慢性动脉瘤

慢性动脉瘤是指心脏或血管壁变薄组织区域局部性突出，持续时间长且动态发展。该病症通常伴有严重的心血管功能不全症状，有时甚至会引发血栓栓塞综合征、中风、肢体坏疽、心脏病发作和其他并发症，其中最危险的是慢性动脉瘤破裂。该疾病无法通过保守方法治疗，因此当出现心力衰竭或其他并发症的症状时，医生会考虑手术治疗。一般而言，该病症的预后并不乐观。[ 1 ]

流行病學

慢性动脉瘤通常在受到外伤或心肌梗死等诱发因素影响两个月后形成。这种疾病通常是在超声检查或X光检查中偶然发现的。如果发现病变，可能会采取紧急治疗措施，因为复杂的肿块可能危及患者的生命。

男性慢性动脉瘤的发病率约为女性的6倍。40岁以下患者中，慢性动脉瘤的发病率为13%。由心室憩室形成的先天性心脏动脉瘤以及创伤后慢性动脉瘤较为罕见。

主动脉瘤有以下部位：

• 37%的病例涉及腹部；
• 23%的病例中，升支受到影响；
• 19%的病例涉及主动脉弓；
• 19%涉及胸段。

在许多情况下，胸主动脉瘤与其他畸形同时存在，例如主动脉瓣关闭不全或缩窄。

原因 慢性动脉瘤

慢性动脉瘤是指动脉或静脉血管壁或心脏壁因变薄或过度拉伸而扩大（膨出）。由于病理过程，动脉瘤囊会形成，并对附近结构施加压力。动脉瘤可以是先天性的，但在新生儿中，这种病变通常不易察觉，往往在多年后才被发现。后天性慢性动脉瘤是由其他导致血管或心脏壁变薄的疾病和病症引起的。这些疾病和病症包括感染、高血压、动脉粥样硬化、创伤等。

慢性动脉瘤可能多年不发作，患者往往意识不到问题的存在。与此同时，动脉瘤病理性增大，病情恶化，并发症风险增加。

绝大多数情况下，慢性心脏动脉瘤的形成原因是心肌梗死，其实质上破坏了心肌纤维的结构。心肌梗死后不遵守规律（严格卧床休息、缺乏运动）、血压升高、心动过速、心绞痛加重等并发症的发生都容易引发慢性动脉瘤。其他可能的原因包括外伤、感染（梅毒等）。

先天性主动脉瘤的发生主要与遗传性疾病有关，例如马凡氏综合征、埃德海姆综合征或埃勒斯-丹洛斯综合征、纤维发育不良、弹性蛋白缺乏症等。先天性主动脉瘤的发生可能是炎症后（真菌病、梅毒、术后感染并发症等引起）。后天性慢性主动脉瘤的发生可能是炎症后（真菌病、梅毒、术后感染并发症引起）、退行性（动脉粥样硬化、术后）或创伤性（血管机械损伤引起）。在极少数情况下，慢性动脉瘤被称为特发性：这种疾病是由于主动脉中层坏死引起的。

風險因素

引发慢性动脉瘤发展的危险因素包括：

• 动脉粥样硬化过程；
• 与年龄相关的变化；
• 吸烟等不良习惯、吸毒；
• 遗传倾向；
• 传染性和炎症性疾病，最常见的是肺结核、梅毒；
• 定期进行剧烈体力活动；
• 胸部、腹部损伤，头部损伤（尤其是道路交通事故）。

慢性心脏动脉瘤在大多数情况下是由心肌大面积透壁性梗死引起的。其他因素包括：

• 心肌梗塞后未遵医嘱卧床休息；
• 动脉高血压；
• 心律失常和长时间心悸；
• 反复心脏病发作；
• 心力衰竭加重。

慢性动脉瘤形成的常见原因被认为是梗塞后心肌硬化，在血流压力的影响下，形成的结缔组织疤痕区域的心壁会扩张。

發病

除了血管壁的直接缺陷外，力学和血流动力学因素也参与慢性动脉瘤的形成。因此，病理性膨出主要出现在功能性应激、负荷增加、血流速度加快、脉搏波动等部位。慢性创伤、蛋白水解酶的高活性会导致弹性结构的破坏性改变以及血管壁的非特异性退化。

随着瘤体内径的扩大，瘤体壁应力不断增大，形成的瘤体体积也随之逐渐增大。动脉瘤腔内血流减慢，并出现湍流。由于湍流机制受限以及瘤体内存在多灶性血栓，充盈动脉瘤囊的血液中只有不到一半能够进入远端动脉血流。随后，血流状况恶化，存在远端动脉分支血栓栓塞的风险。

心脏慢性动脉瘤还会形成纤维囊，该囊包含三层：心内膜、壁内和心外膜。心内膜层可见纤维化和透明样增生。受累部位的壁变薄，可能形成壁内血栓，血栓碎裂并显著增加血栓栓塞并发症的风险。

症狀 慢性动脉瘤

慢性心脏动脉瘤多发生于心肌梗塞后：患者开始出现胸骨后不适，心脏感觉“冻结”，并经常出现“潮红”症状。患者会出现严重虚弱、呼吸急促，有时甚至头晕。胸部会明显出现矛盾性搏动，并出现“头部症状”，即心前区心脏震颤和心尖震颤不同步。

慢性左心室动脉瘤伴有扩张的心腔内沉积高达30%的休克血容量。初期，心脏活动不足，可由心悸补偿。逐渐地，心室壁扩张，心脏整体尺寸增大。稍晚一些，并发症出现，但慢性心脏动脉瘤破裂相对罕见。

慢性主动脉夹层动脉瘤的症状与病理性扩张的定位相符。许多此类病变起初潜伏，或临床表现不明显，但随着夹层的发展，病情急剧恶化，出现心绞痛的特征性症状。主要的首发症状是伴有主动脉壁损伤和拉伸和/或其他器官受压的急性疼痛。当腹部受累时，可能出现消化功能障碍，有时可触及腹腔搏动增强。当胸部受累时，典型症状为心痛或胸痛、头痛、面部和上半身肿胀。主动脉弓动脉瘤可出现食管受压、声音嘶哑和干咳。

慢性梗死后动脉瘤是由长期存在的急性动脉瘤形成的。患者一般状况不佳，心房血瘀，肺动脉和动脉压力升高，小循环血流受阻。典型症状为心脏钝痛，体力活动时加剧，止痛药和硝酸甘油无法缓解。疼痛部位：胸骨后，并蔓延至前胸。皮肤呈苍白色，伴有咳嗽、呼吸急促。

伴有壁内血栓的慢性心脏动脉瘤表现为乏力加剧、出汗增多、心悸频繁、低热。血液中中性粒细胞增多，血沉加快。血栓形成危险，因为可能发展为内脏器官（肺、脾、肾、脑结构等）的栓塞。

階段

动脉瘤的形成分为几个阶段：

• 肌肉层有缺陷；
• 内层弹性膜损坏；
• 启动内膜增生的过程；
• 动脉血管的胶原纤维受损；
• 增加血管壁的硬度，使其变薄。

形式

慢性心脏动脉瘤有几种类型：

• 肌肉发达；
• 纤维状；
• 肌肉纤维化。

心脏动脉瘤通常是单个的，但有时也会有两个或更多个扩张。

病理可以是真实的（涉及所有三层），假的（由心肌壁破裂形成并受心包融合限制）和功能性的（由收缩力低且心室收缩时膨胀的活体肌肉组织区域形成）。

慢性动脉瘤根据其形态和范围，可呈弥漫性（扁平）、囊状或蘑菇状。心脏损害可能以“动脉瘤内动脉瘤”的形式出现：多个扩张的动脉瘤相互包裹。此类病变破裂的风险特别高。

主动脉慢性动脉瘤根据定位可细分为：

• 升主动脉、降主动脉、腹主动脉瘤；
• 瓦尔萨尔瓦窦、主动脉弓动脉瘤；
• 联合动脉瘤（胸腹部）。

另一种类型是夹层性慢性动脉瘤，血液通过损伤内鞘进入动脉壁各层之间，逐渐夹层血管。

根据病理性扩大的大小对脑动脉瘤进行分类：

• 粟粒状动脉瘤（小于3毫米）；
• 常规（4至15毫米）；
• 大（16至25毫米）；
• 巨型（尺寸大于 25 毫米）。

並發症和後果

主动脉慢性动脉瘤可并发病理性扩张破裂，继而引发大出血、虚脱、休克或急性心脏病发作。破裂部位可直接进入上腔静脉系统、心包腔或胸膜腔、食管、腹腔。其后果是发生上腔静脉综合征、心包填塞、严重内出血、血胸或心包积血。

随着血栓与动脉瘤壁分离，外周血管急性闭塞。患者双脚发青，并伴有剧烈疼痛。如果肾动脉血栓形成，血压会急剧升高，并出现肾衰竭的征兆。脑动脉病变的临床表现为中风。

慢性心脏动脉瘤可能并发纤维素性心包炎和粘连。如果形成血栓栓塞，则会出现急性外周血管闭塞：肱动脉干、脑动脉、肾动脉、肺动脉和肠道血管均会受到影响。并发症包括腿部坏疽、中风、肾梗死、复发性心肌梗死和肺栓塞。

心脏慢性动脉瘤破裂相对罕见：这种并发症在急性动脉瘤中更为常见。

診斷 慢性动脉瘤

在收集患者主诉、病史以及全面检查后，医生可以推断患者患有慢性动脉瘤。但为了确诊，需要进行全面的实验室和仪器检查。

这些检查包括测定血肌酐水平，计算肌酐清除率和肌酐清除率 (CKF)、总血红蛋白、血细胞比容以及血小板和红细胞计数。总血红蛋白、血小板和红细胞计数低提示出血风险增加，血小板计数升高则与血栓形成风险相关。此外，建议评估血液中的电解质（钾、钠、镁）含量，校正数值后再重复检查。

慢性心脏动脉瘤的仪器诊断主要包括心电图 (ECG)：记录心肌梗死的表现。心电图 (EchoCG) 可以显示动脉瘤腔，评估其大小、形状，并检测血凝块的存在。负荷心电图 (EchoCG) 和正电子发射断层扫描 (PET) 可以评估心肌的活力。

胸部X光检查有助于发现小循环血流充血和心脏扩大的征象。此外，还可以使用X光造影心室造影、磁共振成像和多螺旋CT扫描。如有需要，医生会建议进行心腔探查、冠状动脉造影和电生理学检查。

慢性脑血管动脉瘤的诊断依据：

• 血管造影术——使用造影剂对血管进行X射线检查；
• 计算机断层扫描和/或磁共振成像。

为了诊断主动脉病变，最常用的检查方法是使用超声波和超声心动图来检测主动脉和心脏的形态和功能异常，即使是很小的异常。

鑑別診斷

慢性心脏动脉瘤与以下病理有区别：

• 心包体腔囊肿（与心包相关的薄壁液体元素）；
• 二尖瓣心脏缺损（二尖瓣狭窄或功能不足）；
• 纵隔肿瘤过程（位于胸部纵隔部分的肿瘤）。

慢性主动脉瘤的特点是：

• 从心绞痛发作，心肌梗塞（进行心电图，超声心动图，血液检查）;
• 由于心脏缺陷（做心电图、超声心动图）；
• 从肌肉骨骼疼痛发作（指定心电图，腹主动脉超声检查，咨询心脏病专家）;
• 对于心包炎（心电图、超声心动图）；
• 对于胰腺炎、胆绞痛（腹部超声检查、血液检查）；
• 针对肺栓塞（心电图、超声心动图、血液检查）。

治療 慢性动脉瘤

迄今为止，专家强烈建议对慢性动脉瘤进行手术治疗。这种方法可以优化预后并预防疾病并发症的发生。

同时，在完成所有诊断综合评估、确定病理性扩张的程度以及是否存在并发症（瓣膜功能不全、夹层、邻近器官受压等）后，再确定治疗策略。可能的保守治疗包括控制血压指标、降低血胆固醇水平以及由血管外科医生进行动态监测。建议每6个月进行一次诊断性对照检查（CT、超声）。

如果病理性扩张迅速增加，存在破裂风险，医生会强烈建议手术治疗，其本质是切除有问题的动脉段，并植入人工合成植入物。可以进行传统或血管内介入治疗。在评估所有诊断结果后，医生仍有权选择手术方法。

手术治疗

对于心脏动脉瘤，强烈建议进行外科手术干预。目前，尚无单一方法能够有效治疗心室病变。在术前阶段，外科医生会计算扩张区域允许的断流面积。在术前对受影响心室进行建模时，会根据超声心动图结果确定估计的断流面积。可能采用的外科手术方法包括：

• 姑息手术（Carpentier二尖瓣支撑环成形术）。
• 根治术（动脉瘤切除术、室间隔动脉瘤的室间隔成形术、大型动脉瘤的 Jaten-Dohr 切除重建术、受损心室壁破裂缝合术、冠状动脉搭桥术）。

最有可能的术后并发症包括：

• 心律失常；
• 低射血综合征；
• 呼吸功能衰竭；
• 出血；
• 急性脑循环障碍，急性血管功能不全。

对于无症状慢性动脉瘤、麻醉风险高、切除后无法恢复心肌功能以及二尖瓣关闭不全加重的情况，可以推迟干预。

主动脉慢性动脉瘤的外科治疗可分为：

• 采用双股主动脉假体进行动脉瘤切除术；
• 进行主动脉-股动脉搭桥手术；
• 分叉主动脉股动脉搭桥术。

如果检测到外周动脉或主动脉的慢性动脉瘤，但潜在危险性不高，则建议患者进行计划性手术，或对问题血管进行动态监测。脑动脉瘤通常是紧急手术的直接指征。

預防

医生提供了一些建议，在很多情况下可以帮助避免慢性动脉瘤的发生：

• 需要监测血压读数；
• 如果医生开了降压药，不要忽视服用；
• 你必须戒烟，并从你的生活中戒除酒精和毒品；
• 要遵循健康饮食，避免食用肥肉、猪油、熏制食品和大量盐；
• 监测胆固醇和血糖水平很重要；
• 应保持身体活动，避免体力不足或身体负荷过重；
• 有必要尽一切可能避免压力情况，以培养抵抗压力的能力。

此外，如果出现可疑的病理症状，请勿尝试自行使用民间偏方或非处方药。务必及时就医，进行全面诊断，并在必要时遵医嘱进行治疗。

預測

慢性动脉瘤几乎随时都可能导致患者猝死。其病理学危险性还在于，它通常在出现并发症之前没有明显的临床症状。患者有时只会抱怨疼痛，以及病理性血管扩张区域出现沉重感。但大多数情况下，他们是在进行常规或基础X光或超声检查时偶然发现这一问题的。

慢性病变可能出现在不同部位——从脑动脉和外周血管到主动脉和心脏。然而，无论病变部位如何，对患者健康和生命的危害大致相同。

慢性动脉瘤是一种危及生命的疾病。及时诊断可以消除病灶，并有可能避免副作用和复发，过上正常的生活。