慢性動脈瘤

慢性動脈瘤是心臟或血管壁變薄組織區域的長期持續且動態發展的局部突出。通常，病理學的特徵是心血管功能不全的嚴重症狀，有時會出現血栓栓塞症候群、中風、四肢壞疽、心臟病和其他併發症，其中最危險的是慢性動脈瘤破裂。這種疾病不適合用保守方法治療，因此當出現心臟衰竭或其他併發症的症狀時，醫生會提出手術的問題。總的來說，病理預後並不樂觀。[1]

流行病學

慢性動脈瘤在暴露於觸發因素（例如外傷或心肌梗塞）兩個多月後形成。通常，問題是在超音波或 X 光檢查過程中意外發現的。如果偵測到病變，可能會採取緊急治療措施，因為複雜的隆起可能對患者的生命構成威脅。

男性慢性動脈瘤的發生率是女性的六倍左右。在 40 歲以下的患者中，13% 的病例出現這種病理。由心室憩室形成的先天性心臟動脈瘤以及創傷後慢性動脈瘤很少見。

主動脈瘤有以下部位：

• 37%的病例累及腹部；
• 23% 的病例中，升支受到影響；
• 19%的病例涉及主動脈弓；
• 19% 累及胸段。

胸動脈瘤在許多情況下與其他畸形合併，例如主動脈瓣關閉不全或縮窄。

原因 慢性動脈瘤

慢性動脈瘤是動脈或靜脈血管或心臟的壁因變薄或過度拉伸而增大（鼓起）。由於病理過程，形成動脈瘤囊，對附近的結構施加壓力。動脈瘤可能是先天性的，儘管在新生兒中，這種病理常常未被發現，並且在許多年後才被發現。後天性慢性動脈瘤是由其他導致血管或心臟壁變薄的病症和疾病引起的。這可能是感染、高血壓、動脈粥狀硬化過程、創傷等。

慢性動脈瘤可能多年都不會困擾，患者常常沒有意識到問題的存在。同時，病理腫大增加，病情惡化，併發症的風險增加。

在絕大多數情況下，心臟慢性動脈瘤形成的原因是透壁性心肌梗塞，它實際上破壞了肌纖維的結構。有利於併發症的發展，不遵守梗塞後時期的規則（嚴格臥床休息，缺乏運動），血壓升高，心動過速，心絞痛加重。其他最可能的原因包括創傷、感染過程（梅毒等）。

先天性主動脈瘤的發生主要與遺傳性疾病有關，如Marfan、Erdheim或Ehlers-Danlos症候群、纖維發育不良、彈性蛋白缺乏等。梅毒、梅毒、術後感染併發症等）。後天慢性主動脈瘤可以是發炎後（由於真菌疾病、梅毒、術後感染併發症）、退化性（動脈粥狀硬化、術後）、創傷性（由於血管機械性損傷）。在極少數情況下，會談到慢性動脈瘤的特發性起源：這種疾病是由於主動脈中膜壞死而發生的。

風險因素

考慮引發慢性動脈瘤發展的危險因子：

• 動脈粥狀硬化過程；
• 與年齡有關的變化；
• 吸煙等不良習慣、藥物成癮；
• 遺傳傾向；
• 傳染性和發炎性疾病，最常見的是結核病、梅毒；
• 定期進行劇烈的體力活動；
• 胸部、腹部受傷、頭部受傷（特別是道路交通事故）。

絕大多數病例的慢性心臟動脈瘤是由於心肌廣泛的透壁性梗塞而形成的。其他因素包括：

• 梗塞後不遵守臥床休息；
• 動脈高血壓;
• 心律不整和長時間心悸；
• 心臟病反覆發作；
• 增加心臟衰竭。

慢性動脈瘤形成的常見原因被認為是梗塞後心肌硬化，在血流壓力的影響下，在形成的結締組織疤痕區域中心壁擴張。

發病

除了血管壁的直接缺陷外，力學和血流動力學因素也參與慢性動脈瘤的形成。因此，病理性隆起主要出現在功能性壓力、負荷增加、血流速度高、脈搏波動的區域。慢性創傷、蛋白水解酶的高活性導致彈性框架的破壞性變化和血管壁的非特異性變性。

所形成的凸起的體積隨著其內壁應力隨著內徑的擴大而增加而逐漸增加。動脈瘤腔內的血流減慢並發生湍流。填充動脈瘤囊的血液不到一半進入遠端動脈血流。這是由於湍流機制受到限制以及囊中存在多灶性血栓。隨後，血流惡化，並且有遠端動脈分支血栓栓塞的風險。

在心臟慢性動脈瘤中，也會形成纖維囊，包括三層：心內膜、壁內和心外膜。心內膜層可見纖維狀和透明樣過度生長。患部管壁變薄，有可能形成管壁血栓，其碎裂並顯著增加血栓栓塞併發症的風險。

症狀 慢性動脈瘤

慢性心臟動脈瘤更常在梗塞後形成：患者開始注意到胸骨後面不適，心臟似乎“凍結”，“潮紅”經常困擾他們。有嚴重的虛弱，呼吸急促，有時 - 頭暈。胸部矛盾的搏動清晰可見，存在“頭部症狀”，即心前區心臟和心尖震顫的非同時性。

慢性左心室動脈瘤伴隨高達30%的衝擊血量在擴張的腔內沉積。在初始階段，心臟活動的不足是透過心悸來補償。逐漸地，心室壁擴張，所有心臟尺寸增加。儘管慢性心臟動脈瘤的破裂相對罕見，但不久之後，併發症就會出現。

慢性主動脈剝離動脈瘤伴隨著與病理性擴張的定位一致的症狀。許多此類病理最初是潛伏進行的，或者臨床症狀很少，但隨著解剖的發展，病情急劇惡化，出現心絞痛發作的症狀特徵。主要的第一個症狀是與主動脈壁損傷和拉伸和/或其他器官受壓相關的急性疼痛。當腹部受到影響時，可能會出現消化紊亂，有時可觸及腹腔搏動增加。當胸段受到影響時，典型的症狀是心痛或胸痛、頭部疼痛、臉部和上半身腫脹。主動脈弓動脈瘤會出現食道受壓、聲音沙啞、乾咳等症狀。

慢性梗塞後動脈瘤是由長期存在的急性動脈瘤形成的。患者全身狀況不佳，心房有瘀血，肺動脈壓增高，小循環血液循環受影響。鈍痛是典型的症狀，在體力活動時會加劇，但止痛藥和硝酸甘油無法消除。疼痛定位：胸骨後，擴散至胸部前表面。皮膚灰白色，有咳嗽聲、呼吸聲吵雜。

慢性心臟動脈瘤合併壁血栓的表現是日益虛弱、出汗增多、心悸頻繁、低熱。血液中出現中性白血球增多和加速沉降。血栓形成是危險的，因為栓塞可能會發展到內臟器官（肺、脾、腎、腦結構等）。

階段

動脈瘤的形成分階段發生：

• 肌肉層有缺陷；
• 內彈性膜損壞；
• 開始內膜增生過程；
• 動脈血管的膠原纖維受損；
• 增加血管壁的硬度，使其變薄。

形式

慢性心臟動脈瘤有幾種類型：

• 肌肉發達；
• 纖維狀；
• 肌肉纖維化。

大多數情況下，心臟動脈瘤是單一的，但有時有兩個或多個擴張。

病理學可以是真實的（涉及所有三層）、假的（由心肌壁破裂形成並受心包融合限制）和功能性的（由收縮力低且在心室收縮時凸出的存活肌肉組織區域形成） 。

就病變的結構和範圍而言，慢性動脈瘤可以是瀰漫性（扁平）、囊狀或蘑菇狀。心臟損傷可能會以「動脈瘤內的動脈瘤」的形式發生：有幾個彼此封閉的擴張。這種病變破裂的風險特別高。

主動脈慢性動脈瘤依部位細分：

• 升主動脈、降主動脈、腹主動脈瘤；
• 瓦氏竇、主動脈弓動脈瘤；
• 合併動脈瘤（胸腹動脈瘤）。

另一種是慢性夾層動脈瘤，血液經由損傷內鞘進入動脈壁各層之間，逐漸夾層血管。

腦動脈瘤根據病理性增大的大小進行分類：

• 粟粒狀動脈瘤（小於3毫米）；
• 常規（4 至 15 毫米）；
• 大（16 至 25 毫米）；
• 巨型（尺寸大於 25 毫米）。

並發症和後果

主動脈慢性動脈瘤可能因病理性擴張破裂而併發，隨後出現大出血、塌陷、休克、急性心臟病發作。破裂直接進入上腔靜脈系統、心包膜或胸膜腔、食道、腹腔。其後果是發生上腔靜脈症候群、, 心包填塞、嚴重內出血、血胸或心包積血。

隨著血栓與動脈瘤壁分離，週邊血管發生急性阻塞。病人的腳變成藍色，變得劇痛。如果腎動脈血栓形成，血壓會急劇升高，出現腎衰竭的跡象。腦動脈病變表現為中風的臨床表現。

心臟慢性動脈瘤可併發纖維素性心包膜炎、沾黏。如果形成血栓栓塞，則會出現急性週邊血管阻塞：臂幹、腦動脈和腎動脈、肺血管和腸血管受影響。有可能出現腿部壞疽、中風、腎梗塞、反覆心肌梗塞、肺栓塞等併發症。

心臟慢性動脈瘤的破裂相對罕見：這種併發症在急性動脈瘤中更常見。

診斷 慢性動脈瘤

在收集主訴和病史資訊以及徹底檢查後，醫生可以假設患者患有慢性動脈瘤。然而，為了確認診斷，應進行完整的實驗室和儀器診斷。

這些測試包括測定血中肌酸酐水平，並計算肌酸酐清除率和 CKF、總血紅蛋白、血細胞比容以及血小板和紅血球計數。總血紅素、血小板和紅血球計數低表示出血風險增加，血小板計數升高與血栓形成風險有關。此外，建議評估血液中電解質的含量（鉀、鈉、鎂），並修正數值並進一步重複研究。

慢性心臟動脈瘤的儀器診斷主要包括心電圖：記錄心肌梗塞的表現。在 EchoCG 可視化動脈瘤腔的過程中，您可以評估其大小、形狀，並檢測是否有血栓。應力 EchoCG 和 PET 可以評估心肌的活力。

胸部X光檢查有助於發現血液循環小圈充血、心臟擴大的跡象。此外，還可以使用X光造影腦室造影、磁振造影和多螺旋電腦斷層掃描。如果有需要，則進行心腔探查、冠狀動脈造影、電生理研究。

慢性腦血管動脈瘤診斷為：

• 血管攝影- 使用造影劑對血管進行 X 光檢查；
• 電腦斷層掃描和/或磁振造影。

為了診斷主動脈的病理，超音波和超音波心動圖最常用於檢測主動脈和心臟的微小形態和功能異常。

鑑別診斷

慢性心臟動脈瘤與以下病理有差異：

• 心包體腔囊腫（與心包膜相關的薄壁液體成分）；
• 二尖瓣心臟缺陷（狹窄或二尖瓣功能不足）；
• 縱膈腫瘤過程（腫瘤位於胸部縱膈部分）。

慢性主動脈瘤的特徵是：

• 心絞痛發作、心肌梗塞（進行心電圖、超音波心臟檢查、血液檢查）；
• 心臟缺陷（做心電圖、超音波檢查）；
• 肌肉骨骼疼痛發作（指定心電圖、腹主動脈超音波檢查、心臟科醫師諮詢）；
• 心包膜炎（心電圖、超音波）；
• 胰臟炎、膽絞痛（腹部超音波、血液檢查）；
• 肺栓塞（心電圖、超音波、血液檢查）。

治療 慢性動脈瘤

迄今為止，專家強烈建議對慢性動脈瘤進行手術治療。這種方法可以優化預後並預防疾病併發症的發展。

同時，在完成整個診斷過程、確定病理擴張的大小和是否存在併發症（瓣膜關閉不全、夾層、附近器官受壓等）後，確定治療策略。可能的保守治療可能包括控制血壓指數、降低血液膽固醇水平、由血管外科醫師監測動態。建議每 6 個月進行一次診斷對照研究（CT、超音波）。

如果病理性擴張迅速增加，有破裂的風險，醫生會強烈建議進行手術治療，其實質是切除有問題的動脈段並安裝合成植入物。傳統或血管內幹預是可能的。在評估所有診斷結果後，選擇手術方法的權利仍屬於醫生。

手術治療

對於心臟動脈瘤，強烈建議在這種情況下使用手術介入。目前，對於心室病理學來說，還沒有最有效的手術類型。在術前階段，外科醫師計算擴張區域的允許斷開面積。在受影響心室的術前建模過程中，根據超音波心動圖的結果來確定估計的斷開區域。可能使用的手術方法包括：

• 姑息手術（卡彭蒂爾二尖瓣支撐環成形術）。
• 根治性手術（動脈瘤切除術、室間隔動脈瘤的室間隔成形術、大動脈瘤的 Jaten-Dohr 切除重建術、受損心室壁破裂處的縫合術、冠狀動脈搭橋術）。

最可能的術後併發症包括：

• 心律不整；
• 低射血綜合症;
• 呼吸功能衰竭；
• 流血的;
• 腦部急性循環障礙，急性血管供血不足。

對於無症狀的慢性動脈瘤、麻醉風險高、切除後無法恢復心肌功能以及二尖瓣關閉不全加劇的情況，可能會延遲幹預。

主動脈慢性動脈瘤的手術治療可分為：

• 雙股主動脈假體動脈瘤切除術；
• 具有主動脈股動脈搭橋術；
• 分叉主動脈股動脈搭橋術。

如果檢測到週邊動脈或主動脈有潛在危險的慢性動脈瘤，則為患者提供有計劃的手術，或對有問題的血管進行動態監測。腦動脈瘤通常是緊急手術的直接指徵。

預防

醫生提供了一些提示，在許多情況下可以幫助避免慢性動脈瘤的發作：

• 需要監測血壓讀數；
• 如果醫生開了降血壓藥物，您不應忽視服用；
• 您必須戒菸、戒除酒精和毒品；
• 必須遵循健康飲食，避免肥肉、豬油、煙燻製品和大量鹽；
• 監測膽固醇和血糖值很重要；
• 應保持體力活動，避免體力不足及過度超負荷；
• 有必要以各種可能的方式避免有壓力的情況，培養抗壓性。

此外，如果出現可疑的病理症狀，請勿嘗試使用民間療法或非處方藥進行自我治療。重要的是及時去看醫生，進行全面診斷，並在有需要時進行專科醫生規定的治療。

預測

慢性動脈瘤幾乎隨時都會導致患者猝死。病理學也很危險，因為它通常在出現併發症之前沒有明顯的臨床症狀。患者有時只是抱怨疼痛，病理性血管擴張區域有沉重感。但大多數情況下，他們是在接受常規或背景 X 光或超音波檢查的過程中偶然了解到該問題的。

慢性病理的不同部位都可能發生—從腦動脈和周邊血管到主動脈和心臟。然而，無論位於何處，對患者健康和生命的危險大致相同。

慢性動脈瘤是一種危及生命的疾病。及時診斷是消除問題的機會，也是過正常生活而不產生不良影響和復發的可能性。