败血症
最近審查：12.07.2025
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脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克是全身性细菌感染过程中发生的炎症性疾病。在严重脓毒症和脓毒症休克中，组织灌注严重减少。脓毒症的主要病因是革兰氏阴性微生物、葡萄球菌和脑膜炎球菌。该疾病通常以寒战、发热、低血压和少尿为首发症状。可能发展为急性多器官衰竭。脓毒症的治疗包括积极的输液治疗、抗生素治疗、支持治疗、血糖监测、糖皮质激素和活化蛋白C。
自古以来，败血症就被称为“血液腐败”（阿维森纳）。
目前，脓毒症是指化脓性过程的并发症、手术干预和创伤性的炎症并发症，其中全身表现的严重程度与炎症过程的患病率或病变的面积成正比，即大生物体的反应直接依赖于感染源。
脓毒症的特征是微生物持续或周期性地从化脓性病灶进入血液，引起微生物或组织中毒，从而发展为严重的多器官功能障碍，并经常在各个器官和组织中形成新的化脓性炎症病灶。
败血症的一个特征是身体失去抵抗感染灶外病原体的能力。
近年来，败血症患者数量增加了4-6倍。
败血症的死亡率仍然很高，达20-69%。
[ 败血症的病因是什么？
大多数感染性休克病例是由医院内感染的革兰氏阴性杆菌或革兰氏阳性球菌引起的，常发生于免疫系统受损和患有慢性疾病的患者。念珠菌或其他真菌也很少引起感染。葡萄球菌和链球菌毒素引起的一种特殊休克形式称为中毒性休克。
感染性休克在新生儿、35岁以上患者和孕妇中更为常见。诱发因素包括糖尿病、肝硬化、白细胞减少症，尤其是肿瘤疾病或使用细胞毒性药物治疗；存在用于侵入性诊断或治疗操作的人工材料，包括气管插管、血管导管和尿道导管、引流管等；既往接受过抗生素或糖皮质激素治疗。感染源可能来自肺部、泌尿道、胆道和胃肠道。
脓毒症的病理生理学
脓毒症的发病机制尚不完全清楚。细菌或其成分（例如毒素）激活组织巨噬细胞，产生促炎介质，包括肿瘤坏死因子 (TNF) 和白细胞介素 1 (IL-1)。这些细胞因子促进内皮细胞活化，增加血管壁孔隙度，促进中性粒细胞和巨噬细胞外渗，同时激活凝血和抗凝系统，在受损内皮细胞表面形成由血小板和纤维蛋白组成的微血栓。此外，细胞因子还促进大量其他介质的释放，包括白三烯、脂氧合酶、组胺、缓激肽、血清素和 IL-2。由于反馈机制的激活，这些介质被 IL-4 和 IL-10 等抗炎介质中和。
在初期，动脉和小动脉扩张，外周动脉阻力降低；心输出量通常增加。这种情况被称为“暖休克”。之后，心输出量可能减少，血压下降（在外周阻力保持不变或增加的背景下），并出现休克的特征性体征。
随着心输出量增加，血管活性介质会导致毛细血管周围血流分流（再分配效应）。分流和微血栓形成导致微循环受损，从而导致氧气和营养物质输送减少，二氧化碳和代谢产物的清除受损。血流灌注减少会导致功能障碍，有时甚至损害一个或多个器官，包括肾脏、肺、肝脏、脑和心脏。
凝血病是由于血管内凝血和大多数凝血因子的消耗而发生的，此外，还可能发生急性纤维蛋白溶解。
败血症的症状
脓毒症通常表现为发热、心动过速和呼吸急促；血压保持正常。存在全身感染的体征。在发展为严重脓毒症或脓毒症休克时，首发症状可能是精神状态紊乱。血压通常下降，皮肤反常温热，并出现少尿（少于0.5 ml/kg/h）。随后，四肢发凉苍白，周围出现紫绀和花斑，然后出现器官损害的体征。
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脓毒症的分类
根据败血症的严重程度，可以对其进行分类。
脓毒症是一种全身性感染，伴有全身炎症反应综合征 (SIRS)。SIRS 是一种急性炎症反应，伴有全身表现，由大量内源性炎症介质释放到血液中引起。胰腺炎和创伤（包括烧伤）也可能导致 SIRS。SIRS 的诊断基于以下两项或多项标准：
- 体温 > 38 °C 或 < 36 °C
- 心率>90次/分
- 呼吸频率>20次/分钟或Pa-CO232mmHg。
- 白细胞计数 > 12,000 个细胞/µL 或 < 4000 个细胞/µL，或 > 10% 未成熟形式。
美国的败血症
类别 |
病例数 |
死亡率（%） |
每年死亡人数 |
脓毒症 |
40万 |
15 |
6万 |
严重脓毒症 |
30万 |
20 |
6万 |
感染性休克 |
20万 |
45 |
9万 |
目前，这些标准被认为是额外的，但不够精确，无法用于诊断。
严重脓毒症是指伴有至少一个器官损害征象的脓毒症。心血管衰竭表现为低血压，呼吸衰竭表现为低氧血症，肾脏衰竭表现为少尿，血液系统疾病表现为凝血病。
感染性休克是严重的脓毒症，伴有器官低灌注和低血压，且无法通过初始容量支持进行纠正。
以下分类是历史上发展起来并在实践中使用的。
- 根据根本原因，有：
- 原发性或隐源性脓毒症（极为罕见），脓毒症的病因仍然未知（未找到入口和化脓性病灶）；
- 继发性脓毒症，其原因是存在任何化脓性病灶；根据感染的进入点，可区分妇科、外科、泌尿科、创伤科、牙源性脓毒症等；外科脓毒症是在现有局部感染灶的背景下发生的严重的全身性疾病，需要手术干预和全身重症治疗。
- 根据流动类型，可区分以下几种：
- 暴发性 - 在感染出现后 1-3 天内发生（必须区分暴发性脓毒症与感染性休克 - 任何形式和持续时间的化脓性过程都可能出现并发症）；
- 急性——感染后 4 天至 2 个月内发病；
- 亚急性-2至6个月;
- 慢性败血症。
一些作者还区分了复发性脓毒症，其特征是恶化期（所有症状都清晰地表现出来）和缓解期（无法识别任何明显症状）交替出现。
- 根据临床表现的特征，败血症可分为以下几种形式：
- 败血症（无转移的败血症）；
- 败血症（转移性败血症）。
根据国际共识会议（1991）的分类，化脓性吸收热（脓毒症）与急性葡萄球菌败血症有所区别。
在我国，1991年国际共识会议提出的脓毒症分类尚未得到应有的认可，显然是由于术语问题。目前，较为常用的术语有以下几种。
“第一个经常遇到的情况是败血症，它是手术感染的并发症，此时‘局部（化脓性病灶）越严重，患者的一般状况就越糟糕。’
在这种情况下，脓毒症本质上反映了患者病情的一定程度的严重程度。在这种情况下，诊断时应将脓毒症纳入相应的诊断顺序：例如，胰腺坏死、腹膜后蜂窝织炎、脓毒症。这一顺序决定了诊断和治疗策略——首要任务不是尝试免疫调节和体外解毒，而是充分引流脓性病灶。
第二种选择是脓毒症，这是一种罕见疾病——脓毒血症，其诊断标准是出现转移性脓毒症（化脓性）病灶。因此，在制定诊断时，在“脓毒症”一词后应指明原发感染灶，然后列出脓毒症（继发性）化脓性病灶的定位。
脓毒症的诊断
脓毒症是指全身炎症反应综合征 (SIRS) 或全身感染相关器官功能障碍的患者。对于出现全身炎症反应体征的患者，应重点根据病史、体格检查和实验室检查，包括尿液（尤其是在留置导尿管的情况下）、血液和其他生理性体液，寻找感染源。严重脓毒症患者的血液中促降钙素原和 C 反应蛋白水平会升高。
此外，需排除其他休克原因（低血容量、心肌梗死）。即使没有心肌梗死，低灌注也可导致类似缺血的心电图改变。
需要进行全血细胞计数 (CBC)、动脉血气分析、胸部X光检查、血电解质、乳酸或舌下二氧化碳分压 (PCO2) 测定以及肝功能检查。脓毒症休克发作时，白细胞计数可能降至 4000/μl 以下，未成熟中性粒细胞数量可能增至 20%。1-4 小时后，情况会发生变化，通常白细胞总数会显著增至 15,000/μl 以上，未成熟中性粒细胞数量增至 80% 以上（以幼稚中性粒细胞为主）。早期血小板计数会降至 50,000/μl 以下。
呼吸衰竭早期表现为过度换气，伴有呼吸性碱中毒（PaCO2 降低，动脉血 pH 升高），旨在部分代偿乳酸酸中毒。随着休克加重，代谢性酸中毒也随之加重。早期呼吸衰竭导致低氧血症，PaO2 低于 70 毫米汞柱。胸部 X 光检查可能显示弥漫性浸润性阴影。血尿素氮和肌酐通常因肾衰竭而升高。即使没有肝功能衰竭的征象，胆红素和转氨酶也可能升高。
高达 50% 的严重脓毒症患者有相对肾上腺功能不全（皮质醇水平正常或略有升高，在进一步应激或外源性促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激后不会显着升高）。可通过测量上午 8 点的血清皮质醇水平来评估肾上腺功能；低于 5 mg/dL 的水平被认为功能不全。或者，可在注射 250 mcg 合成促肾上腺皮质激素 (ACTH) 之前和之后测量皮质醇；低于 9 mcg/dL 的升高被认为功能不全。大多数专家建议无需实验室检查即可进行糖皮质激素替代疗法。严重脓毒症和脓毒症休克的常用糖皮质激素替代方法是每 8 小时注射 100 mg 水溶性氢化可的松，持续 2 至 4 天。
当休克类型不明或需要大量晶体液（6-8小时内输注>4-5升晶体液）时，可能需要使用肺动脉导管进行血流动力学测量。与低血容量性休克不同，脓毒症休克的特征是心输出量正常或增加，外周血管阻力降低。中心静脉压 (CVP) 或肺动脉楔压 (PAWP) 异常的可能性不大，而这在低血容量性休克或心源性休克中很常见。超声心动图检查可能有助于评估心脏功能。
需要什麼測試？
败血症的治疗
脓毒症休克的总体死亡率有所下降，平均为40%（范围：10%-90%）。不良预后通常与脓毒症诊断相关问题导致无法启动早期重症监护（6小时内）有关。在严重的乳酸酸中毒和失代偿性代谢性酸中毒中，尤其是合并多器官衰竭时，脓毒症休克很可能是不可逆的，并可能导致死亡。
脓毒症休克患者通常在重症监护病房接受治疗。他们需要持续监测血压、中心静脉压、脉搏血氧饱和度、常规动脉血气分析、血糖、乳酸血症、血电解质、肾功能，以及可能的舌下二氧化碳分压 (PCO2) 。尿量是肾脏灌注的最佳指标，通常通过留置膀胱导尿管进行测量。
应持续输注生理盐水，直至中心静脉压 (CVP) 升至 8 mmHg (10 cm H2O) 或肺动脉压 (PAWP) 升至 12-15 mmHg。少尿伴低血压并非积极输液治疗的禁忌症。液体量可显著超过循环血容量 (CBV)，并在 4-12 小时内达到 10 L。肺动脉压 (PAWP) 或超声心动图检查可发现左心室功能障碍或液体超负荷导致的早期肺水肿。
如果CVP和PAWP达到目标值后仍持续存在低血压，则加用多巴胺，使血压至少升至60 mmHg。如果所需多巴胺剂量超过20 mcg/kg/min，则应加用其他血管加压药（通常为去甲肾上腺素）。需要注意的是，大剂量多巴胺和去甲肾上腺素引起的血管收缩会增加器官低灌注和酸中毒的风险，并且没有证据表明这些药物可以改善脓毒症休克患者的预后。
通过面罩或鼻导管供氧。如果出现呼吸衰竭，可能需要气管插管和机械通气。
采集血液、其他生物体液和伤口内容物进行革兰氏染色和培养后，开始肠外抗生素给药。及时启动经验性治疗至关重要，可能挽救患者生命。抗生素的选择基于以下信息：可能的感染源、临床数据、科室的微生物群落特征及其对抗生素的敏感性，这些信息是通过对循环菌群进行局部监测获得的。
当病原体不明时，经验性治疗的一种选择包括庆大霉素或妥布霉素 5.1 mg/kg，静脉注射，每日一次，联合第三代头孢菌素（头孢噻肟 2 g，每 6-8 小时一次；如果病原体可能是假单胞菌，则头孢曲松 2 g，每日一次；头孢他啶 2 g，静脉注射，每 8 小时一次）。也可联合使用头孢他啶和环丙沙星。可采用最大治疗剂量的头孢他啶（2 g，静脉注射，每 8 小时一次）或亚胺培南（1 g，静脉注射，每 6 小时一次）单药治疗，但不推荐。
如果感染病原体可能是耐药葡萄球菌或肠球菌，则应使用万古霉素。如果感染源来自腹部，则应使用有效的抗厌氧菌药物（甲硝唑）。根据细菌培养和药敏结果，可能需要调整抗菌治疗方案。休克缓解、感染消退后，抗生素治疗仍需持续数日。
脓肿应引流，坏死组织（例如肠梗塞、坏疽性胆囊、子宫脓肿）应手术切除。如果患者在接受抗菌治疗的情况下病情恶化，则应寻找未消毒的化脓性病灶。
血糖恢复正常并严格控制可改善危重患者的预后，即使患者没有糖尿病。持续静脉输注胰岛素（常规胰岛素1-4单位/小时）应使血糖维持在80-110毫克/升（4.4-6.1毫摩尔/升）水平。该技术需要频繁（例如每1-4小时）测定一次血糖水平。
糖皮质激素治疗已显示出积极的疗效。目前常采用替代疗法而非药理剂量的糖皮质激素。一种方案建议在血流动力学不稳定期间及血流动力学稳定后继续使用氟氢可的松，每6小时静脉注射50毫克氢化可的松，每日一次，每次50微克。
活化蛋白C（drotrecogin-a）是一种具有纤溶和抗炎活性的重组药物，已证明其在严重脓毒症和脓毒症休克的早期治疗中有效，但仅限于死亡风险高的患者，其严重程度通过APASHEII量表评估> 25分。剂量为24 mcg / kg / h，用于持续输注96小时。由于使用该药物的主要并发症是出血，因此禁用于既往（不到3个月前）患有出血性中风，脊髓和脑部手术（不到2个月前），有出血风险的严重创伤以及中枢神经系统肿瘤患者。对于有严重出血风险的患者（例如，血小板减少症，近期胃肠道或其他肠道出血，接受肝素，阿司匹林或其他抗凝剂治疗），也需要进行风险/收益评估。
严重脓毒症的其他治疗方法包括控制高热和早期治疗肾衰竭（例如，持续性静脉静脉血液滤过）。
抗革兰氏阴性菌内毒素脂质A级分单克隆抗体、抗白三烯抗体、抗肿瘤坏死因子抗体的临床研究尚未显示其有效性。
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