败血症的外科治疗

鉴于脓毒症（尤其是脓毒症休克）患者的病情严重且伴有多器官损害，包括心血管系统和呼吸系统失代偿，此类患者的治疗应在拥有所有诊断、监测和治疗方法（包括体外解毒方法）的专科科室进行。如果无法将患者转至此类科室，则应在普通病房或重症监护病房进行治疗。必须具备手术室。

脓毒症的治疗应采取保守治疗和手术相结合的方案，且两者必须兼顾。时至今日，医生们仍然对脓毒症，尤其是脓毒症休克的手术干预的适当性和范围存在误解。这主要表现为，医生们因患者病情严重以及担心患者“无法存活”而拒绝手术或限制手术干预的范围。在最佳情况下，采用这种方案时，医生会进行姑息干预；在其余情况下，医生会将治疗措施简化为积极的保守治疗，主要采用抗菌药物。

然而，对于脓毒症患者，彻底切除或处理原发性化脓性病灶（以及任何脓毒症病灶，如有）的问题，在世界范围内已不再受到重视。因此，疾病的预后，即患者的生命，往往取决于妇科脓毒症手术治疗的彻底性和彻底性（宫腔源性脓毒症的子宫切除、输卵管卵巢脓肿的切除、生殖器外脓肿的清空、子宫旁组织化脓坏死组织的切除、伤口感染的化脓性伤口边缘的充分切除以及所有囊袋和渗漏的疏通），以及充分的引流。

外科手术策略

目前普遍认为，脓毒症甚至感染性休克的外科治疗策略应积极主动，而充分的消毒外科治疗是此类患者生存的关键。需要注意的是，对于全身感染患者，姑息干预不仅不能挽救病情，反而常常会加重病情。

对于患有子宫源性脓毒症的患者，严格禁止刮宫，因为这实际上会夺走患者本已微弱的生命。对于全身感染（脓毒症）的患者，切除胎盘组织、卵子和化脓坏死的子宫内膜毫无意义，反而可能因脓性休克的发生而使患者的病情急剧恶化，尤其是在低动脉血压下或刮宫时进入子宫的情况下。为了“预防”脓性休克，通常需要静脉注射能够促进微生物大量裂解的抗菌药物。

及时进行子宫切除术 - 去除活动性原发病灶、毒素和大量进入血液的感染栓子 - 是至关重要的，即使患者的病情严重（无调性除外）也不会成为障碍，因为这是避免致命后果的唯一机会，尽管不能保证。

对于暴发性和急性子宫性脓毒症（与分娩、流产直接相关），所有患者在术前准备和休克恢复后均需进行子宫切除术。

手术不应拖延，入院后12小时内手术的患者可获得最佳疗效（存活率）。适当的手术干预措施包括切除留置导管的子宫、进行卫生处理并引流腹腔。如果将子宫连同受感染的胎儿、胎盘或胎盘组织残留物（如果已发生流产或分娩）一起切除，则“整体”切除原发感染源对预后有利。

术后恢复，甚至生存率，都取决于手术的技术执行，尤其是失血量、止血的可靠性以及引流的充分性。只有依靠一支协调一致、高素质的手术团队才能确保争取时间，而仓促行事则会导致止血不严谨和其他手术缺陷。

此类患者手术干预的特点：

• 建议仅采用下中线剖腹手术。
• 术中不仅需要彻底检查盆腔器官和腹腔，还需要彻底检查腹膜后空间，尤其是在术中发现的肿块大小和严重程度与临床表现不符，且与术前初步诊断不一致的情况下。在这种情况下，有必要寻找真正的病因，例如破坏性胰腺炎。
• 毫无疑问，以下错误操作会使患者病情恶化：手术中切开子宫并移除胎儿和胎盘，以及使用尖锐器械（例如螺旋钻、Muso 型夹钳）固定子宫。这些操作虽然可以缩小子宫，从而简化了手术操作，但在这种情况下，尤其是在第一种情况下，大量的凝血活酶和脓性栓子会进入血液，从而导致病情急剧恶化，甚至导致患者出现感染性休克和死亡。
• 建议采用切除子宫“块”的技术，如果子宫较大，则需要延长腹前壁切口。
• 在所有操作之前，子宫都会被固定在子宫肋骨上，用两根长科赫钳固定。科赫钳可以防止毒素进入血液，起到止血的作用，还可以绑在一起用作“固定器”。
• 建议使用夹具夹住韧带，使其末端位于无血管区域，这在存在大型静脉、有时是静脉曲张丛的情况下尤其重要；在这种情况下失血量很少。
• 应高度重视止血的彻底性。在DIC综合征的低凝期进行的手术，出血量增加，血肿形成，由于需要进一步止血，手术时间通常会延长。如果宫旁组织出血，且出血血管不可见，应通过按压或使用软钳进行暂时止血。触诊输尿管后，有时可目视修复输尿管，然后结扎血管。通常只需结扎子宫血管和宫旁组织中的单个血管即可。
• 在某些情况下，如果出血持续，结扎相应侧的髂内动脉更为合适且更安全。为此，需要大幅度打开宫旁组织，以便根据腹膜后间隙的地形特征进行定位。应该记住，结扎髂内动脉是一种负责任的措施，应仅在极其必要时使用，因为该区域包含重要结构，例如骨盆的主要血管 - 髂总动脉、髂外动脉和髂内动脉以及相应的静脉，其中髂内静脉的操作危险性最大，其侧壁毗邻髂内动脉的后壁和侧壁，而后静脉沿其整个长度与骨盆骨膜紧密相连（因此，当静脉受伤时，结扎尝试总是会失败）。为了保留组织营养（主要是膀胱和臀部区域），结扎髂内动脉的最佳位置应尽可能低，距离其与主干的分支点较近，即膀胱上动脉的分支点以下。如果因故无法做到这一点，则应在髂内动脉与总动脉分支后立即进行结扎。需要再次触诊并目测确认结扎的是髂内动脉，而不是髂外动脉或总动脉（实践中已有此类病例描述）。在有疑问的情况下，以及在没有此类操作经验的情况下，应邀请血管外科专家进行手术。建议使用解剖剪解剖覆盖血管的筋膜片（套），将合适的 Deschamps 针沿切线插入血管下方，并用强力的不可吸收结扎线结扎两次，但不要交叉。需要注意的是，输尿管也位于手术区域内，通常固定在阔韧带后叶，但有时（例如血肿、宫旁操作）会自由地位于宫旁。为了防止输尿管损伤，结扎髂内动脉时，不仅要进行触诊，还要进行目视检查，因为挤压大静脉时可能会出现类似于输尿管触诊时出现的“咔哒”声。
• 仅结扎双侧髂内动脉才有效的情况极为罕见，这无疑使修复条件恶化，但却是挽救患者的唯一手段。
• 术中未见毛细血管出血是不利的征兆（外周血管痉挛和血栓形成）。在几乎不流血的手术后，这种情况仍可能出现出血，通常需要再次剖腹手术、进一步止血和引流。外科医生应牢记，即使对脓毒症患者进行技术最完善的手术，也可能随后发生腹腔内出血和与弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征进展和低凝状态相关的伤口出血。为了控制此类患者可能出现的腹腔内出血，即使失血量极少，也应始终保持阴道穹窿开放，避免频繁盲缝皮肤和腱膜，以便及时发现广泛的腱膜下血肿。手术结束时需进行腹腔清洁和引流。术后需进行 1-3 天的腹膜透析 (APD)，以减少中毒并清除腹腔渗出液。在患者晚期入院时（亚急性期脓毒症，慢性脓毒症），当原发病灶的作用减弱时，在以下情况下需要进行手术治疗：
  • 小骨盆的附属物或组织中存在化脓性病变；
  • 在腹腔穿刺中发现脓液或血液；
  • 怀疑有陈旧性子宫穿孔；
  • 存在进行性急性肾衰竭，且治疗无法缓解；
  • 原发灶有活动性化脓性病变；
  • 出现腹膜刺激症状。

任何严重程度或任何部位的盆腔器官化脓性炎症患者出现败血症或感染性休克的表现都是手术治疗的重要指征。

通常，盆腔器官化脓性炎症患者发生败血症是由于长期（数月，有时数年）保守治疗，通常伴有反复的姑息干预。

脓毒症确诊后，应立即进行手术治疗，因为如果体内仍有脓性病灶，病情随时可能恶化，并引发感染性休克、脓毒症多器官衰竭，以及血栓栓塞并发症。任何脓毒症并发症都可能导致致命后果。

脓毒症患者需接受快速检查，主要目的是明确多器官衰竭的程度和形式，识别生殖器外和脓毒症性病灶，并进行综合治疗，这也是术前准备。通常情况下，随着强化治疗的开始，患者的病情会有所好转。这段时间适合进行外科手术。

当发生感染性休克时，经过短暂但密集的术前准备后开始手术治疗，包括影响休克和使患者摆脱休克的所有发病因素。

脓毒症患者的保守治疗包括强化治疗，从发病机制上影响主要的损害因素。

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