细菌性阴道炎

细菌性阴道病是一种由阴道菌群复杂紊乱引起的疾病，其中乳酸杆菌数量减少，厌氧菌感染占主导地位。其特征性症状包括：阴道分泌物呈灰色、稀薄、恶臭，并伴有瘙痒。诊断基于临床资料和阴道分泌物检查。治疗包括口服甲硝唑或联合外用克林霉素。

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流行病學

细菌性阴道病是育龄妇女中最常见的阴道感染，占生命不同阶段女性的5%至70%。

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原因 细菌性阴道炎

细菌性阴道病是一种非特异性阴道感染性疾病，病因不明。该病由厌氧菌感染引起，例如普雷沃菌属、消化链球菌属、阴道加德纳菌、动弯菌属和人型支原体，这些菌群浓度升高10至100倍，导致乳酸杆菌减少。危险因素包括性传播疾病的特征性因素。细菌性阴道病可发生在处女身上。性伴侣的治疗对于预防性活跃女性的疾病复发至关重要。使用宫内避孕药也是一个危险因素。

过去，细菌性阴道病被认为不重要。目前，人们认为细菌性阴道病会增加罹患盆腔炎的风险，并可能导致流产或分娩后子宫内膜炎、子宫切除术后阴道感染、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破以及早产。

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風險因素

风险因素包括：

• 频繁冲洗；
• 性生活混乱或有多个性伴侣；
• 全身抗生素治疗；
• 使用宫内节育器；
• 在公共泳池和浴室游泳。

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發病

细菌性阴道病是由阴道菌群失衡和乳酸杆菌减少引起的。阴茎冠状沟（男性尿道）中发现了细菌性阴道病菌群。未受包皮环切的伴侣可能成为细菌的“宿主”，增加性交后感染的可能性。另一种传播途径是皮肤接触。

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症狀 细菌性阴道炎

阴道分泌物呈灰白色，液体状，量多，恶臭。性交后和月经后，分泌物通常呈鱼腥味，量多，量多，呈碱性。最常见的症状是瘙痒和刺激感。充血和水肿较少见。

细菌性阴道病的主要症状是白带增多，并伴有异味。发病初期，白带呈白色或灰色液体状。随着病程延长，白带颜色逐渐变为黄绿色。白带逐渐增厚，常呈凝块状。白带呈泡沫状，略微粘稠，均匀分布于阴道壁。白带量平均约为每日20毫升（约为正常值的10倍）。部分患者会出现外阴局部不适、瘙痒、灼热感以及性交困难。客观检查时，需注意外生殖器、尿道外口、阴道黏膜、宫颈的状况以及白带的性质。细菌性阴道病的特征是阴道壁无炎症（水肿、充血）体征。粘膜呈正常的粉红色。阴道镜图像显示存在营养不良性改变。

並發症和後果

有可能发展为子宫内膜炎、输卵管炎、绒毛膜羊膜炎、宫颈炎和盆腔炎，尤其是在侵入性妇科手术后。

孕妇可能因上行感染而感染胎膜和羊水，从而导致自然流产和早产。胎儿在产前和产中都可能被感染。如果病史中有妊娠并发症（胎膜早破、低出生体重胎儿、死产、子宫内膜炎、早产、早产），建议在孕12-16周进行检查，以诊断细菌性阴道病。

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診斷 细菌性阴道炎

诊断必须符合以下四项标准中的三项：灰色分泌物、阴道pH值大于4.5、鱼腥味以及线索细胞。线索细胞可在生理盐水玻片上用显微镜识别（细菌吸附于上皮细胞并遮蔽其边缘）。如果在生理盐水固定玻片上发现白细胞，则可能存在滴虫、淋病或衣原体宫颈炎等伴随感染，需要进一步检查。

细菌性阴道病的诊断可根据临床标准或革兰氏染色进行。临床标准是指至少存在以下三种症状或体征：

• 在没有炎症迹象的情况下，阴道壁上粘附有均匀的白色分泌物；
• 显微镜检查发现关键细胞；
• 阴道液pH值>4.5；
• 加入10%KOH溶液前或后阴道分泌物有鱼腥味。

当检查革兰氏染色涂片时，测定表征微生物群落变化的细菌形态类型的相对浓度是诊断细菌性阴道病的可接受的实验室方法。不建议使用阴道加德纳菌培养来诊断细菌性阴道病，因为它缺乏特异性。

细菌性阴道病的体格检查

照镜子时，虽然没有阴道炎症的迹象，但有大量分泌物。

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细菌性阴道病的实验室研究方法

• 主要方法为显微镜检查。取阴道前壁和后穹窿分泌物，制成湿性（天然）制剂，置于显微镜下观察，并制成涂片，用亚甲蓝染色。细菌性阴道病的阴道涂片特征如下：
  • 涂片中没有白细胞或白细胞数量很少；
  • 缺乏乳酸杆菌或乳酸杆菌数量极少；
  • 大量细菌覆盖整个视野：小球杆菌、球菌、弧菌；
  • 存在“关键”细胞——扁平阴道上皮细胞，由于直接粘附在细胞表面而覆盖着许多细菌，以及对粘附的微生物细胞的“超粘附”。
• 不使用文化诊断。

诊断细菌性阴道病最有效的实验室方法是检测革兰氏染色涂片中的线索细胞（即覆盖有革兰氏阴性杆菌的阴道上皮细胞）。94.2% 的患者可检测到该指标，但在健康女性中则未检测到。细菌性阴道病中线索细胞的出现可能与阴道黏膜营养不良性改变、上皮脱落增多以及革兰氏阴性微生物在这些细胞上的粘附增加有关。pH 值测定和氨基试验在诊断细菌性阴道病中非常重要。它们是筛查方法，可在门诊就诊时直接使用。患者的阴道 pH 值始终在 5.0 至 7.5 之间。氨基试验在 83.1％ 的病例中呈阳性（当将等量的阴道内容物和 10％ 的氢氧化钾溶液混合时，出现或加剧腐烂的鱼 - 异腈的难闻气味）。

治療 细菌性阴道炎

医生会开具0.75%甲硝唑阴道凝胶，连用5天，或2%克林霉素阴道乳膏，每日一次，连用7天。甲硝唑的给药剂量为500毫克，每日两次，连用7天，或2克，单次口服。然而，可能会出现全身不良反应。使用克林霉素乳膏的女性不能使用乳胶避孕装置（例如避孕套或隔膜），因为该药物会削弱乳胶的强度。无症状性伴侣无需治疗。甲硝唑阴道凝胶是治疗妊娠前三个月阴道病的必需药物；虽然甲硝唑可在整个妊娠期使用，但它并未被证实可以降低妊娠并发症的风险。甲硝唑可在流产前预防性地开具给所有患者，或仅用于阴道分泌物检查发现细菌性阴道病阳性标准的患者。

医生诊断细菌性阴道病时的程序

• 患者关于诊断的信息。
• 提供有关治疗期间性行为的信息。
• 收集性病史。
• 与患者讨论检测其他性传播感染的可能性和必要性。建议接种乙肝疫苗。
• 识别诱发因素并消除它们。
• 如果治疗没有效果，应考虑以下可能的原因：
  • 假阳性检测结果；
  • 不遵守治疗方案，治疗不充分；
  • 存在其他诱因和支持因素。

采用两阶段治疗方法，其主要原则是为阴道环境创造最佳生理条件并恢复微生物群落。在治疗的第一阶段，进行局部抗菌治疗（甲硝唑、克林霉素、氯霉素等），根据适应症使用乳酸降低pH值、激光治疗、免疫矫正剂、雌激素、前列腺素抑制剂和抗组胺药。如果出现瘙痒、灼热、疼痛，可使用局部麻醉剂。第二阶段涉及局部使用细菌生物制剂：乳酸杆菌素、acylact、双歧杆菌素、双歧杆菌素，以恢复阴道菌群。由于阴道微生物之间竞争激烈，未经第一阶段的初步治疗而开具这些药物是徒劳的。本质上，将乳酸菌活培养物引入阴道是这些微生物的“移植”，它们的“存活”很大程度上取决于局部免疫状态、内分泌状态和危险因素的存在。

治疗的主要目标是缓解阴道症状和体征。因此，所有出现症状的女性（非孕妇和孕妇）都应接受治疗。妊娠期细菌性阴道病与不良妊娠结局相关，一些研究表明，治疗患有细菌性阴道病的孕妇和早产高危人群（即有早产史的孕妇）可能会降低早产的发生率。因此，考虑是否应该治疗无症状的高危孕妇是合理的。一些权威人士建议对高危孕妇进行细菌性阴道病治疗，而另一些权威人士则认为需要更多的临床试验数据。目前正在对无症状女性进行细菌性阴道病治疗的大规模随机试验，以确定治疗低危和高危孕妇细菌性阴道病的益处。

细菌性阴道病的许多特征性菌群是从盆腔炎（PID）患者的子宫内膜或输卵管中分离出来的。细菌性阴道病与子宫内膜炎、PID或阴道蜂窝织炎有关，这些症状通常出现在子宫内膜活检、子宫切除术、子宫输卵管造影术、宫内节育器放置、剖宫产或刮宫等侵入性操作之后。一项随机对照试验的结果表明，使用甲硝唑治疗细菌性阴道病可显著降低流产后PID的发病率。基于这些数据，在手术流产前治疗细菌性阴道病（无论有症状还是无症状）可能是合理的。然而，仍需要进一步研究来确定无症状的细菌性阴道病患者是否应在其他侵入性操作之前接受治疗。

非孕妇细菌性阴道病的推荐治疗方法

甲硝唑 500 毫克，每日口服 2 次，持续 7 天。

• 或将 2% 克林霉素乳膏（5 克）每晚在阴道内涂抹一整块，连续 7 天，
• 或将 0.75% 甲硝唑凝胶（5 克）放入阴道内 - 每天一次或两次，连续 5 天。

注意：建议患者在使用甲硝唑治疗期间及治疗后24小时内避免饮酒。克林霉素乳膏为油性成分，可能会损坏乳胶避孕套和隔膜。更多信息，请咨询避孕套标签公司。

细菌性阴道病的替代疗法

甲硝唑 2 克口服一次或克林霉素 300 毫克口服每日两次，共 7 天。

由于甲硝唑对细菌性阴道病的治疗效果较低，因此，使用 2 克单剂量甲硝唑进行治疗是一种替代方案。

大量研究表明，口服甲硝唑（每日两次，每次 500 毫克）可有效治疗细菌性阴道病，可缓解症状、改善临床状况和改善菌群失调。一项包含四项随机对照试验的疗效研究表明，完成治疗 4 周后，7 天口服甲硝唑方案和克林霉素阴道乳膏方案的总体治愈率无显著差异（分别为 78% 和 82%）。随机对照试验还表明，7 天口服甲硝唑方案和 7 天甲硝唑阴道凝胶方案的治愈率无显著差异（分别为 84% 和 75%）。FDA 已批准使用 Flagyl ER TM（750 毫克）每日一次，连续 7 天用于治疗细菌性阴道病。

一些医疗保健专业人士仍然担心甲硝唑的潜在致畸性，动物研究中已证实该药物在高剂量和长期疗程下具有致畸性。然而，最近的一项荟萃分析未发现其对人类具有致畸性的证据。一些医疗保健专业人士更倾向于阴道内给药，因为它不存在全身副作用的风险（例如，胃肠道反应通常为轻度至中度；该药物味道不佳）。阴道内给药的甲硝唑平均血清峰浓度比标准500毫克口服剂量低2%，克林霉素乳膏的平均生物利用度约为4%。

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进一步观察

如果症状消退，则无需进一步监测。细菌性阴道病复发很常见。由于治疗无症状高危孕妇的细菌性阴道病可能有助于预防不良妊娠结局，因此建议在治疗后一个月进行随访检查以评估治愈情况。复发患者可采用其他治疗方案。目前尚无任何药物用于长期维持治疗。

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细菌性阴道病性伴侣的管理

临床试验显示，对性伴侣进行治疗不会影响女性治疗的效果或复发率，因此不建议对性伴侣进行常规治疗。

细菌性阴道病及相关疾病

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过敏或不耐受

对甲硝唑过敏或不耐受的患者，应首选克林霉素乳膏。对全身性甲硝唑不耐受的患者可使用甲硝唑凝胶，但对口服甲硝唑过敏的患者不应阴道内使用。

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妊娠与细菌性阴道病

细菌性阴道病与不良妊娠结局（胎膜早破、早产和早产）相关，产后或剖宫产后子宫内膜炎患者中常分离出细菌性阴道病中浓度升高的病原体。由于治疗无症状高危孕妇（有早产史）的细菌性阴道病可能会降低早产风险，因此应对此类孕妇进行评估，如果确诊为细菌性阴道病，则应进行治疗。筛查和治疗应在妊娠中期早期开始。推荐方案为口服甲硝唑 250 毫克，每日 3 次，共 7 天。替代方案包括单次口服甲硝唑 2 克或口服克林霉素 300 毫克，每日 2 次，共 7 天。

低风险孕妇（无早产史）如有细菌性阴道病症状，应接受治疗直至症状消退。推荐方案为口服甲硝唑250毫克，每日3次，连服7天。其他方案包括单次口服甲硝唑2克，或口服克林霉素300毫克，每日2次，连服7天，或阴道内注射0.75%甲硝唑凝胶（每次5克），每日2次，连服5天。一些专家更倾向于对低风险女性进行全身治疗，以治疗可能存在亚临床表现的上生殖道感染。

为了减少胎儿接触药物，建议在怀孕期间降低药物剂量。关于孕期使用甲硝唑阴道凝胶的数据有限。不建议在孕期使用克林霉素阴道乳膏，因为两项随机试验表明，使用克林霉素阴道乳膏治疗后早产率增加。

HIV感染

患有 HIV 感染和细菌性阴道病的人应接受与未感染 HIV 的患者相同的治疗。

預防

及时纠正激素和免疫状态，使肠道菌群正常化。

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預測

细菌性阴道病通常预后良好。如果治疗不充分，可能会出现并发症。