败血症 - 诊断
最近審查：06.07.2025
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建议在出现两种或两种以上全身炎症反应症状，并有已证实的感染过程（也包括已证实的菌血症）的情况下，确诊“败血症”。
建议当脓毒症患者出现器官衰竭时，即可诊断为“严重脓毒症”。
败血症的诊断基于公认的标准，该标准构成了 SOFA（败血症导向失败评估）量表的基础 - 表 23-3。
脓毒症休克通常被理解为，在出现脓毒症临床症状的患者中，尽管循环血液和血浆量得到充分补充，但血压仍降至90毫米汞柱以下。共识会议的决定建议不要使用没有特定语义负荷的术语，例如“败血症”、“脓毒症综合征”、“难治性脓毒症休克”。
在某些情况下，当无法确定是否存在感染灶（例如胰腺坏死、腹腔脓肿、坏死性软组织感染等）时，促降钙素检测可有效辅助诊断脓毒症。多项研究表明，促降钙素检测目前具有最高的灵敏度和特异性，其特异性显著优于C反应蛋白等广泛使用的指标。多位专家建议，在临床实践中，对于存在感染灶但存在疑问的病例，应将使用半定量方法测定促降钙素水平作为常规检查。
检查质量对于选择适当的手术干预范围和疾病的结果起着决定性的作用。
妇科患者脓毒症的主要临床症状是出现化脓性病灶，并伴有以下症状：高热、寒战、皮肤颜色变化、皮疹和营养变化、严重虚弱、神经系统功能改变、胃肠道功能障碍、多器官衰竭（呼吸、心血管、肾脏和肝脏）。
脓毒症没有特异性的实验室诊断标准。脓毒症的实验室诊断基于反映严重炎症和多器官衰竭程度的数据。
脓毒症患者红细胞生成减少。所有脓毒症患者均出现贫血，45%患者的血红蛋白水平低于80克/升。
脓毒症的特征是中性粒细胞增多，伴有核左移，部分病例可出现类白血病反应，白细胞计数可达5万至10万甚至更高。脓毒症中中性粒细胞的形态学改变包括毒性颗粒、杜尔氏体出现和空泡形成。脓毒症患者血小板减少发生率为56%，淋巴细胞减少发生率为81.2%。
中毒程度由白细胞中毒指数（LII）反映，其计算公式为：
LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)
其中S为分叶中性粒细胞，P为杆状中性粒细胞，Y为幼年白细胞，Mi为髓鞘细胞，Pl为浆细胞，Mo为单核细胞，Li为淋巴细胞，E为嗜酸性粒细胞。
LII 通常约为 1。指数增加至 2-3 表示炎症过程受限，增加至 4-9 表示内源性中毒的细菌成分显著。
对于感染性休克患者来说，伴有高 LII 的白细胞减少症是预后不良的征兆。
测定酸碱平衡 (ABB) 参数，尤其是乳酸水平，有助于判断脓毒症休克的分期和严重程度。脓毒症休克早期患者通常以代偿性或亚代偿性代谢性酸中毒为特征，伴有低碳酸血症和高乳酸水平（1.5-2 mmol/l 及以上）。休克晚期，代谢性酸中毒变得无法代偿，碱缺失量可能超过 10 mmol/l。乳酸血症水平达到临界值（3-4 mmol/l），是脓毒症休克可逆性的一个标准。酸中毒的严重程度与预后密切相关。
尽管所有脓毒症患者都会出现不同程度的血液聚集功能障碍，但弥漫性血管内凝血综合征（DIC）的发病率仅为11%。脓毒症休克患者的止血指标通常提示存在慢性、亚急性或急性DIC综合征。脓毒症休克患者的亚急性和急性表现为严重的血小板减少（低于50-10^ 9克/升）、低纤维蛋白原血症（低于1.5微克/升）、抗凝血酶和纤溶酶原消耗增加、纤维蛋白和纤维蛋白原衍生物含量急剧增加、血栓弹力图计时指标和凝血时间延长、血栓弹力图结构指标下降。
在慢性DIC综合征中，可观察到中度血小板减少（少于150-10 9 g/l）、高纤维蛋白原血症、抗凝血酶III消耗增加和止血系统亢进（血栓弹力图上计时指标降低、结构指标升高）。
测定血清电解质浓度、蛋白质水平、尿素、肌酐和肝功能测试有助于确定最重要的实质器官——肝脏和肾脏的功能。
脓毒症患者的特点是明显的低蛋白血症。因此，81.2%-85%的患者低蛋白血症低于60 g/l。
虽然对于具有脓毒症临床表现的患者，即使没有阳性血培养数据也不能排除诊断，但脓毒症患者仍需接受微生物学检测。血液、尿液、宫颈管分泌物、伤口或瘘管分泌物以及术中直接从化脓灶采集的物质均需进行检测。不仅要鉴定检测到的微生物（毒力），还要对其定量评估（污染程度），尽管由于此类检测持续时间较长，其结果通常需要回顾性评估，但其检测结果不仅要鉴定检测到的微生物（毒力），还要对其进行定量评估（污染程度）。
菌血症的细菌学确诊较为复杂，需要符合某些条件。为了检测菌血症，血培养最好在出现发烧或寒战后尽快进行，或在预计体温升高前1小时进行，最好在开始抗生素治疗之前进行。建议至少间隔20分钟进行2至4次采血，因为培养频率越高，分离病原体的可能性就越大。血液采集自外周静脉（而非锁骨下导管）。通常建议每次采血时，将10-20毫升血液分装于2个采血瓶中，进行7天的需氧和厌氧培养，12岁以下儿童每次采血量为1-5毫升。
败血症的仪器诊断（超声、放射学，包括 CT；MRI）旨在明确原发病灶的化脓性病变的严重程度和扩散情况，以及识别可能的继发性化脓性（转移性）病灶。
目前，APACHE II量表用于客观评估脓毒症患者的病情严重程度、治疗的充分性和预后。对腹部外科脓毒症患者的研究表明，死亡率几乎直接取决于病情严重程度（APACHE II量表的积分总和）。因此，当积分总和低于10分时，没有死亡结果。积分总和在11至15分之间，死亡率为25%，积分总和在16至20分之间，死亡率为34%；积分总和在21至25分之间，死亡率为41%，积分总和在26至33分之间，死亡率达到58.9%；积分总和超过30分时，死亡率最高，为82.25%。
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