治疗儿童支气管哮喘
最近審查:04.07.2025
支气管哮喘的治疗包括:
- 采取消除措施,旨在减少或消除致病过敏原的影响。
- 药物治疗。
- 过敏原特异性免疫疗法。
- 对患者及其家人进行教育。
支气管哮喘的药物治疗
用于治疗儿童哮喘的药物主要有两大类:
- 基本治疗(支持治疗、抗炎治疗);
- 有症状的。
支气管哮喘的基础治疗药物包括:
- 具有抗炎和/或预防作用的药物(糖皮质激素、抗白三烯药物、色甘酸、抗IgE肽);
- 长效支气管扩张剂(长效β2-肾上腺素能激动剂、缓释茶碱制剂)。
目前已证实,ICS 具有最高的临床和致病效率。所有基础抗炎治疗药物均需每日长期服用。这种基础抗炎药物的使用原则有助于控制病情并将其维持在正常水平。需要注意的是,在俄罗斯联邦境内,使用含 ICS 的复方药物(沙美特罗 + 氟替卡松(舒利迭)和布地奈德 + 福莫特罗(信必可))治疗儿童哮喘,并需间隔 12 小时,但目前仅注册了稳定的给药方案。其他方案不适用于儿童。
缓解支气管哮喘症状的药物:
- 吸入短效β2-肾上腺素能激动剂(最有效的支气管扩张剂);
- 抗胆碱药物;
- 速释茶碱制剂;
- 口服短效β2-肾上腺素能激动剂。
这些药物也被称为“急救”药物,用于缓解支气管阻塞及其伴随的急性症状(喘息、胸闷、咳嗽)。这种用药方案(即仅在需要缓解已出现的哮喘症状时使用)被称为“按需用药”。
治疗支气管哮喘的药物给药方式多种多样:口服、肠外给药和吸入。吸入是首选。选择吸入装置时,需要考虑药物输送效率、成本/效率、易用性和患者的年龄。儿童使用的吸入装置有三种:雾化器、定量气雾吸入器和干粉吸入器。
支气管哮喘的给药系统(年龄优先)
方法 |
建议年龄组 |
评论 |
定量吸入器(MDI) |
>5年 |
协调吸入和按压罐阀门的时刻比较困难,特别是对于儿童而言。 约80%的剂量会进入口咽部,因此每次吸入后都需要漱口 |
BAI. 呼吸激活 |
>5年 |
该输送装置适用于无法协调吸入动作和按压传统计量吸入器阀门的患者。除此类吸入器的“优化器”外,它不能与任何现有的储雾罐一起使用。 |
粉末吸入器 |
>5年 |
如果方法得当,吸入比MDI更有效。每次使用后漱口,以减少全身吸收。 |
垫片 |
>4年 使用年限<4年 口罩 |
使用储雾罐可减少药物在口咽部的沉积,从而提高 MDI 的使用效率,在有面罩(包含在储雾罐中)的情况下,可用于 4 岁以下儿童 |
喷雾器 |
<2 年 任何年龄不能使用储雾罐或储雾罐/面罩的患者 |
适用于专科和重症监护病房以及急救护理的最佳输送系统,因为它需要患者和医生付出最少的努力 |
用于治疗支气管哮喘的抗炎(碱性)药物
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]
吸入性糖皮质激素及其复方制剂
目前,吸入式糖皮质激素是控制支气管哮喘最有效的药物,因此推荐用于治疗任何严重程度的持续性支气管哮喘。对于学龄儿童,吸入式糖皮质激素维持治疗可以控制支气管哮喘症状,减少发作频率和住院次数,提高生活质量,改善外呼吸功能,降低支气管高反应性,并减轻体力活动时支气管收缩。对于患有支气管哮喘的学龄前儿童,使用吸入式糖皮质激素可显著改善病情,包括日间和夜间咳嗽、喘息和呼吸急促、体力活动、急救药物使用和医疗资源使用情况的评分。在儿童中,使用倍氯米松、氟替卡松和布地奈德。低剂量使用这些药物是安全的:当处方较大剂量时,必须注意可能出现的副作用。基础治疗所用的药物有低、中、高剂量。
计算吸入糖皮质激素的等效日剂量
准备 |
低日剂量,微克 |
平均每日剂量,微克 |
每日高剂量,微克 |
12岁以下儿童的剂量
二丙酸倍氯米松1 ' |
100-200 |
>200-400 |
>400 |
布地奈德 |
100-200 |
>200-400 |
>400 |
氟替卡松 |
100-200 |
>200-500 |
>500 |
12岁以上儿童的剂量
二丙酸倍氯米松 |
200 500 |
>500-1000 |
>1000-2000 |
布地奈德 |
200-400 |
>400-800 |
>800-1600 |
氟替卡松 |
100-250 |
>250-500 |
>500-1000 |
ICS 是治疗哮喘的联合用药[沙美特罗 + 氟替卡松(舒利迭)和福莫特罗 + 布地奈德(信必可)]。大量临床研究表明,长效β2-肾上腺素能激动剂与低剂量 ICS 合用比增加后者剂量更有效。沙美特罗和氟替卡松联合治疗(在一个吸入器中)比分别使用长效β2-肾上腺素能激动剂和 ICS 的吸入器更能控制支气管哮喘。长期使用沙美特罗和氟替卡松治疗,几乎每两个患者中就有一人可以完全控制支气管哮喘(根据一项包括 12 岁及以上患者的研究)。治疗效果指标显著改善:PSV、FEV1、发作频率、生活质量。如果使用低剂量 ICS 对儿童无法控制支气管哮喘,建议改用复方药物,这可能是增加 ICS 剂量的良好替代方案。一项新的前瞻性多中心双盲随机平行组研究证明了这一点,该研究持续了 12 周,比较了沙美特罗和氟替卡松组合的有效性,剂量为 50/100 mcg,每天 2 次,与两倍剂量的丙酸氟替卡松(200 mcg,每天 2 次,用于 303 名 4-11 岁持续存在支气管哮喘症状的儿童,尽管之前使用过低剂量 ICS 治疗)。结果表明,定期使用氟替卡松/沙美特罗(舒利迭)组合可预防症状并确保控制哮喘,其效果与两倍剂量的 ICS 一样有效。舒利迭治疗可显著改善肺功能,减少对哮喘症状缓解药物的需求,且耐受性良好:舒利迭组患者的晨间呼气流量(PEF)增幅比丙酸氟替卡松组高出46%,完全无需“挽救治疗”的患儿数量比丙酸氟替卡松组高出53%。对于既往未使用吸入式呼吸机(ICS)控制症状的患者,使用福莫特罗/布地奈德组合吸入器,其哮喘症状控制效果优于单独使用布地奈德。
ICS对生长的影响
未受控制或严重的哮喘会减缓儿童生长发育,并降低最终成年身高。目前尚无长期对照研究表明,100-200 微克/天剂量的 ICS 治疗对生长发育有任何统计学或临床显著影响。长期服用任何高剂量 ICS 都可能导致线性生长减缓。然而,接受 ICS 治疗的哮喘儿童可以达到正常生长发育,尽管有时比其他儿童晚。
对骨组织的影响
没有研究表明接受 ICS 治疗的儿童发生骨折的风险有统计学上显著增加。
[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]
对下丘脑-垂体-肾上腺系统的影响
每日剂量小于200微克(以布地奈德计)的ICS治疗不会引起下丘脑-垂体-肾上腺系统的任何显著抑制。临床上显著的变化通常也并非高剂量的典型特征。
口腔念珠菌病
临床上常见的念珠菌病很少见,可能与同时服用抗生素、使用大剂量吸入性气雾剂(ICS)以及频繁吸入有关。使用储雾罐和漱口水可降低念珠菌病的发病率。
[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]
其他副作用
通过定期进行基础抗炎治疗,没有观察到白内障和肺结核风险的增加。
白三烯受体拮抗剂
抗白三烯在给药后数小时内可部分预防运动诱发的支气管痉挛。当低剂量ICS无效时,加用抗白三烯治疗可获得中等程度的临床改善,包括显著降低哮喘发作频率。抗白三烯治疗的临床疗效已在5岁以上所有严重程度的哮喘儿童中得到证实,但这些药物通常不如低剂量ICS。当低剂量ICS无法充分控制病情时,抗白三烯(扎鲁司特、孟鲁司特)可用于增强中度哮喘儿童的治疗效果。当白三烯受体拮抗剂作为重度和中度哮喘患者的单药治疗时,可观察到肺功能(6岁及以上儿童)和哮喘控制(2岁及以上儿童)的中等程度改善。扎鲁司特对12岁及以上中度和重度哮喘儿童的呼吸功能具有中等程度的疗效。
克罗莫内斯
色甘酸的抗炎作用较弱,其疗效甚至不如低剂量的 ICS。在临床症状、呼吸功能、运动诱发的哮喘和气道高反应性方面,色甘酸的疗效不及 ICS。长期使用色甘酸治疗儿童支气管哮喘的疗效与安慰剂无显著差异。在体力活动前服用奈多罗米可减轻其引起的支气管收缩的严重程度和持续时间。奈多罗米与色甘酸一样,疗效不如 ICS。色甘酸禁用于支气管哮喘发作,此时需要使用速效支气管扩张剂进行强化治疗。由于缺乏有效性证据,色甘酸在儿童支气管哮喘基础治疗中的作用有限,尤其是在学龄前儿童中。 2000年进行的一项荟萃分析未能就色甘酸作为儿童支气管哮喘基础治疗的有效性得出明确结论。此类药物不用于中度和重度哮喘的初始治疗。对于支气管哮喘症状完全控制的患者,可以使用色甘酸作为基础治疗。色甘酸不应与长效β2-肾上腺素能激动剂合用,因为在不使用ICS的情况下使用这些药物会增加哮喘死亡的风险。
[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]
抗IgE药物
抗IgE抗体是一类全新的药物,目前用于改善严重持续性过敏性支气管哮喘的控制。奥马珠单抗是此类药物中研究最深入、首个也是唯一一个被推荐使用的药物,已获批用于治疗世界各国12岁以上成人和儿童未得到控制的支气管哮喘。奥马珠单抗治疗费用高昂,且需要每月就诊注射药物,但对于需要反复住院、紧急医疗护理、使用大剂量吸入式和/或全身性糖皮质激素的患者来说,这种治疗方案是合理的。
[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]
长效甲基黄嘌呤
即使剂量低于通常推荐的治疗范围,茶碱在控制哮喘症状和改善肺功能方面也显著优于安慰剂。然而,使用茶碱治疗儿童哮喘存在一些问题,因为可能出现严重的急性副作用(心律失常、死亡)和延迟副作用(行为障碍、学习障碍等)。因此,只有在严格的药效动力学控制下才能使用茶碱。(美国各州的大多数哮喘治疗临床指南根本不允许在儿童中使用茶碱。)
长效β2-肾上腺素能激动剂
β2-肾上腺素能激动剂的分类:
- 短效、速效(沙丁胺醇);
- 长效:
- 速效(福莫特罗);
- 起效较慢(沙美特罗)。
沙丁胺醇是“按需”缓解哮喘症状的“黄金标准”。
长效吸入性β2-肾上腺素能激动剂
该类药物可有效控制支气管哮喘。它们通常仅与吸入性气道抑制剂(ICS)联合使用,并且在ICS的标准初始剂量无法控制病情时才使用。这些药物的药效可持续12小时。福莫特罗吸入剂在3分钟后发挥治疗作用(松弛支气管平滑肌),最大药效在吸入后30-60分钟达到。沙美特罗起效相对较慢,单次吸入50微克后10-20分钟即可观察到显著药效,30分钟后即可达到与沙丁胺醇相当的药效。由于沙美特罗起效缓慢,因此不应用于缓解支气管哮喘的急性症状。由于福莫特罗起效比沙美特罗更快,因此福莫特罗不仅可用于预防,还可用于缓解症状。然而,根据GIN A(2006)的建议,长效β2-肾上腺素能激动剂仅用于已经接受ICS常规维持治疗的患者。
儿童即使长期使用长效吸入式β2-肾上腺素能激动剂治疗,耐受性良好,其副作用与短效β2-肾上腺素能激动剂(按需使用)相当。此类药物仅与基础吸入式吸入疗法 (ICS) 联合使用,因为单用长效β2-肾上腺素能激动剂而不联合ICS会增加患者死亡的风险!由于关于其对支气管哮喘发作的影响的数据存在矛盾,因此对于需要两次或两次以上维持治疗的患者,这些药物并非首选药物。
长效口服β2-肾上腺素能激动剂
这类药物包括长效沙丁胺醇制剂。这些药物有助于控制夜间哮喘症状。如果标准剂量的ICS无法充分控制夜间症状,可以联合使用长效沙丁胺醇制剂。可能的副作用包括心血管刺激、焦虑和震颤。这些药物在儿科临床实践中很少使用。
抗胆碱药物
不建议支气管哮喘患儿长期使用吸入抗胆碱药物(基础治疗)。
[ 26 ]、[ 27 ]、[ 28 ]、[ 29 ]、[ 30 ]、[ 31 ]
全身性糖皮质激素
尽管全身性糖皮质激素(GCS)对支气管哮喘有效,但必须考虑长期治疗的副作用,例如下丘脑-垂体-肾上腺系统抑制、体重增加、类固醇性糖尿病、白内障、动脉高血压、生长迟缓、免疫抑制、骨质疏松症、精神障碍。鉴于长期使用存在副作用的风险,口服糖皮质激素仅在哮喘儿童严重发作的情况下使用,无论是否存在病毒感染。
过敏原特异性免疫治疗
过敏原特异性免疫疗法可减轻症状,减少药物需求,降低过敏原特异性和非特异性支气管高反应性。由过敏症专科医生进行。
紧急治疗(急救药物)
吸入式速效(短效)β2-肾上腺素能激动剂是现有最有效的支气管扩张剂,是治疗急性支气管痉挛的首选药物。这类药物包括沙丁胺醇、非诺特罗和特布他林。
抗胆碱能药物在儿童哮喘治疗中的作用有限。一项关于异丙托溴铵联合β2-肾上腺素能激动剂治疗急性哮喘的研究的荟萃分析发现,使用抗胆碱能药物与肺功能改善(尽管效果不显著)和住院风险降低相关,且具有统计学意义。
哮喘的紧急药物
准备 | 剂量 | 副作用 | 评论 |
β2-激动剂 | |||
沙丁胺醇(MDI) |
1 剂 - 100 微克;每天吸入 1-2 次,最多 4 次 |
心动过速、震颤、头痛、烦躁 | 仅在“按需模式”下推荐 |
沙丁胺醇(雾化器) |
2.5毫克/2.5毫升 |
||
非诺特罗(DAI) |
1 剂 - 100 微克;每天吸入 1-2 次,最多 4 次 |
||
非诺特罗(雾化治疗溶液) |
1毫克/毫升 |
||
抗胆碱药物 | |||
异丙托溴铵(MAI)4岁以上 | 1 剂 - 20 微克;每天吸入 2-3 次,最多 4 次 | 口腔轻微干燥和异味 |
主要用于2岁以下儿童 |
异丙托溴铵(雾化治疗溶液)从出生开始 | 250微克/毫升 | ||
联合用药 | |||
非诺特罗+异丙托溴铵(MDI) | 每天吸入 2 次,最多 4 次 | 心动过速、骨骼肌震颤、头痛、烦躁、轻微口干和口臭 |
副作用具有特征性,并针对组合中的每种药物进行了列出。 |
非诺特罗+异丙托溴铵(雾化治疗溶液) | 1-2毫升 | ||
短效茶碱 | |||
任何剂型的氨茶碱(euphyllin) |
150毫克; 每天 12-24 mg/kg,>3 岁 |
恶心、呕吐、头痛、心动过速、心律失常 |
目前,使用氨茶碱来缓解儿童哮喘症状是没有道理的。 |
支气管哮喘控制水平的评估
对每位患者病情的评估包括确定当前治疗的程度、遵守医生建议的程度以及哮喘控制水平。
哮喘控制是一个复杂的概念,根据 GINA 建议,它包括以下指标的组合:
- 白天哮喘症状极少或没有(每周发作少于 2 次);
- 日常活动和体育锻炼不受限制;
- 没有支气管哮喘引起的夜间症状和觉醒;
- 极少需要或不需要(每周少于 2 次)短效支气管扩张剂;
- 肺功能检查正常或接近正常;
- 没有支气管哮喘恶化。
根据 GINA(2006)将支气管哮喘分为三个级别:控制、部分控制和未控制的支气管哮喘。
目前已开发出多种综合评估工具。其中之一就是儿童哮喘控制测试,这是一份经过验证的问卷,可帮助医生和患者(家长)快速评估支气管哮喘症状的严重程度以及是否需要增加治疗剂量。
现有的关于5岁及以下儿童支气管哮喘治疗的文献数据不足以提供详细的建议。ICS是该年龄段已证实疗效最佳的药物;建议在第二阶段使用低剂量ICS作为初始维持治疗。
[ 34 ]、[ 35 ]、[ 36 ]、[ 37 ]、[ 38 ]、[ 39 ]、[ 40 ]、[ 41 ]
治疗支气管哮喘,旨在维持控制
药物治疗的选择取决于当前的哮喘控制水平和现有疗法。因此,如果治疗无法控制支气管哮喘,则需要增加治疗剂量(提高治疗水平)直至达到控制。如果维持治疗3个月或更长时间,则可以减少维持治疗剂量,以达到维持控制所需的最低用药量和最低用药剂量。如果支气管哮喘得到部分控制,则需要考虑增加治疗剂量的可能性,并考虑更有效的治疗方法(即增加剂量或添加其他药物的可能性)、其安全性、成本以及患者对所达到的控制水平的满意度。
控制支气管哮喘的治疗步骤(基于 2006 年 GINA 指南)
与治疗其他慢性疾病的药物相比,大多数哮喘药物的获益/风险比都相当理想。每个步骤都包含一些治疗方案,这些方案在选择哮喘维持治疗时可以作为替代方案,尽管它们的疗效可能不尽相同。治疗范围从第2步到第5步逐渐增加;然而,在第5步,治疗的选择还取决于药物的可用性和安全性。大多数患有症状性持续性哮喘且此前未接受过维持治疗的患者应从第2步开始治疗。如果初步评估时哮喘临床表现严重且提示病情难以控制,则应从第3步开始治疗。
治疗步骤与支气管哮喘临床特征的对应关系
治疗步骤 |
患者临床特征 |
步骤 1 |
白天出现支气管哮喘的短期(长达数小时)症状(咳嗽、喘息、呼吸急促,每周发生次数少于 2 次)或较为罕见的夜间症状。 发作间期无哮喘、夜醒表现,肺功能正常。 PSV <预测值的80% |
第 2 步 |
支气管哮喘症状每周出现一次以上,但每8天少于一次。 病情恶化可能会扰乱患者的活动和夜间睡眠。 每月夜间症状超过 2 次。 外呼吸功能指标符合年龄标准。 发作间期,无支气管哮喘症状,无夜醒症状,对体力活动的耐受力亦无降低。 PSV >预期值的80% |
步骤3 |
每天都会注意到支气管哮喘的症状。 病情加重会扰乱孩子的身体活动和夜间睡眠。 每周有一次以上夜间症状。 发作间期,可观察到发作性症状,并且外呼吸功能的改变持续存在。 运动耐受力可能会降低。 PSV 达到要求值的 60-80% |
步骤4 |
经常(每周数次或每天、每日数次)发生支气管哮喘症状,经常夜间发作窒息。 病情频繁发作(每1-2个月一次)。 身体活动受限,外部呼吸功能严重受损。 在缓解期间,支气管阻塞的临床和功能表现仍然存在。 PSV <预测值的 60% |
步骤5 |
每天白天和夜间都会出现症状,一天几次。 身体活动严重受限。 肺功能严重受损。 频繁发作(每月一次或更频繁)。 在缓解期间,支气管阻塞的明显临床和功能表现持续存在。 PSV <预测值的 60% |
在治疗的每个阶段,患者都应使用能够快速缓解哮喘症状的药物(速效支气管扩张剂)。
然而,经常使用此类药物是支气管哮喘无法控制的症状之一,提示需要增加维持治疗剂量。因此,减少或消除对紧急治疗药物的需求是治疗有效性的重要目标和标准。
第一步 - 按需缓解药物仅适用于未接受维持治疗的患者。如果症状更加频繁或病情间歇性恶化,则患者除按需缓解药物外,还需接受常规维持治疗(参见第二步或以上)。
第 2-5 步包括按需缓解药物与常规维持治疗相结合。对于第 2 步中任何年龄段的哮喘患者,建议使用低剂量 ICS 作为初始维持治疗。其他药物包括吸入性抗胆碱能药物、短效口服 β2-激动剂或短效茶碱。然而,这些药物起效较慢,副作用发生率较高。
第三步是将低剂量吸入式吸入剂 (ICS) 与长效吸入式β2-激动剂 (β2-激动剂) 以固定剂量组合形式联合使用。由于联合治疗的叠加效应,患者通常需要低剂量 ICS;只有在哮喘治疗 3-4 个月后仍未得到控制的患者中才需要增加 ICS 剂量。长效β2-激动剂福莫特罗单独使用或与布地奈德以固定剂量组合形式使用时,起效迅速,已被证明在缓解急性哮喘方面至少与短效β2-激动剂同等有效。然而,不建议使用福莫特罗单药治疗以缓解症状,该药物始终与 ICS 联合使用。对于所有儿童,尤其是 5 岁及以下儿童,联合治疗的研究程度低于成人。然而,最近的一项研究表明,添加长效β2-激动剂比增加 ICS 剂量更有效。第二种治疗方案是将 ICS 剂量增加至中等剂量。对于任何年龄段、通过定量吸入器接受中等或高剂量 ICS 的患者,建议使用储雾罐,以改善药物向气道的输送,降低口咽部副作用的风险,并减少药物的全身吸收。第三步的另一种替代治疗方案是将低剂量 ICS 与抗白三烯药物联合使用,后者可以用低剂量缓释茶碱代替。这些治疗方案尚未在 5 岁及以下儿童中进行研究。
第四步的药物选择取决于之前第二步和第三步的处方情况。但是,添加其他药物的顺序应基于临床试验中获得的比较有效性证据。如果哮喘在第三步仍未得到控制,应尽可能转诊给专科医生,以排除其他诊断和/或难治性哮喘。第四步的首选治疗方法是中高剂量糖皮质激素与长效吸入性β2受体激动剂联合使用。长期使用高剂量吸入性糖皮质激素 (ICS) 会增加副作用风险。
对于高剂量 ICS 联合长效 β2 受体激动剂及其他维持治疗无效的患者,需要进行第五步治疗。在其他维持治疗中添加口服糖皮质激素可能会提高疗效,但可能引发严重不良事件。应告知患者不良事件的风险,并考虑所有其他哮喘治疗方案。
如果使用ICS和长效β2-肾上腺素能激动剂联合治疗,支气管哮喘得到控制,并维持至少3个月,则可逐渐减少哮喘用量。应首先在3个月内将ICS剂量减少不超过50%,同时继续使用长效β2-肾上腺素能激动剂治疗。如果在使用低剂量ICS和每日两次长效β2-肾上腺素能激动剂的情况下保持完全控制,则应停止使用长效β2-肾上腺素能激动剂,并继续使用ICS。使用色甘酸控制哮喘无需减少其剂量。
对于接受长效β2-激动剂和ICS治疗的患者,减少基础治疗剂量的另一种方案是,在第一阶段停用前者,同时继续以固定组合剂量使用糖皮质激素单药治疗。随后,在完全控制支气管哮喘的前提下,在3个月内逐渐减少ICS剂量,减量不超过50%。
不建议单独使用长效β2-激动剂(而非ICS)治疗,因为这可能会增加支气管哮喘患者的死亡风险。如果使用最低剂量的抗炎药物完全控制支气管哮喘,且症状持续1年未复发,则应停止维持治疗。
减少抗炎治疗剂量时,必须考虑患者对过敏原的敏感性。例如,在花期前,患有支气管哮喘和花粉过敏的患者不应绝对减少所用基础药物的剂量;相反,应增加此期间的治疗剂量。
哮喘失控后升级治疗
如果哮喘失控(哮喘症状发作频率和严重程度增加、需要吸入 β2-肾上腺素能激动剂 1-2 天、峰值流量测定值下降或运动耐量下降),则应增加治疗剂量。哮喘治疗剂量需根据致敏原的致敏范围进行调整,维持 1 年。为了缓解支气管哮喘患者的急性支气管阻塞,建议联合使用支气管扩张剂(β2-肾上腺素能激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤)和糖皮质激素。建议优先选择吸入给药,因为这种给药方式能够快速起效,且对患儿整体影响最小。
目前关于减少基础治疗中各种药物剂量的建议可能具有相当高的证据水平(主要是B级),但这些建议仅基于评估临床参数(症状、FEV1)的研究数据,而未确定减少治疗剂量对哮喘炎症活动性和结构性改变的影响。因此,关于减少治疗剂量的建议需要进一步研究,以评估疾病的潜在过程,而不仅仅是临床表现。
一项评估各种药物治疗方案疗效的研究证实,支气管哮喘需要长期维持联合治疗。第一年进行了一项随机双盲研究,随后两年进行了一项开放性试验,尽可能接近常规临床实践。接受沙美特罗 + 氟替卡松(舒利迭,50/250 mcg,每日 2 次)治疗的患者比使用丙酸氟替卡松(250 mcg,每日 2 次)和沙美特罗(50 mcg,每日 2 次)方案的患者需要增加治疗剂量的量低 3 倍。相比之下,与单独接受每种药物治疗的患者相比,联合治疗可显著降低哮喘发作的频率、改善支气管通畅性并降低支气管高反应性。 3年后,接受舒利迭治疗的患者中71%实现了哮喘完全控制,接受丙酸氟替卡松治疗的患者中46%实现了哮喘完全控制。所有观察结果均证实了研究药物的良好耐受性。本研究以成年患者为例,首次表明大多数长期接受舒利迭治疗的患者能够实现支气管哮喘的控制。
旨在控制支气管哮喘的患者管理
哮喘治疗的目标是达到并维持对疾病临床表现的控制。通过医生与患者及家属共同制定的药物治疗方案,大多数患者都能达到这一目标。根据目前的控制水平,每位患者都会被安排五个“治疗步骤”中的相应治疗方案;在此过程中,医生会根据哮喘控制水平的变化不断评估和调整治疗方案。
整个治疗周期包括:
- 评估支气管哮喘的控制水平;
- 为实现该目标而进行的治疗;
- 治疗以维持控制。
患者教育
教育是哮喘儿童综合治疗方案中不可或缺的重要组成部分,该方案旨在建立患者、家属和医疗保健专业人员之间的合作关系。良好的相互理解是进一步遵医嘱治疗的基础,至关重要。
教育计划目标:
- 告知采取消除措施的必要性;
- 药品使用技术培训;
- 有关药物治疗基础知识的信息;
- 接受监测疾病症状、峰值流量测定(针对 5 岁以上儿童)和记录自我监测日记的培训;
- 制定病情恶化时的个人行动计划。
支气管哮喘的预后
对于伴有急性病毒感染且反复发作喘息的儿童,如果无过敏症特征,也没有过敏性疾病的家族史,症状通常在学龄前消失,以后不会再出现哮喘,尽管肺功能的轻微变化和支气管高反应性可能会持续存在。如果喘息发生在幼年(2 岁之前),且没有其他家族性过敏症症状,则持续到以后生活的可能性很低。对于经常喘息发作、有哮喘家族史和过敏症表现的幼儿,6 岁时患哮喘的风险显著增加。男性是青春期前患哮喘的危险因素,但哮喘到成年期消失的可能性很高。女性是成年期持续性支气管哮喘的危险因素。