膜炎（累及周围子宫组织的感染性炎症）以及子宫癌前增生性息肉病相鉴别。[ 21 ]

治療 慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎抗生素是治疗子宫黏膜感染性病变的主要药物。[ 22 ]

治疗慢性子宫内膜炎的治疗方案或方案包括长期使用适当剂量的不同类型的抗菌药物。

一线治疗：服用四环素类抗生素（强力霉素 - 0.1g，每日两次，持续两周）。[ 23 ]

二线治疗疗程为14天，联合使用氟喹诺酮类抗生素氧氟沙星（每日两次，每次0.4克）和硝基咪唑类抗生素甲硝唑（口服，每次0.5克，每日两次）。

如果这些药物没有给出预期的结果，则根据具有相对抗生素图谱的子宫内膜组织样本的细菌学检查使用：

• 在革兰氏阴性菌检测中——氟喹诺酮类抗生素环丙沙星（C-flox）0.5g每天两次，连用10天；头孢菌素类抗生素头孢曲松（Cefotaxime、Cefaxone、Ceruroxime）0.25g肌肉注射一次+强力霉素（0.1g每天两次，连用14天）；
• 对于革兰氏阳性菌-阿莫西林克拉维酸钾（8天，每天两次，每次1克）;
• 对于支原体和脲原体 - 大环内酯类抗生素 Josamycin 或 Vilprafen（每日两次，每次 1 克，持续 12 天）。

宫腔内滴注治疗慢性子宫内膜炎有较好的效果，可将环丙沙星溶液注入宫腔（浓度为200mg/100ml，每3天一次，共10次）或叶绿素溶液注入宫腔。

慢性肉芽肿性子宫内膜炎病例，进行抗结核治疗：异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。

如果存在子宫粘连，建议使用阴道栓剂。

此外，还可以进行 Vobenzyme 或 Flogenzyme 全身酶疗法；也可以开具 Inflamafertin 或 Pyrogenal 等免疫调节剂。

合成孕酮，即激素替代疗法的一种手段 - 慢性子宫内膜炎药物Duphaston仅可用于子宫内膜增生的情况。

在慢性子宫内膜炎缓解期，可采用物理疗法：超高频（UHF）、电泳、双向动力疗法和磁疗，这些疗法可改善盆腔血管的血液动力学，从而减轻炎症。慢性子宫内膜炎的子宫空化治疗可通过低频超声波照射结合药物溶液进行。

手术治疗包括刮除宫腔和去除宫腔粘连。

預防

为了预防子宫粘膜感染性病变，应使用屏障避孕措施保护自己免受性传播疾病的侵害；尽早治疗性传播感染以及女性生殖系统器官疾病。

預測

大多数情况下（60% 至 99%），慢性子宫内膜炎可通过抗生素治愈，但如果子宫内膜炎症持续存在，则不能排除恶性肿瘤的可能性。剖宫产会导致子宫内膜炎相关死亡率增加 25 倍。[ 24 ]