儿童支气管哮喘的诊断

对于典型的患者投诉，使用诊断支气管哮喘的特定算法。

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病史和体格检查

如果病史包括以下情况，则患支气管哮喘的可能性会增加：

• 特应性皮炎；
• 过敏性鼻结膜炎；
• 有支气管哮喘或其他过敏性疾病的家族病史。

如果患者出现以下症状，通常可以诊断为支气管哮喘：

• 呼吸急促发作；
• 喘息；
• 咳嗽主要在夜间或清晨加剧；
• 胸闷。

支气管哮喘症状的出现或加重：

• 接触过敏原（接触动物、屋尘螨、花粉过敏原）后；
• 在夜间和清晨；
• 接触触发因素（化学气溶胶、烟草烟雾、强烈气味）；
• 当环境温度发生变化时；
• 任何急性呼吸道传染病；
• 承受着强烈的情绪压力；
• 在体力消耗期间（患者会出现典型的支气管哮喘症状，有时还会有长时间咳嗽，通常在停止运动后 5-10 分钟发生，很少在运动期间发生，并在 30-45 分钟内自行消失）。

检查时需注意支气管哮喘的以下特征：

• 呼吸困难；
• 胸部气肿形式；
• 强制姿势；
• 远处传来喘息声。

在打击乐中，可以发出类似盒子的打击乐声音。

听诊时可检测到长时间的呼气或喘息，这在正常呼吸时可能不存在，仅在用力呼气时检测到。

需要注意的是，由于哮喘的多样性，患者可能缺乏疾病表现，但这并不能排除支气管哮喘的可能性。对于5岁以下儿童，支气管哮喘的诊断主要基于病史和临床（而非功能性）检查结果（大多数儿科诊所缺乏此类精密设备）。对于曾发生过三次或三次以上与诱发因素相关的喘息发作的婴儿，如果存在特应性皮炎和/或过敏性鼻炎，或血液中嗜酸性粒细胞增多，则应怀疑患有支气管哮喘，并进行检查和鉴别诊断。

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支气管哮喘的实验室和仪器诊断

肺量计

对于5岁以上的儿童，有必要评估外部呼吸功能。肺量计检查可以评估阻塞程度、其可逆性和变异性以及疾病的严重程度。然而，肺量计检查只能在检查时评估儿童的状况。在评估FEV ₁和用力肺活量（FVC）时，务必关注在人群研究中获得的适当指标，这些指标应考虑种族特征、性别、年龄和身高。

因此，评估以下指标：

• 海外车辆；
• 用力肺活量；
• FEV1/FVC比率；
• 支气管阻塞的可逆性 - 吸入沙丁胺醇后或对糖皮质激素试验作出反应后，FEV 增加至少 12％（或 200 毫升）。

峰值流量计

峰值流量计（PEF 测定）是诊断和后续监测支气管哮喘治疗的重要方法。最新型号的峰值流量计价格相对低廉、便于携带，由塑料制成，非常适合 5 岁以上患者在家中使用，用于每日评估支气管哮喘病程。在分析儿童的 PEF 指标时，通常会使用特殊的列线图，但连续 2-3 周每日监测 PEF 更有助于确定最佳的个体指标。如果儿童正在使用支气管扩张剂，则在清晨吸入前（通常是最低指标）测量 PEF，并在晚上睡前（通常是最高指标）测量 PEF。患者填写自我监测日记，每日记录症状和 PEF 结果，在支气管哮喘治疗策略中发挥着重要作用。监测 PEF 有助于发现疾病恶化的早期症状。 PEF 值的日变化超过 20% 被认为是支气管哮喘的诊断指标，偏差幅度与疾病的严重程度成正比。如果吸入支气管扩张剂或试用糖皮质激素后 PEF 增加至少 15%，则峰值流量测定结果支持支气管哮喘的诊断。

因此，评估以下内容非常重要：

• PSV 的每日变化（一天中最大值与最小值之间的差值，以平均每日 PSV 的百分比表示，平均值为 1-2 周）；
• 1 周内的 PSV 最小值（在服用支气管扩张剂前的早晨测量）占同一时期最佳值的百分比（最小值/最大值）。

检测气道高反应性

对于具有典型哮喘症状但肺功能测试正常的患者，气道运动测试可能有助于诊断哮喘。

部分儿童仅因体力活动即可诱发哮喘症状。对于这类儿童，运动测试（6分钟跑步方案）很有帮助。结合FEV1或PSV测定，此测试方法有助于准确诊断哮喘。

为了检测支气管高反应性，可以使用乙酰甲胆碱或组胺进行测试。在儿科中，这些药物的使用极其罕见（主要针对青少年），并且需根据特殊指征谨慎使用。在诊断支气管哮喘方面，这些测试具有较高的敏感性，但特异性较低。

特定的过敏症诊断由专门机构（部门/办公室）的过敏症专科医生/免疫学家进行。

所有患有支气管哮喘的患者都必须进行过敏原检查，包括：收集过敏原病史、皮肤测试、确定总 IgE 水平（在无法进行皮肤测试的情况下，确定特异性 IgE）。

过敏原皮肤试验和血清特异性IgE水平测定有助于确定疾病的过敏性质，识别致病过敏原，在此基础上建议适当控制环境因素（消除方案）并制定特定的免疫治疗方案。

非侵入性测定气道炎症标志物（附加诊断方法）：

• 检查痰液（自发产生或通过吸入高渗氯化钠溶液诱导）中的炎症细胞（嗜酸性粒细胞或中性粒细胞）；
• 测定呼出气体中的一氧化氮（NO）和一氧化碳（FeCO）的含量。

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确定支气管哮喘发作的严重程度和发作期间住院的指征

确定支气管哮喘发作的严重程度

指标	轻度加重	中度至重度恶化	严重恶化	呼吸停止是不可避免的
呼吸困难	走路时；可以躺下	说话时；哭声较轻且较短，喂食困难；喜欢坐着	休息时；停止进食；坐着时身体前倾
演讲	优惠	个别短语	单词
清醒程度	可能会很兴奋	通常很兴奋	通常很兴奋	处于昏昏欲睡或困惑的状态
净现值	增加	增加	高（每分钟 >30 次）	矛盾呼吸
喘息声	缓和	大声	通常很响	没有任何
心率	<100/分钟	每分钟100-120	每分钟>120	心动过缓
埃因霍温	>80%	60-80%	<60%
二氧化碳分压	通常不需要测量	>60毫米汞柱	<60 毫米汞柱
二氧化碳分压	<45 毫米汞柱	<45 毫米汞柱	>45毫米汞柱
血氧饱和度	>95%	91-95%	<90%
奇脉	缺失，<10 mmHg	可能，10-25 毫米汞柱。	通常为 20-40 mmHg。	缺失提示呼吸肌疲劳
辅助肌肉参与呼吸动作，锁骨上窝回缩	通常没有	通常有	通常有	胸部和腹壁的矛盾运动

儿童正常呼吸频率：

• 超过2个月——每分钟<60次；
• 2-12个月——每分钟<50次；
• 1-5岁——每分钟<40次；
• 6-8 岁 - 每分钟<30 次。

儿童正常脉搏：

• 2-12个月——每分钟<160次；
• 1-2 岁 - 每分钟 <120 次：
• 2-8 岁 - 每分钟 <110 次。

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支气管哮喘的鉴别诊断

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幼儿

由于年龄限制，幼儿支气管哮喘的诊断较为困难，诊断方法也存在诸多限制。诊断主要基于临床体征、症状评估和体格检查数据。

幼儿病史中喘息有三种类型：

• 短暂性早期喘息发生在生命的头 3 年内，与早产和父母吸烟有关（尽管有证据表明早产儿支气管肺发育不良是儿童哮喘的预测因素；Eliezer Seguerra 等人，2006 年）。
• 早期发作的持续性喘息与急性呼吸道病毒感染（2 岁以下儿童 - 呼吸道合胞病毒感染）有关，且儿童没有过敏症状。
• 晚发型哮喘的喘息症状在整个儿童期都会出现，并且对于有过敏症病史的患者来说，这种症状会持续到成年期。

幼儿急性呼吸道感染背景下支气管哮喘与阻塞性症状鉴别诊断的临床标准

症状	支气管哮喘	ARI 阻塞症状
年龄	1.5岁以上	1岁以下
支气管阻塞综合征的出现	接触过敏原和/或急性呼吸道感染第一天	与接触过敏原无关，症状在 ARI 第三天及之后出现
急性呼吸道疾病 (ARI) 背景下支气管阻塞综合征发作的持续时间	1-2天	3-4天或更长时间
支气管阻塞综合征复发	2次或以上	首次
过敏性疾病的遗传负担	吃	不
包括母亲一方的支气管哮喘	吃	不
对食物、药物或疫苗有直接过敏反应史	吃	不
家庭抗原负荷过高，居住环境潮湿、发霉	吃	不

如果喘息发作反复发生，应排除以下疾病：

• 异物吸入；
• 囊性纤维化;
• 支气管肺发育不良；
• 导致胸内气道狭窄的发育缺陷；
• 原发性纤毛运动障碍综合征；
• 先天性心脏缺陷；
• 胃食管反流；
• 慢性鼻窦炎；
• 结核;
• 免疫缺陷。

年龄较大的儿童

对于老年患者，需要对支气管哮喘与以下疾病进行鉴别诊断：

• 上呼吸道阻塞（呼吸道乳头状瘤病）；
• 吸入异物；
• 结核;
• 过度换气综合征和恐慌症；
• 其他阻塞性肺部疾病；
• 声带功能障碍；
• 非阻塞性肺部疾病（例如，肺实质的弥漫性病变）；
• 胸部严重变形，支气管受压；
• 充血性心脏缺陷；
• 气管或支气管软化症。

如果出现以下症状，则需要怀疑是支气管哮喘以外的疾病。

• 病史资料：
  • 新生儿期神经功能障碍；
  • 使用支气管扩张剂没有效果；
  • 与喂食或呕吐有关的喘息；
  • 吞咽困难和/或反复呕吐；
  • 腹泻;
  • 体重增长缓慢；
  • 病情加重后仍需氧疗1周以上。
• 物理数据：
  • 手指变形为“鼓槌”形状；
  • 心脏杂音；
  • 喘鸣：
  • 肺部局部改变：
  • 听诊时出现捻发音：
  • 紫绀。
• 实验室和仪器研究结果：
  • 胸部X光检查发现局灶性或浸润性改变：
  • 贫血：
  • 不可逆的气道阻塞；
  • 低氧血症。