反胃和呕吐

“反流”（拉丁语：regurgitation）的概念与婴儿期和哺乳期密切相关。反流是指少量胃内容物被反流至咽部和口腔，同时伴有空气排出。本质上，反流是胃食管反流（GER）的一种表现，由婴儿上消化道的解剖和生理特征引起。反流不应与GERD混淆。

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儿童反流和呕吐的原因

新生儿通常在喂食后不久就会反流少量食物（通常为 5-10 毫升）；快速喂食和吸入空气可能是原因，尽管没有这些因素也可能发生反流。这可能是过度喂养的征兆。有时，健康的婴儿也可能会呕吐，但持续呕吐，尤其是伴有发育不良时，通常是严重疾病的征兆。原因包括严重感染（如败血症）、胃食管反流、阻塞性胃肠道疾病如幽门狭窄或肠梗阻（如由于十二指肠狭窄或肠扭转）、神经系统疾病（如脑膜炎、肿瘤或其他肿块病变）和代谢紊乱（如肾上腺生殖器综合征、半乳糖血症）。在年龄较大的婴儿中，呕吐可能是由急性胃肠炎或阑尾炎引起的。

在就诊于儿科医生的儿童中，吐奶的发生率在18%到40%之间。在所有四个月大的婴儿中，至少有67%每天至少吐奶一次，而23%的婴儿吐奶被父母视为“令人担忧”的问题。一般来说，吐奶被认为是一种“良性”症状，会在出生后12-18个月内自行消退。

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宝宝反流怎么办？

病史

病史重点关注呕吐的频率和量、喂养方式、排便的频率和性质、尿量以及有无腹痛。

由于呕吐可能由多种原因引起，应全面检查其他器官系统。呕吐合并腹泻提示急性胃食管反流。发热伴有感染。喷射性呕吐提示幽门狭窄或其他阻塞性疾病。黄色或绿色呕吐物提示乏特氏壶腹部以下阻塞。呕吐伴剧烈哭闹，且无便或呈醋栗色或果冻状便，可能提示肠套叠。躁动、呼吸困难和喘鸣等呼吸道症状可能是胃食管反流的表现。发育迟缓或神经系统表现提示中枢神经系统病变。

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检查

检查重点关注儿童的一般状况、外貌、脱水征象（例如黏膜干燥、心动过速、嗜睡）、身体和精神运动发育情况、腹部检查和触诊。如果发现体重增长缓慢或体重减轻，则需要进行深入的诊断。上腹部可触及肿块可能提示幽门狭窄。腹部增大或可触及的腹部肿块可能提示存在梗阻或肿瘤。如果儿童的精神运动发育落后，则可能存在中枢神经系统病变。腹部触诊压痛提示存在炎症。

实验室和仪器检查

发育良好的儿童无需进一步检查。如果病史和检查结果提示存在病理，则需要进行检查，这些检查可能包括：X 光检查、计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI)，以确定胃肠道阻塞的原因；上消化道 X 光检查和食管内 pH 测定，以诊断反流；超声检查和脑CT或 MRI，以诊断中枢神经系统病变；细菌学检查，以诊断感染；以及特殊的生化血液检查，以诊断代谢紊乱。

儿童反流的治疗

吐奶无需治疗。如果是由于喂养不当造成的，建议使用奶嘴更紧、孔径更小的奶瓶，并在喂奶后保持直立姿势。

呕吐的非特异性治疗包括确保充足的水分；易饮水的儿童可以少量多次地补充含电解质的液体。很少需要静脉补液。婴儿和幼儿无需使用止吐药。呕吐的具体治疗取决于病因；胃食管反流的有效治疗方法包括：抬高婴儿床头部，使头部高于足部；食用较稠的食物；有时还可使用抗酸剂和促动力药。幽门狭窄和其他阻塞性病变需要手术治疗。

下食管括约肌的功能成熟可能解释儿童胃食管反流的良性病程。儿童反流的治疗分为几个连续的阶段。

首先，应减少喂奶量，减少喂奶次数，避免婴儿过度喂养。

反流的临床表现对父母的心理影响非常大。他们通常不仅担心反流的症状（有时非常明显），还会担心其根源。即使胃食管反流的症状相同，不同的孩子也会引发父母不同的反应，其程度取决于以往的经验。

向父母解释反流最常见的原因有助于避免冲突。通常，服用安慰剂来安抚婴儿，可以安抚焦虑的父母，因为他们会真诚地相信医生开出了有效的治疗方案。医生询问（并观察）母亲如何准备食物、喂养以及喂养后如何抱婴儿，有助于消除他们的不适。让父母确信婴儿一切安好，也可能消除任何进一步干预的必要性。根据最近的数据，在婴儿4个月大之前进行任何干预都会产生积极的效果。

膳食矫正建议基于对配方奶粉中酪蛋白/乳清蛋白比例的分析。基于婴儿配方奶粉的成分应尽可能接近母乳的假设，现代喂养趋势是优先添加乳清蛋白。然而，证明乳清蛋白优于酪蛋白的科学研究却缺乏说服力。配方奶粉的蛋白质含量高于母乳，但氨基酸比例却不同。酪蛋白被认为会促进凝乳，而食用高含量乳清蛋白配方奶粉的婴儿会更频繁地打嗝。研究表明，山羊奶酪蛋白比乳清蛋白更能促进凝乳更快形成，且凝乳块密度更高。喂养120分钟后，酪蛋白配方奶粉的残留胃内容物比乳清蛋白配方奶粉更多，这可以减缓排空，并有助于更好地凝乳。酪蛋白配方奶粉的闪烁显像检测反流发生率低于乳清水解物配方奶粉。酪蛋白已被证明可以减缓小肠蠕动。

乳清蛋白在母乳中占主导地位（乳清蛋白/酪蛋白=60-70/40-30）；改良配方奶粉的蛋白质组成与母乳相似（乳清蛋白/酪蛋白=60/40），而牛奶的组成则完全不同（乳清蛋白/酪蛋白=20/80）。研究指出，“酪蛋白”和“乳清”喂养对肠道菌群的影响相同，并且与母乳喂养大致相同，乳清、酪蛋白配方奶粉和基于乳清水解物的配方奶粉对钙的吸收率大致相同，但低于母乳。对于出生体重低于胎龄的儿童，其蛋白质需求量为3.3克/公斤/天，蛋白质类型对代谢状态的影响微乎其微。然而，在比较“乳清”和“酪蛋白”配方奶粉时，氨基酸吸收率差异不大。同样，对于低出生体重婴儿，乳清/酪蛋白比例为35/65优于50/50或60/40（母乳=70/30）。对于能够充分吸收蛋白质和能量的低出生体重婴儿，蛋白质来源不会影响其体重曲线或代谢耐受的生化指标。

综上所述，这些研究证实，以酪蛋白为主的配方奶粉比以乳清为主的配方奶粉促进胃排空速度减慢；乳清水解物的胃排空速度最快。这一发现对于存在反流问题的婴儿的临床意义在于，研究食用酪蛋白或乳清为主配方奶粉的神经系统受损婴儿胃食管反流的发生率和持续时间。然而，神经系统受损婴儿反流的病理生理学可能与单纯反流差异太大，因此无法推断这些发现。胃排空是“加速”还是“减慢”的问题仍未得到解答，需要进一步研究。

牛奶增稠剂包括圣约翰面包制成的刺槐豆胶或麸质（地中海阿拉伯胶）、半乳甘露聚糖（Nutriton、Carobel Nestargel、Gumilk）；Nestargel 和 Nutriton 还含有乳酸钙；羧甲基纤维素钠（Gelilact）以及果胶和纤维素的混合物（Gelopectose）；谷物、玉米和大米制品。在美国，大米制品的使用较为普遍。阿拉伯胶在欧洲非常流行。

许多数据表明，牛奶增稠剂可以减少婴儿反流的次数和量。富含大米的配方奶粉被认为可以改善睡眠，这可能是由于强化食品中卡路里的利用带来的良好饱腹感。在普通配方奶粉中添加父母的镇静和大米培养物的效果与降低脂质含量的酪蛋白强化配方奶粉（20/80）的效果相当。然而，增稠配方奶粉对反流和食管酸度增加的影响并不一致，这已通过pH监测和闪烁扫描证实。反流次数可能增加或减少，食管酸度取决于儿童的体位。长时间反流的持续时间不会改变或显著增加。这些发现与以下观察结果一致：增加食物量和渗透压会增加下食管括约肌的短暂松弛次数和食管压力波动，使其几乎无法察觉。在食用增稠配方奶粉的婴儿中也观察到咳嗽加重。但目前的科学方法还无法研究稠化剂的治疗作用，所以不能排除后者的有效性。

强化配方奶粉耐受性良好，副作用和严重并发症罕见。已有新生儿急性肠梗阻病例报道。不建议使用Galopectose喂养患有囊性纤维化和先天性巨结肠的婴儿。大米可能导致部分儿童便秘，这也是不争的事实。腹压升高会导致胃食管反流。增稠剂在结肠中发酵，可能引起腹痛、绞痛和腹泻。

因此，鉴于其在治疗反流方面的安全性和有效性，牛奶增稠剂仍然是治疗单纯性反流的首选措施。相比之下，对于复杂的GERD，尽管其对胃食管反流参数的影响尚无法预测，但牛奶增稠剂作为单一治疗手段的有效性仍值得怀疑。

使用低脂配方奶粉是基于脂肪延缓胃排空这一事实。尽管总热量负荷、底物和渗透压存在差异，但葡萄糖、酪蛋白水解物和脂肪乳的胃排空时间相对恒定。对于患有胃食管反流病 (GERD) 的成年人，建议采用低脂饮食。然而，在对照研究中，pH 值的变化并未受到低脂食物的影响。此类配方奶粉无论如何都应能满足儿童的营养需求，因此脂肪含量应达到推荐量。

大多数配方奶粉都含有不同浓度的增稠胶（角豆蛋白，E410），这种胶被认可为婴幼儿特殊医疗用途的食品添加剂，但不能作为健康儿童的营养补充。在辅食中添加膳食纤维（1.8%或8%）可以改善粪便（固体粪便）的美观，但不会影响其体积、颜色、气味、热量、氮吸收率以及钙、锌和铁的吸收率。

一些配方奶粉中添加了工业预糊化高支链淀粉大米淀粉。一些配方奶粉中也添加了玉米淀粉。欧洲营养理事会科学委员会已批准，在改良配方奶粉中，每100毫升淀粉的最大允许添加量为2克。在成人混合饮食中添加大量胶状物会导致钙、铁和锌的吸收率下降。

将含有胶质、酪蛋白配方和低脂产品的“AR”配方（Almiron-AR 或 Nutrilon-AR、Nutriaa）与普通乳清配方（Almironl 或 Nutriton Premium、Nutriria）进行比较，在出生后前 13 周内，这些参数和其他参数（钙、磷、铁、铁结合能力、锌、蛋白质、前白蛋白 - 均处于正常量）均未发现差异，血浆尿素含量明显较高，白蛋白含量较低（但均处于正常量），人体测量数据也无差异。

关于AR配方奶粉和/或增稠配方奶粉治疗反流的临床评估报告非常有限。含胶AR配方奶粉、低脂配方奶粉和酪蛋白配方奶粉对反流频率和严重程度的临床效果，优于在乳清与酪蛋白比例为20/80、低脂肪且不添加胶的传统改良配方奶粉中添加大米制品的效果。

因此，根据上述内容，提出以下建议：

• 少量多次喂食可能不够有效，但对于吃得过多的儿童来说，这可能是一个合理的建议；
• 医疗产品是提供最佳营养供应并用于治疗目的的食品；
• 对于患有反流的儿童，建议使用增稠配方，因为它们可以减少无并发症反流的反流频率和反流量（对并发症胃食管反流的影响尚未得到证实）；
• “AR”（抗反流）名称只适用于那些经过治疗反流综合征测试且具有高营养特性的药品；
• 根据有关“AR”混合物的适应症，在家中经验性地使用牛奶增稠剂（谷物，胶）来治疗反流可能是医学建议；
• “AR”公式只是反流治疗的一部分，不应另行考虑；
• “AR”混合物是医疗产品，只能由医生根据处方药物规则推荐；
• “AR”混合物是治疗的一部分，因此必须尽量避免过量服用；
• 对于没有反流症状的健康儿童，不建议使用“AR”配方。