儿童支气管哮喘

支气管哮喘是一种涉及多种细胞和细胞成分的慢性气道过敏性炎症性疾病。慢性炎症可导致支气管高反应性，导致反复发作的喘息、气短、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间或清晨。这些发作通常伴有弥漫性、可变性的气流阻塞，可自发或经治疗后恢复。

ICD-10 代码

• J45.0 主要有过敏成分的哮喘。
• J45.1 非过敏性哮喘。
• J45.9 未明确的哮喘。
• J46 哮喘状态 [哮喘状态]。

持续超过24小时的支气管哮喘严重发作，传统上被定义为哮喘状态（status breathingticus），在现代呼吸医学指南中被定义为：急性重症哮喘、危及生命的哮喘和近乎致命的哮喘。所有定义都只有一个含义——异常严重且对常规支气管扩张剂治疗无效，而不仅仅是发作的持续时间。

支气管哮喘的流行病学

儿童支气管哮喘的患病率在不同国家和人群中存在差异，但在慢性呼吸系统疾病中占据主导地位。大规模流行病学研究结果表明，支气管哮喘的及时诊断存在延迟，例如，从疾病的首次症状到确诊的平均时间间隔超过4年。这种情况可能主要归因于执业医生缺乏对支气管哮喘诊断标准的明确了解，由于担心加重报告指标而不愿登记该疾病，以及儿童父母对该诊断持消极态度等。

根据DB Coultas和JM Saniet（1993）的研究，哮喘的患病率在人群中随年龄和性别特征而变化。已证实，在幼年时期，男孩比女孩更容易患病（6% vs 3.7%），但在青春期，男女的发病率相同。

在生态环境欠佳的城市工业区，儿童支气管哮喘的患病率较高。城市居民的支气管哮喘患病率高于农村居民（分别为7.1%和5.7%）。不同国家的研究表明，气候湿润温暖的地区支气管哮喘患病率较高，而高山地区的患病率较低，这与空气中吸入性过敏原的饱和度不同有关。尽管目前存在许多假设，但均无法完全解释支气管哮喘和其他过敏性疾病发病率上升的原因。

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儿童支气管哮喘的病因

支气管哮喘可由感染-过敏和过敏性因素引起。在儿童中，感染-过敏性哮喘更为常见。在抗原因素中，主要包括食物过敏原、动物毛发、室内灰尘、植物花粉、药物和血清。过敏原通过免疫机制实现支气管阻塞。过敏原与肥大细胞膜上的抗体（主要是IgE）结合形成免疫复合物。免疫复合物激活肥大细胞膜酶，使其通透性增加，并释放过敏介质（组胺、血清素等），从而导致支气管阻塞综合征的三联征：水肿、高碳酸血症和支气管痉挛。

支气管哮喘的病因

儿童支气管哮喘的症状

支气管哮喘的特征是烦躁不安、食欲不振、出汗、巩膜充血、口渴多尿以及睡眠浅。主要症状是咳嗽、哮喘发作（通常在夜间）和呼气困难。所有辅助呼吸肌均参与呼吸，胸廓运动急剧减小，远处可闻及哮鸣音。面部发青，嘴唇肿胀，眼睑肿胀，患儿坐起时需用肘部支撑。随着哮喘发作的进展，高碳酸血症会加重。发展为哮喘持续状态最为危险。

哮喘持续状态是指支气管哮喘的长期发作，单次使用支气管扩张剂无法缓解。哮喘的发生是基于β2-肾上腺素能受体的不应性。

支气管哮喘的症状

支气管哮喘的分类

按来源：

• 传染性过敏性，
• 过敏。

按类型：

• 典型的，
• 非典型。

按严重程度：

• 光，
• 中重型，
• 重的。

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支气管哮喘的诊断

发作期间，血液检查可发现白细胞减少、血小板减少和血沉增快。诊断通常基于临床表现。有时，吸气和呼气时出现湿啰音，可能会误诊为小灶性肺炎。以下疾病需进行鉴别诊断：

• 声带功能障碍，
• 细支气管炎，
• 吸入异物，
• 囊性纤维化，
• 气管或支气管软化症，
• 支气管肺发育不良，
• 闭塞性细支气管炎，
• 由于血管瘤或其他肿瘤导致的气道狭窄。

支气管哮喘的诊断

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支气管哮喘的治疗

重症监护病房住院指征：

• 静息时呼吸困难、强迫体位、激动、嗜睡或意识模糊、心动过缓和呼吸困难。
• 出现很大的喘息声。
• 心率每分钟超过120-160次。
• 缺乏对支气管扩张剂的快速和明显的反应。
• 开始糖皮质激素治疗 2-6 小时后没有改善。
• 病情进一步恶化。

儿童支气管哮喘的药物治疗

治疗支气管哮喘的药物通过口服、胃肠外和吸入给药。

膜稳定药物

克罗莫内斯

• 色甘酸，
• 下丘脑

色甘酸和奈多罗米用于治疗轻度、间歇性及持续性支气管哮喘。奈多罗米有助于减轻支气管收缩的严重程度和持续时间。

色甘酸的治疗作用在于通过阻断肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放过敏介质来预防过敏反应的早期发展。色甘酸可降低黏膜通透性，并降低支气管高反应性。该药物用于治疗轻度和中度支气管哮喘，每日吸入1-2次，疗程至少1.5-2个月。长期使用色甘酸可获得稳定的缓解。

奈多罗米通过抑制呼吸道黏膜细胞释放组胺、白三烯C4、前列腺素B和趋化因子，抑制过敏性炎症的早期和晚期。其抗炎活性比色甘酸强6-8倍。每日2次，每次2吸，疗程至少2个月。

在能够抑制过敏性炎症介质释放并阻断H1组胺受体的药物中，值得关注的是酮替芬，该药物主要用于幼儿。目前，一类新型抗哮喘药物——抗白三烯药物孟鲁司特和扎鲁司特正在研究中。

吸入性糖皮质激素

目前控制哮喘最有效的药物。在学龄儿童中，吸入性糖皮质激素维持治疗可减少哮喘发作频率和住院次数，提高生活质量，改善外呼吸功能，降低支气管高反应性，减少体力活动时支气管收缩。吸入性糖皮质激素对学龄前儿童也有良好的效果。吸入性糖皮质激素是3岁以下儿童唯一的基础治疗药物。在儿科实践中，使用以下吸入性糖皮质激素：倍氯米松，氟替卡松，布地奈德。使用100-200 mcg/天剂量的吸入性糖皮质激素没有临床显著的副作用，但使用大剂量（800 mcg/天）会导致骨形成和降解过程的抑制。以低于 400 mcg/天的剂量吸入糖皮质激素治疗通常不会引起下丘脑-垂体-肾上腺系统的显著抑制，也不会增加白内障的发病率。

优先考虑吸入给药方法。其主要优点是：

• 药物直接进入呼吸道，
• 起效迅速，
• 降低全身生物利用度，从而最大限度地减少副作用。

如果吸入性糖皮质激素疗效不佳，则可口服或注射糖皮质激素。根据作用持续时间，糖皮质激素分为短效（氢化可的松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙）、中效（曲安奈德）和长效（倍他米松、地塞米松）。短效药物的作用持续时间为24-36小时，中效药物为36-48小时，长效药物的作用持续时间超过48小时。支气管扩张剂。

β2-肾上腺素能激动剂

根据作用持续时间，拟交感神经药分为短效和长效两种。短效β2-肾上腺素能激动剂（沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗、克伦特罗）用于紧急救治。长效β2-肾上腺素能激动剂又分为两类：

1. 基于沙美特罗羟基萘甲酸盐（舒利迭）的 12 小时剂型，
2. 基于硫酸沙丁胺醇（saltos）的控释药物。

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甲基黄嘌呤

即使剂量低于通常推荐的治疗范围，茶碱也能改善肺功能。茶碱的药理作用基于抑制磷酸二酯酶和增加环磷酸腺苷的含量，环磷酸腺苷能够降低支气管、脑血管、皮肤和肾脏平滑肌的收缩活性。茶碱有短效和长效之分。短效茶碱（氨茶碱）用于缓解支气管痉挛的急性发作。在严重发作时，氨茶碱静脉注射，3岁以下儿童每日剂量为5-10毫克/千克，3至15岁儿童每日剂量为10-15毫克/千克。

氨茶碱为缓释药物，给药速度为5-6毫克/公斤体重，给药时间20分钟（如有需要，可在6小时后重复给药）。每日最大剂量为20毫克/公斤体重。

支气管哮喘的紧急治疗

治疗急性支气管痉挛的首选药物是速效β2-肾上腺素能激动剂（沙丁胺醇、非诺特罗）、氨茶碱。

静脉注射糖皮质激素（1-2 mg/kg 泼尼松龙）在治疗支气管阻塞发作中占有重要地位，它可以恢复 β2-肾上腺素受体对肾上腺素药物的敏感性。

若无效，则给予0.1%肾上腺素溶液（不超过0.015毫克/千克）。由于支气管β2肾上腺素受体对肾上腺素具有选择性敏感性，因此使用小剂量肾上腺素是合理的，这样既能达到预期的治疗效果，又能最大程度地降低心血管系统并发症的风险。发作停止后，继续静脉滴注肾上腺素，速度为0.5-1微克/（千克/小时）。

患者因出现明显的呼吸衰竭症状而被送入重症监护室。临床经验表明，患者对高碳酸血症的耐受性优于低氧血症。

近年来，人们对早期将患者转入人工呼吸机的态度有所转变。这是由于使用严格的通气条件导致严重并发症。通过压力支持无创通气可以改善氧合。吸入麻醉药对缓解哮喘状态有良好效果；有报道称，使用1-2毫克/千克剂量的氯胺酮可获得成功。

支气管哮喘的治疗

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儿童支气管哮喘的预后

对于因急性病毒感染而反复发作喘息的儿童，如果其家族史中没有特应性体征或特应性疾病，其症状通常在学龄前消失，之后不会发展为支气管哮喘，尽管肺功能的轻微变化和支气管高反应性可能会持续存在。如果喘息在幼年时期（2岁前）出现，且没有其他家族性特应性体征，则其持续到成年的可能性很小。